劉青 陳靜靜

[摘要] 目的 探討磁共振成像（MRI）在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的臨床價(jià)值。方法 方便選取126例于2016年2月—2017年6月在日照市人民醫(yī)院磁共振室行產(chǎn)前檢查疑有胎盤植入孕婦為研究對(duì)象，對(duì)其行MRI檢查，將檢查結(jié)果與手術(shù)或病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，并分析MRI的圖像表現(xiàn)。結(jié)果 126例研究對(duì)象經(jīng)手術(shù)或病理檢查診斷78例存在胎盤植入，MRI檢查診斷61例存在胎盤植入，診斷符合率為78.21%；相比于無胎盤植入者，存在胎盤植入的MRI圖像表現(xiàn)主為子宮現(xiàn)不均勻增大及增厚現(xiàn)象，胎盤與子宮肌層邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則且組織內(nèi)存在均勻?qū)嵸|(zhì)信號(hào)，可見T2W1高信號(hào)或T1W1低信號(hào)，部分可見斑片狀血灶，子宮肌層明顯變薄，部分還存在胎盤組織侵入周圍盆腔組織現(xiàn)象。 結(jié)論 磁共振成像技術(shù)在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的準(zhǔn)確率較高，且通過分析其圖像表現(xiàn)，還可明確胎盤植入類型及胎盤和子宮內(nèi)情況，以為后期治療提供客觀、可靠依據(jù)，具較高應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床當(dāng)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] MRI；胎盤植入；臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（a）-0020-03

The Clinical Value of Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Antenatal Placenta

LIU Qing1，2， CHEN Jing-jing3

1.The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao， Shandong Province， 266003 China； 2.MRI Room， Peoples Hospital of Rizhao， Rizhao， Shandong Province， 276800 China； 3. Radiology Department， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao， Shandong Province， 266003 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical effect of rehabilitation exercise after artificial hip replacement. Methods 126 cases were convenient selected from February 2016 to June 2017 in people's hospital of Rizhao of prenatal examination suspected placenta implanted pregnant women as the objects of study， adopting MRI examination， the results of the examination and surgical or pathological examination results were compared and analyzed by MRI image representation. Results 126 cases of the subjects by surgery or pathological examination of 78 cases of placental implantation， MRI examination of 61 cases of placental implantation， the diagnostic rate was 78.21%； Compared with those without placenta accreta， placenta accreta MRI images of the main performance of the existing uneven increase and thickening of the uterus， placenta and myometrium fuzzy boundaries， irregular shape and the organization there was a homogeneous real signal， visible T2W1 high signal or T1W1 low signal， part of the visible patchy blood fistula， myometrial thinning significantly， in part， there was the phenomenon of placental tissue invasion around the pelvic tissue. Conclusion Magnetic resonance imaging in the diagnosis of prenatal placenta accreta has the high accuracy， and by analyzing the image performance， the placenta accreta type and placenta and uterine conditions can be determined， to provide an objective and reliable treatment， with high application value， so it is worth to promote the application of clinical.

[Key words] MRI； Placenta implantation； Clinical value

胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥和危急重癥，主因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良或是存在創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，致胎盤絨毛侵入子宮肌層而引起[1]。近些年來，伴隨人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的不斷上升，胎盤植入的發(fā)生率也不斷上升。胎盤植入的發(fā)病突然且病情風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)致產(chǎn)婦分娩時(shí)因胎盤剝離困難而引發(fā)產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重的還會(huì)引起繼發(fā)性感染，甚至子宮破裂，不僅會(huì)危及產(chǎn)婦生命安全，而且也在很大程度上影響胎兒的順利娩出[2]，因此，產(chǎn)前的胎盤植入診斷非常重要。為探討MRI在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的臨床價(jià)值，該文方便選取126例于2016年2月—2017年6月在該院行產(chǎn)前檢查疑有胎盤植入孕婦為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取126例在該院行產(chǎn)前檢查疑有胎盤植入孕婦為研究對(duì)象，孕婦年齡22～45歲，平均（27.6±4.2）歲；孕次1～5次，平均（2.1±0.5）次；孕周25～39周，平均（35.2±3.1）周；初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦65例；有宮腔鏡檢查史者68例，有子宮手術(shù)史者58例；自然分娩45例，剖宮產(chǎn)分娩81例。

1.2 方法

所有患者均行MRI檢查，利用GE3.0T光纖核磁共振掃描儀實(shí)施操作。囑孕婦取仰臥位或左側(cè)臥位，依孕婦實(shí)際情況選擇頭先進(jìn)或是足先進(jìn)，讓孕婦保持平靜呼吸，自恥骨開始掃描至子宮底部，行軸位、矢狀位、冠狀位快速自旋回波序列掃描，掃描參數(shù)：T2W1：TR 2 00～600 ms、TE 60～70 ms，回波鏈長(zhǎng)度16，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×256，視野320～320 mm；T1W1：TR 200～500 ms、TE12 ms、ETL3。同時(shí)行軸位、矢狀位、冠狀位的平衡式快速場(chǎng)回波序列掃描，掃描參數(shù)：TR≥3.58 ms、TE≥1.53 ms，層厚5 mm，層間距1 mm。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

將MRI檢查結(jié)果與手術(shù)或病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以手術(shù)或病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算磁共振檢查結(jié)果的符合率，并觀察MRI檢查的圖像表現(xiàn)，由2名有豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師利用單盲法進(jìn)行分析。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：將子宮標(biāo)本送至鏡檢，胎盤絨毛侵入子宮肌層表面屬胎盤粘連；絨毛侵入子宮肌層內(nèi)部屬胎盤植入；絨毛侵入至漿膜層或漿膜層外組織屬胎盤穿透。手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)由2名具豐富臨床產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同進(jìn)行診斷，胎盤緊連子宮內(nèi)膜，剝離時(shí)無法控制出血屬胎盤粘連；需利用鉗刮術(shù)清除子宮肌層胎盤組織屬胎盤植入；肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層甚至超出子宮屬胎盤穿透。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤與子宮肌層無明顯分界，胎盤組織侵入子宮肌層或超出子宮；子宮局部膨出，現(xiàn)局灶性外凸，子宮下段寬度較大，各序列掃描均可見異常血管影或團(tuán)，存在多數(shù)粗大管徑且走形扭曲，胎盤下子宮壁偏薄，三層結(jié)構(gòu)無明顯界線[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以例數(shù)百分比[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，并利用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI與手術(shù)或病理檢查結(jié)果比較

126例患者經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診78例存在不同類型胎盤植入，48例無胎盤植入；MRI檢查結(jié)果顯示61例存在胎盤植入，65例無胎盤植入，MRI診斷符合率為78.21%。

2.2 MRI的檢查的圖像表現(xiàn)

61例經(jīng)MRI檢查診斷為存在胎盤植入患者的圖像表現(xiàn)主為：①所有患者均現(xiàn)胎盤不規(guī)則增厚，主體處子宮下部，其中48例處前下壁，13例處后下壁，同時(shí)伴前置胎盤，其中54例完全型，7例部分型；②48例可見胎盤與子宮無明顯邊界，子宮肌層明顯變薄、變模糊，其中20例可見T2W1稍高信號(hào)的胎盤侵入肌層內(nèi)；③41例可見胎盤存在不均勻信號(hào)，組織內(nèi)現(xiàn)T2W1低信號(hào)影，其中3例胎盤明顯增厚，高低信號(hào)混雜，可見斑片狀血灶，肌層低信號(hào)影斷開，與子宮肌層連接處可見漿膜層膨隆，膀胱壁不光滑；④26例可見子宮下段有隆起，其中3例還可見局部膀胱有“賬篷樣”變化；⑤38例胎盤組織內(nèi)現(xiàn)多發(fā)迂曲擴(kuò)張型血管影；⑥7例現(xiàn)胎盤組織侵入膀、輸尿管等。

3 討論

胎盤植入屬一種異常胎盤種植現(xiàn)象，依胎子宮肌層被胎盤絨毛侵入程度可分為粘連型、植入型和穿透型[4]。當(dāng)前臨床尚未明確其病因，通過臨床數(shù)據(jù)分析認(rèn)為其與多次流產(chǎn)刮宮史、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡產(chǎn)婦、子宮發(fā)育異常等有關(guān)，且多數(shù)因剖宮產(chǎn)史及前置胎盤所引起[5-7]。該案經(jīng)MRI檢查診斷的61例存在胎盤植入孕婦均伴前置胎盤或具剖宮產(chǎn)史，孕婦年齡也較大?，F(xiàn)臨床于產(chǎn)前診斷胎盤植入的準(zhǔn)確率普遍偏低，通常是于產(chǎn)婦分娩時(shí)出現(xiàn)胎盤難以剝離才會(huì)考慮到存在胎盤植入。通常存在胎盤植入患者在分娩時(shí)胎盤很難完整剝離，致孕婦產(chǎn)后極易出現(xiàn)出血現(xiàn)象，嚴(yán)重的還會(huì)引起失血性休克、產(chǎn)褥感染甚至子宮切除等，同時(shí)也加大了早產(chǎn)兒、新生兒肺病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。若于產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在胎盤植入，醫(yī)護(hù)人員就可及早預(yù)期患者孕期和分娩時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)，并制定相應(yīng)分娩計(jì)劃，作好分娩準(zhǔn)備，從而改善母嬰的圍產(chǎn)結(jié)局。為此，產(chǎn)前提高胎盤植入診斷有正確率成為當(dāng)前胎盤植入診斷及治療的重要課題。

胎盤植入無典型性臨床癥狀體征或是具特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因此，胎盤植入的產(chǎn)前診斷難度較大。當(dāng)前臨床用于產(chǎn)前胎盤植入診斷的方式主要有超聲檢查和MRI技術(shù)[9-10]。超聲檢查是產(chǎn)檢的常規(guī)項(xiàng)目，也是發(fā)現(xiàn)胎盤植入的重要方法，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，超聲檢查對(duì)于產(chǎn)前胎盤植入診斷的敏感度達(dá)66.7%～92.0%，特異度達(dá)91.6%～96.8%。但若孕婦腹壁較厚、胎盤附著于子宮后壁，超聲檢查的診斷準(zhǔn)確性就會(huì)大大下降。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI技術(shù)逐步廣泛應(yīng)用于臨床檢查與診斷當(dāng)中。相比于超聲檢查，MRI技術(shù)的組織分辨率更高、掃描視野也較大，而且還可行多方位成像掃描，有利臨床分析診斷?，F(xiàn)MRI序列掃描當(dāng)中最重要的為非壓脂矢狀位T2W1，T2W1矢狀位掃描可完整顯現(xiàn)整個(gè)子宮輪廓，也可明確觀察到胎盤的植入位置，了解胎盤、底蛻膜、子宮肌層的相關(guān)結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系。而橫斷位和冠狀位掃描所得圖像可便于醫(yī)師對(duì)胎盤植入類型及其與周圍組織之間的關(guān)系進(jìn)行判斷。平衡式快速場(chǎng)回波序列掃描通過與T2W1掃描進(jìn)行對(duì)照，可對(duì)胎盤低信號(hào)位置及面積進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

當(dāng)前臨床對(duì)于MRI掃描診斷胎盤植入的特征性物象主要有以下6點(diǎn)：①胎盤信號(hào)侵入肌層；②直接超出子宮范圍侵入盆腔組織；③T2W1胎盤組織內(nèi)現(xiàn)低信號(hào)帶；④胎盤內(nèi)存在不均勻信號(hào)；第五，子宮下段現(xiàn)病灶性膨出；⑥膀胱呈“賬篷樣”變化。其中，第1、2為表征，若患者M(jìn)RI圖像上現(xiàn)此2種征象，則可確診為胎盤植入。但孕晚期孕婦子宮肌層變薄，即使存在胎盤植入，也難以清楚地觀察到，且孕晚期正常胎盤也有可能現(xiàn)不連續(xù)蛻膜層，因此孕晚期還應(yīng)結(jié)合孕婦MRI其他征象進(jìn)行診斷，若出現(xiàn)第3、4、5、6等間接征象，則表明存在胎盤植入的可能性。據(jù)相關(guān)研究認(rèn)為，子宮現(xiàn)“鼓肚征”、胎盤內(nèi)存在不均勻信號(hào)和胎盤內(nèi)現(xiàn)低信號(hào)均為胎盤植入的可靠診斷征象。該案對(duì)該院所收治的126例疑有胎盤植入的孕婦行MRI掃描，并將掃描結(jié)果與手術(shù)或病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。此與許莉等[6]研究報(bào)道中的77.8%基本相符；61例患者當(dāng)中子宮現(xiàn)“鼓肚征”、胎盤內(nèi)存在不均勻信號(hào)和胎盤內(nèi)現(xiàn)低信號(hào)分別為26例、41例、20例，所占比例分別為42.62%、67.21%、32.79%，此與陳永露等[2]研究報(bào)道中的42.86%、68.57%、31.43%基本一致。在此分析其原因，剖宮產(chǎn)切口多處子宮下段，致子宮蛻膜缺乏，抑制了胎盤的向上生長(zhǎng)，因此經(jīng)胎盤易處子宮下段，使子宮下段出現(xiàn)膨隆現(xiàn)象，而子宮下段寬于上段，就容易使得胎盤經(jīng)受損蛻膜入侵至子宮肌層，進(jìn)而引起胎盤植入，為此，胎盤植入多發(fā)于子宮下段。而孕晚期因子宮存在不規(guī)則收縮，致胎盤組織供血不足而發(fā)生壞死，使得纖維素不斷沉淀，經(jīng)MRI掃描T2W1則主呈低信號(hào)。此外，因胎盤植入會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)位置的結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，血管變形、加粗等，故胎盤內(nèi)現(xiàn)不均勻信號(hào)[11-12]。

綜上所述，磁共振成像對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率較高，且通過分析其圖像表現(xiàn)，還可明確胎盤植入類型及其與周邊組織的關(guān)系，為后期治療提供可靠依據(jù)，具較高臨床應(yīng)用價(jià)值，可于臨床檢查或診斷當(dāng)中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李方燕，朱霞，宋玲玲，等.磁共振成像對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（7）：960-963.

[2] 陳永露，宋亭，劉祎，等.產(chǎn)前MRI在胎盤植入中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015（6）：470-473.

[3] 李紅.MRI在胎盤植入中應(yīng)用研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2017，15（6）：128-130.

[4] 明建中，張雪林，劉濤，等.MRI在胎盤植入介入治療前后的診斷價(jià)值[J].CT理論與應(yīng)用研究，2013， 22（2）：309-315.

[5] Cuthbert F，Teixidorvinas M，Whitby E.The MRI features of placental adhesion disorder-a pictorial review[J].British Journal of Radiology，2016， 89（1065）：20160284.

[6] 許莉，段慶紅，聶紅昉.MRI對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（7）：844-847.

[7] 張園，孫多成，徐林，等.胎盤植入的MRI診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（20）：3401-3403.

[8] 黃力釗.完全性前置胎盤合并胎盤植入MRI診斷價(jià)值[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（4）：29-31.

[9] Rahaim NSA，Whitby EH.The MRI features of placental adhesion disorder and their diagnostic significance： systematic review[J].Clinical Radiology，2015， 70（9）：917-925.

[10] 鐘華，李麗紅，代海洋，等.前置胎盤合并胎盤植入的MRI產(chǎn)前診斷[J].磁共振成像，2014（6）：463-466.

[11] 陳旭日.胎盤植入合并兇險(xiǎn)型前置胎盤的產(chǎn)前診斷及意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2015（12）：1260-1262.

[12] 鮑芳，鄭穗生，王龍勝，等.胎盤植入的MRI征象及其診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（5）：533-536.

（收稿日期：2017-11-08）