陳麗娜

[摘要] 該文分析了綜合性醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料現(xiàn)狀及不合理的原因，提出了降低耗占比的措施。合理使用衛(wèi)生材料，加大醫(yī)用耗材的成本控制管理，降低耗占比成為公立醫(yī)院的管控目標(biāo)之一。

[關(guān)鍵詞] 耗占比；現(xiàn)狀分析；控制措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（b）-0105-03

[Abstract] Reasonable use of sanitary materials， increase the cost control and management of medical consumables， and reduce the consumption ratio has become one of the control objectives of public hospitals. This paper analyzes the current situation and unreasonable reasons for the consumption of sanitary materials in the comprehensive hospital's 100 yuan medical income （excluding drug income）， and proposes measures to reduce the consumption ratio.

[Key words] Consumption ratio； Analysis of status； Controlling measure

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)[2017]22號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）中明確指出“到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”。廣東省在發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)施意見(jiàn)》（粵發(fā)改價(jià)格[2017]21號(hào)）文中也提出要求：“百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的醫(yī)用耗材降到20元以下”。因此，各大醫(yī)院加強(qiáng)了衛(wèi)生材料的成本控制，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，嚴(yán)格按照“質(zhì)量?jī)?yōu)先、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、臨床首選”的原則合理使用衛(wèi)生材料。

1 指標(biāo)含義

百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料=衛(wèi)生材料成本/醫(yī)療收入（不含藥品收入）×100%（簡(jiǎn)稱(chēng)為耗占比）。

衛(wèi)生材料及醫(yī)用耗材成本的構(gòu)成：衛(wèi)生材料及醫(yī)用耗材指臨床科室常規(guī)頻繁使用的醫(yī)用耗材、檢測(cè)試劑、血液制品、氧氣等。臨床科室領(lǐng)取衛(wèi)生材料后，就計(jì)入科室的衛(wèi)生材料成本。有些醫(yī)用耗材目前是按加成收費(fèi)，目前還有一些地區(qū)已經(jīng)取消了醫(yī)用耗材的加成收費(fèi)，和藥品一樣按成本價(jià)收取醫(yī)用耗材的費(fèi)用；有些是按檢查項(xiàng)目或治療項(xiàng)目打包收費(fèi)，不再單獨(dú)收取醫(yī)用耗材的費(fèi)用。因此，在逐步取消醫(yī)用耗材加成收費(fèi)的形勢(shì)下，降低衛(wèi)生材料的使用成本是降低耗占比的必要措施[1-2]。

2 百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料現(xiàn)狀分析

以深圳市公立醫(yī)院管理中心公布的深圳市12所市屬醫(yī)院2017年百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料情況來(lái)看，綜合性醫(yī)院的耗占比幾乎都在25%以上，有些專(zhuān)科醫(yī)院如心血管醫(yī)院耗占比高達(dá)63.9%，具體見(jiàn)表1[3]。以深圳高第三醫(yī)院各臨床科室的耗占比來(lái)看，耗占比高的科室主要集中在骨科、胸外科、心內(nèi)科等科室，見(jiàn)表2。

分析原因，主要存在以下幾個(gè)方面：①衛(wèi)生材料的采購(gòu)品種結(jié)構(gòu)不合理：目前很多耗材，尤其是專(zhuān)科耗材，80%的產(chǎn)品是進(jìn)口醫(yī)用耗材，價(jià)格比國(guó)產(chǎn)的高出很多，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，比如神經(jīng)外科用的腦修補(bǔ)材料、心內(nèi)介入用的起搏器、骨科用的人工關(guān)節(jié)等。近年來(lái)，國(guó)產(chǎn)的高值耗材性能也逐步穩(wěn)定，但臨床醫(yī)生使用習(xí)慣及思維模式轉(zhuǎn)變還需要逐步的引導(dǎo)，讓醫(yī)生根據(jù)患者的病情合理選取衛(wèi)生材料[4-5]。②臨床使用不合理：衛(wèi)生材料根據(jù)產(chǎn)品的功能、材質(zhì)不同，也分很多規(guī)格型號(hào)，價(jià)格也是高低不等。比如各種縫線(xiàn)，有普通的、倒刺的、可吸收的、帶記憶合金的等；吻合器也分很多種，有普通的、可吸收的、帶記憶合金的等；手術(shù)器械也分很多種，有不銹鋼的、鈦金的；傷口敷料也分很多種，帶銀離子的、泡沫型的、最普通的紗布敷料、防水的等一系列產(chǎn)品。對(duì)于這些不同規(guī)格、不用功能的衛(wèi)生材料，使用科室在使用時(shí)是否遵循“質(zhì)量?jī)?yōu)先、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、臨床首選”的原則合理使用，醫(yī)院很難進(jìn)行監(jiān)督和管理。③醫(yī)院監(jiān)管不到位：衛(wèi)生材料品種繁多，功能不一，從事衛(wèi)生材料的采購(gòu)人員也不是對(duì)臨床各科室的衛(wèi)生材料都精通，因此在采購(gòu)的時(shí)候往往是以臨床科室的需求為主導(dǎo)，采購(gòu)執(zhí)行科室只是在采購(gòu)流程上合法合規(guī)進(jìn)行把關(guān)，至于衛(wèi)生材料在臨床使用中是否合理，行政職能部門(mén)很難監(jiān)管到位，有待于醫(yī)院制定有效措施加強(qiáng)對(duì)臨床科室合理使用衛(wèi)生材料進(jìn)行監(jiān)督和管理。

3 探索降低耗占比的有效措施

面對(duì)國(guó)家醫(yī)改中降低耗占比的要求，以及各大醫(yī)院在降低耗占比中面臨的各種問(wèn)題，我們來(lái)探索降低耗占比的有效措施。

3.1 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念，通過(guò)全面系統(tǒng)的收集證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入循證管理

循證管理是指將建立在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上的科學(xué)管理轉(zhuǎn)化為組織行為。通過(guò)最佳證據(jù)將管理科學(xué)與管理實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，使管理決策者從基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)為基于最佳證據(jù)，以實(shí)現(xiàn)最佳實(shí)踐效果[6]。對(duì)于醫(yī)用耗材來(lái)說(shuō)，我們要求臨床科室在申請(qǐng)新的醫(yī)用耗材時(shí)，提供產(chǎn)品的適應(yīng)癥、產(chǎn)品的功效、產(chǎn)品的臨床文獻(xiàn)證據(jù)或者臨床實(shí)踐證據(jù)；設(shè)備科根據(jù)科室的申請(qǐng)進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研，收集該類(lèi)產(chǎn)品的醫(yī)療器械注冊(cè)證、用戶(hù)名單、產(chǎn)品材質(zhì)說(shuō)明、功效說(shuō)明，并和醫(yī)院目前已有的產(chǎn)品進(jìn)行對(duì)比；物價(jià)科查詢(xún)?cè)擃?lèi)產(chǎn)品的收費(fèi)物價(jià)情況。通過(guò)以上證據(jù)的收集和評(píng)價(jià)，讓醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入結(jié)果更加科室合理，避免同種功效的多種品牌產(chǎn)品同時(shí)存在，也可以防止科室過(guò)度使用不合理的醫(yī)用耗材。

3.2 規(guī)范臨床路徑，合理選用醫(yī)用耗材

臨床路徑管理是規(guī)范醫(yī)療行為，提供醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的有效方法，是國(guó)家醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容之一。臨床路徑規(guī)定了每個(gè)病種的檢查項(xiàng)目、用藥劑量、手術(shù)方式等，降低了治療行為的隨意性，有效促進(jìn)了合理診療。醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理，防止醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療或者使用不合理的衛(wèi)生材料，減少治療的差異性，降低醫(yī)療費(fèi)用。因此各個(gè)省市在考核醫(yī)院的運(yùn)行指標(biāo)時(shí)，出院患者按臨床路徑管理的比例也是一大重要考核指標(biāo)。

3.3 降低醫(yī)用耗材采購(gòu)成本，優(yōu)化品種結(jié)構(gòu)

醫(yī)院在招標(biāo)采購(gòu)醫(yī)用耗材時(shí)，將衛(wèi)生耗材準(zhǔn)入時(shí)收集的資料作為參考，對(duì)產(chǎn)品的價(jià)格進(jìn)行多方位的了解，在招標(biāo)時(shí)選取性?xún)r(jià)比高的產(chǎn)品，普通護(hù)理類(lèi)耗材盡量選取國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，比如留置針、敷料、導(dǎo)管等產(chǎn)品。高值耗材方面，如骨科人工關(guān)節(jié)、心內(nèi)介入產(chǎn)品，也可以增加國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的占比，醫(yī)院從整體上降低耗占比，使全院的耗占比控制在20%以?xún)?nèi)。

3.4 加強(qiáng)衛(wèi)生材料庫(kù)房管理

普通醫(yī)用耗材都是按月備貨，醫(yī)院的醫(yī)用耗材一級(jí)倉(cāng)庫(kù)和各臨床科室二級(jí)倉(cāng)庫(kù)每月清點(diǎn)庫(kù)存，盡量避免產(chǎn)品過(guò)期未使用或者囤積過(guò)多的產(chǎn)品。

3.5 醫(yī)院加強(qiáng)衛(wèi)生材料的使用監(jiān)管，不定期抽查各科衛(wèi)生材料使用及收費(fèi)情況

在衛(wèi)生材料的使用監(jiān)管方面，醫(yī)院物價(jià)科、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科可以聯(lián)合起來(lái)，對(duì)臨床科室的耗材收費(fèi)情況進(jìn)行抽查，從收費(fèi)情況和衛(wèi)生材料出庫(kù)領(lǐng)用情況進(jìn)行對(duì)比，該院2017年對(duì)全院采購(gòu)金額在10萬(wàn)元以上的衛(wèi)生材料進(jìn)行了收費(fèi)、使用情況檢查，發(fā)現(xiàn)很多科室出庫(kù)領(lǐng)用的產(chǎn)品和收費(fèi)的產(chǎn)品不一致，存在收費(fèi)有差錯(cuò)；另一方面發(fā)現(xiàn)很多科室?guī)齑婀芾聿粐?yán)謹(jǐn)，庫(kù)存的產(chǎn)品有時(shí)可以用半年或一年；更有甚者，產(chǎn)品領(lǐng)用以后，卻一直未用。因此醫(yī)院通過(guò)抽查、制定處罰措施等來(lái)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料的使用監(jiān)管，能起到很好的作用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 李明，陳丹妮，顧建鈞，等.醫(yī)用耗材價(jià)格調(diào)整政策對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行影響研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（2）：1-6.

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[6] Rausseau Denise M.Is there such a thing as”evidence-based management”[J].Academy of Management Reiew，2006，31（2）：256-259.

（收稿日期：2018-09-21）