中醫(yī)綜合療法周期性治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的臨床療效觀察

劉健 ，亢澤峰 ，劉潔 ，王影 ，邢凱 ，褚文麗 ，李維義 ，陶方方 ，王柳 ，張叢青 ，陳水靈

視網(wǎng)膜色素變性(RP)是一類以進(jìn)行性感光細(xì)胞 和色素上皮細(xì)胞功能障礙為特征的遺傳性疾病，多數(shù)患者早期特征性臨床表現(xiàn)為夜盲和周邊視野的縮小，晚期表現(xiàn)為中心視力差和辨色困難[1]，是世界范圍內(nèi)常見的致盲性眼病且至今缺乏有效的治療方法。目前最新的治療方法如基因治療和干細(xì)胞療法還處于起步階段，而中醫(yī)治療則在延緩病情進(jìn)展方面有一定作用[3]。中醫(yī)綜合療法包括辨證論治、針灸治療、穴位注射、中藥提取物靜脈給藥等。本文重點(diǎn)評價(jià)中醫(yī)綜合療法在周期性治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

以2012年12月至2016年12月于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院就診的35例，脫落3例，最終納入32例（64只眼）RP患者為研究對象，其中男17例，平均年齡（32.13±14.38）歲；女 15 例，平均年齡（42.12±13.19）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照莊曾淵主編《實(shí)用中醫(yī)眼科學(xué)》[4]:(1)夜盲，暗適應(yīng)功能下降;(2)視野檢查向心性縮小;(3)眼底特異性改變:視盤呈蠟黃色，視網(wǎng)膜血管變細(xì)，視網(wǎng)膜散在骨細(xì)胞樣色素沉著，或全無色素，或另有散在針尖狀結(jié)晶樣閃光點(diǎn)，或白點(diǎn)為特殊表現(xiàn)(4)視網(wǎng)膜電流圖(ERG)顯示視網(wǎng)膜功能減低。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

癥狀和體征包括：(1)雙眼受累；(2)有夜盲史；(3)典型眼底骨細(xì)胞樣或不規(guī)則的色素沉著、視網(wǎng)膜血管縮窄等視網(wǎng)膜變性特征；(4)視野受損；(5)全視野視網(wǎng)膜電圖異?；驘o波；(6)辨證為肝腎陰虛，有神疲乏力，腰膝酸軟，面乏華澤，舌淡，苔薄，脈細(xì)等癥狀。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

主要包括：(1)最好眼的最佳矯正視力低于0.1；(2)結(jié)晶樣視網(wǎng)膜變性；(3)單側(cè)性RP或象限性RP等特殊類型RP；(4)白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜變性；(5)以綜合征形式出現(xiàn)的RP；(6)繼發(fā)性RP；(7)肝腎功能異?；蛴衅渌韲?yán)重疾病不能入組者。

1.5 治療方案：

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用以下治療方案（表1）：(1)中藥湯劑：采用亢澤峰教授經(jīng)驗(yàn)方益精通絡(luò)明目湯：生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、郁金10 g、三棱10 g、枸杞子 15 g、楮實(shí)子 10 g、茺蔚子 10 g、女貞子 15 g、菟絲子 10 g、旱蓮草 8 g、葛根 20 g、黃精10 g、巴戟天10 g，水煎服，每日一劑，每日兩次。(2)靜脈輸液：葛根素注射液400 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每日一次。(3)針刺穴位：選用睛明、球后、絲竹空、攢竹、太陽、合谷、光明、足三里、三陰交。(4)以6個(gè)月為一個(gè)治療周期，每年共2個(gè)治療周期。連續(xù)治療3年。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效指標(biāo)：①視力：采用ETDRS視力表檢查最佳矯正視力，視力提高5個(gè)視標(biāo)為視力變化有臨床意義。②視野：采用瑞士Octopus-101視野計(jì)，檢測雙眼85度和中央30度的4個(gè)象限的敏感度（MSN）

1.6.2 安全性觀測：①肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。②腎功能：尿素氮、肌酐。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，治療前后視力、視野比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后最佳矯正視力BCVA比治療前增加了11.65 個(gè)字母，配對 t檢驗(yàn)，P=0.007（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見下表2，治療前后視野平均光敏度比較，提高 4.19 dB，P=0.001（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后視野平均缺損（MD）有減少趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。所有患者治療3年內(nèi)未見肝腎功能異常改變。

3 討論

視網(wǎng)膜色素變性(RP)是一類遺傳性疾病，發(fā)現(xiàn)的致病基因有101個(gè) （來自RETNET網(wǎng):https://sph.uth.edu/retnet/），但是目前無特殊治愈的方法，常規(guī)給予擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，療效也不確切。國內(nèi)外在該病的基因治療、視網(wǎng)膜移植、干細(xì)胞移植、抗凋亡治療等方面已取得了一定的研究進(jìn)展，但與臨床普及使用還有很大距離?；蛑委熢诶碚撋蠎?yīng)該是最理想的治療方法，但由于RP具有遺傳異質(zhì)性及多效性，因此基因改變與RP臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系非常復(fù)雜，目前還難以闡明這種關(guān)系[5]。

中醫(yī)學(xué)稱RP為“高風(fēng)內(nèi)障”，又名高風(fēng)雀目、高風(fēng)障癥、陰風(fēng)障等。為先天稟賦不足，肝腎虧虛，脾胃虛弱，血脈枯澀，脈絡(luò)不通所致，以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)[4]。中醫(yī)學(xué)對RP的認(rèn)識與臨床實(shí)踐經(jīng)歷了漫長年代，治療RP雖不能從根本上治愈，但在一定程度上提高視力、視野及緩解病情進(jìn)展方面有優(yōu)勢，特別對提高患者的生活質(zhì)量有積極的現(xiàn)實(shí)意義。中醫(yī)中藥輔以針灸、推拿和穴位注射可以改善患者的視力和視野，經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查也證實(shí)針刺攢竹等穴位可以增加眼動脈的血流速度，從而改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)[6]。本研究運(yùn)用口服湯藥 （益精通絡(luò)明目湯）、針刺、中藥針劑葛根素靜點(diǎn)治療，研究結(jié)果顯示中醫(yī)綜合療法治療視網(wǎng)膜色素變性療效顯著，可使該病患者視力增加，治療前和治療后最佳矯正視力（BCVA）對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，視野平均光敏度增強(qiáng)，治療前和治療后視野對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后視野平均缺損（MD）有減少趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。這與莊曾淵等[7-10]國內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)的結(jié)果相似，益精通絡(luò)明目湯主要由生黃芪、當(dāng)歸、郁金、三棱、枸杞子、楮實(shí)子、茺蔚子、女貞子、菟絲子、旱蓮草、葛根、黃精、巴戟天組成，其主要功效是益精養(yǎng)血、通絡(luò)明目，本方中生用黃芪，有益氣固表、利水消腫的功效，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，枸杞子、楮實(shí)子、茺蔚子、女貞子、菟絲子補(bǔ)腎明目，郁金、三棱活血理氣，葛根、旱蓮草清熱滋肝補(bǔ)腎，黃精、巴戟天溫陽補(bǔ)腎，諸藥合用，共奏益精養(yǎng)血、通絡(luò)明目之功效。葛根素注射液主要成份為葛根素，具有擴(kuò)張血管、降血糖、血脂、抗氧化，保護(hù)心、肝、腎等方面的作用。針灸以刺激體表穴位的辦法，通過全身經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)整氣血和臟腑功能，改善局部微循環(huán)。

表1 中醫(yī)綜合療法周期性治療RP方案（n=32)

表2 治療前后ETDRS評分，視野平均光敏度（MS）及平均缺損（MD）比較（xˉ±s）

中醫(yī)綜合療法在一定程度上能緩解病情的進(jìn)展，停藥后部分患者會有病情進(jìn)展。因此采用周期的中醫(yī)綜合治療方案，有利于延緩視網(wǎng)膜感光細(xì)胞凋亡的發(fā)生發(fā)展，鞏固病情進(jìn)展。目前中西結(jié)合治療本病還存在許多問題，尚缺乏相關(guān)研究資料，有待進(jìn)一步臨床研究觀察來確定更佳的治療方案。今后的臨床研究應(yīng)該加強(qiáng)規(guī)范化方面的工作，注意實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，繼續(xù)擴(kuò)展和優(yōu)化中醫(yī)的治療手段，實(shí)驗(yàn)研究要與臨床研究相結(jié)合，在多個(gè)層次上廣泛地開展相關(guān)工作，以提高中醫(yī)治療視網(wǎng)膜色素變性的整體研究水平。

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