李 劍 ，張秀媛 ，袁戈恒 ，閆雙通，盧彥慧，成小玲 ，邵迎紅

（1．中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853； 2．北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；3．北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)為各種原因引發(fā)的甲狀腺激素分泌過多的常見內(nèi)分泌疾病，患者可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等功能紊亂和高代謝綜合征，嚴(yán)重影響患者健康[1]。治療甲亢主要以藥物治療為主，普萘洛爾、甲巰咪唑已被證實(shí)為有效藥物，且兩者聯(lián)用療效更佳[2－3]。甲亢由于高代謝綜合征可出現(xiàn)鈣、磷代謝異常，而引發(fā)骨質(zhì)疏松[4]，但目前關(guān)于普萘洛爾聯(lián)用甲巰咪唑治療甲亢對(duì)其甲狀旁腺激素（PTH）及骨代謝指標(biāo)的影響研究較少。本研究中采用普萘洛爾聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢，觀察其療效和安全性，并分析了其對(duì)PTH及骨代謝指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體代謝甲亢和交感神經(jīng)興奮，血清促甲狀腺激素(TSH)＜0．1 mU ／L；年齡不少于 18歲；意識(shí)清晰；初次確診；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性甲亢；自身免疫性疾??；心、肝、肺、腎、腦等重要臟器功能異常；惡性腫瘤；家族精神病史。

病例選擇與分組：選取中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院2016年5月至2017年5月收治的甲亢患者120例，按信封法隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝60）

1．2 方法

兩組患者均常規(guī)控制含碘飲食和限鹽飲食，增加熱量、蛋白質(zhì)、鈣等攝入，口服甲巰咪唑片(商品名賽治，德國(guó)默克公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120405，規(guī)格為每片10 mg)治療，起始劑量為每次20 mg，每日1次，癥狀改善后為每次10 mg，每日1次，持續(xù)治療3個(gè)月。同時(shí)，聯(lián)合組患者口服鹽酸普萘洛爾片（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H21021826，規(guī)格為每片 10 mg)，每次10 mg，每日3次，持續(xù)治療3個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

治療前、治療1個(gè)月和3個(gè)月，抽取患者空腹靜脈血 5 mL，檢測(cè)血清降鈣素（CT）、骨鈣素（BGP）和 PTH 水平，將血液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)離心和冷藏處理，檢測(cè)前0．5 h取出復(fù)溫。采用日立7010型全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供，檢測(cè)由同一檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科醫(yī)師嚴(yán)格按照說明書操作。

治愈：患者多汗、消瘦、心率加快、多食等臨床癥狀和體征消失，甲狀腺激素水平和心率恢復(fù)正常；顯效：患者各臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺激素水平和心率基本正常；有效：患者各臨床癥狀和體征出現(xiàn)改善，甲狀腺激素水平和心率有所恢復(fù)；無(wú)效：患者各臨床癥狀和體征無(wú)改善，甲狀腺激素水平無(wú)恢復(fù)甚至惡化。以前三者合計(jì)為總有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2或 Z檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

3 討論

甲亢患者可出現(xiàn)多食、多汗、消瘦及心率加快等癥狀，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺腫大，嚴(yán)重者甚至可危及患者生命安全[6]。且甲亢患者由于甲狀腺激素分泌過多而導(dǎo)致骨吸收明顯加快和刺激骨再塑循環(huán)，增加成骨細(xì)胞活性和骨形成，骨吸收強(qiáng)于骨形成，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，進(jìn)一步導(dǎo)致骨折等相關(guān)并發(fā)癥[7]。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)，n＝60]

表 3 兩組患者血清 CT，BGP，PTH水平比較（，n＝60）

表 3 兩組患者血清 CT，BGP，PTH水平比較（，n＝60）

注：與本組治療前比較，*P ＜0．05。

時(shí)間治療前治療1個(gè)月治療3個(gè)月組別聯(lián)合組對(duì)照組t值P值聯(lián)合組對(duì)照組t值P值聯(lián)合組對(duì)照組t值P值PTH（pg／mL）47．86 ± 10．16 47．92 ± 10．55 0．032 0．490 59．82 ± 6．69*52．15 ± 5．47 6．875 0．001 68．15 ± 6．58*59．66 ± 5．52*7．657 0．000 CT（ng ／mL）83．51 ± 15．78 82．95 ± 16．63 0．189 0．441 64．42 ± 7．25*72．58 ± 8．96 5．484 0．001 46．52 ± 5．48*61．18 ± 7．66*12．057 0．000 BGP（ng ／L）14．58 ± 5．42 14．56 ± 5．85 0．019 0．494 8．11 ± 2．58*10．52 ± 3．62 4．199 0．001 6．12 ± 2．45*9．58 ± 2．87*7．102 0．000

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)，n＝60]

甲巰咪唑?yàn)榱螂孱惪辜谞钕偎幬?，可通過抑制局部組織的過氧化物活性，從而對(duì)甲狀腺激素的合成和釋放造成影響，抑制甲狀腺激素合成和釋放，降低甲狀腺激素水平[8]。普萘洛爾為β－受體阻滯劑，可通過抑制甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用，以及組織外周組織中四碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸轉(zhuǎn)換過程，抑制甲狀腺激素的合成、釋放及其對(duì)心臟的作用，達(dá)到治療目的[9]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，證實(shí)了普萘洛爾聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢效果顯著；且聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯增加，證實(shí)了聯(lián)合用藥的安全性；兩組患者PTH水平均提高，血清CT和BGP等骨代謝指標(biāo)水平降低，且聯(lián)合組較對(duì)照組可更快速、有效地改善其骨吸收代謝過快現(xiàn)象，一定程度上可預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生?？赡艿淖饔脵C(jī)制為，普萘洛爾可在甲巰咪唑降低甲亢患者甲狀腺激素水平的基礎(chǔ)上進(jìn)一步控制甲狀腺激素水平，從而降低甲狀腺激素對(duì)心臟和骨代謝等的影響，提高療效，并抑制骨代謝異常。

綜上所述，普萘洛爾聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢可提高PTH水平，降低骨代謝指標(biāo)水平，可行性和安全性良好，值得臨床推廣。但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)可能受到患者個(gè)體差異、治療和檢測(cè)操作情況等多方面的影響，還需擴(kuò)大樣本量，作長(zhǎng)期、全面地研究。

[1]Abdul Shakoor SA，Hawkins R，Kua SY，et al．Natural history and comorbidities of subjects with subclinical hyperthyroidism:analysis at a tertiary hospital setting[J]．Ann Acad Med Singapore，2014，43(10):506 － 510．

[2]楊 帆．甲巰咪唑聯(lián)合普萘洛爾治療甲亢患者的臨床療效及安全性[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(32):33－34．

[3]Freitas F，Estato V，Lessa MA，et al．Cardiac microvascular rarefaction in hyperthyroid rats is reversed by losartan，diltiazem，and propranolol[J]．Fundam Clin Pharmacol，2015，29(1):31 － 40．

[4]Díaz － Soto G，Romero E，Pérez－ Castrillón JL，et al．Parathyroid Hormone Polymorphism RS6254 is Associated with the Development and Severity of Osteoporosis in Asymptomatic but not Normocalcemic Hyperthyroidism[J]．Horm Metab Res， 2016， 48(12):828－833．

[5]盧益麗，王夏葉．穩(wěn)心顆粒聯(lián)合西藥治療甲亢患者臨床療效與安全性[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2015，42(3):507 －509．

[6]王 暉，唐懷宇．老年甲亢性心肌病的誤診及治療分析[J]．中國(guó)地方病防治雜志，2016，31(11):1246－1247．

[7]Sarezky MD，Corwin DJ，Harrison VS，et al．Hyperthyroidism Presenting With Pathologic Fractures[J]．Pediatrics， 2016，137(2):e20150169．

[8]羅宏麗，馮碧敏，肖順林．參麥散結(jié)膠囊聯(lián)合甲巰咪唑?qū)卓盒愿螕p傷的保護(hù)作用[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33(2):210－213．

[9]林 源，于 軍，高海燕，等．比索洛爾聯(lián)合甲巰咪唑?qū)谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥患者糖脂代謝及血清CysC、β2－MG的影響[J]．中國(guó)臨床研究，2017，30(9):1195 －1197．