李秋華 何 燕 李甜甜

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,濟(jì)寧 272029)

信息技術(shù)的飛速發(fā)展帶動(dòng)了全球醫(yī)療信息化的建設(shè)步伐，而護(hù)理作為醫(yī)療的重要組成部分，其信息化也被越來(lái)越多的專業(yè)人士所重視，希望借助信息科技提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理水平[1]。近年來(lái)，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)作為信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛，它以醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)為基礎(chǔ)，以移動(dòng)終端(PDA、移動(dòng)護(hù)理車、IPAD、PC機(jī)等)為硬件，配合無(wú)線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)在病房的擴(kuò)展與延伸的床旁工作終端執(zhí)行系統(tǒng)[2-3]。我院于2015年10月開始使用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，建立并逐漸完善移動(dòng)護(hù)理信息模塊，我科作為移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的重點(diǎn)試用科室，通過近一年的臨床應(yīng)用和探索，結(jié)果顯示護(hù)理信息系統(tǒng)不但有利于護(hù)理的同質(zhì)化管理,提高護(hù)理工作效率，而且有利于護(hù)理管理者實(shí)時(shí)追蹤檢查，減少安全隱患?，F(xiàn)將數(shù)字化移動(dòng)護(hù)理信息模塊應(yīng)用的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月至2016年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者。

1.2 方法

1.2.1建立及模塊功能-移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng) 主要功能包括：1)系統(tǒng)評(píng)估 可對(duì)患者進(jìn)行生理、心理及社會(huì)的全面系統(tǒng)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行干預(yù)；2)提示功能 為臨床護(hù)理人員提供相關(guān)護(hù)理信息，以便更好地決策、預(yù)防判斷錯(cuò)；3)干預(yù) 包括各種警示、提示、方案設(shè)計(jì)，利于護(hù)理人員及時(shí)干預(yù)，進(jìn)而改善終末醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及結(jié)果。

1.2.2系統(tǒng)框架 護(hù)理部專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理信息系統(tǒng)的開發(fā)、試用過程中整改工作。通過訪談、與一線護(hù)理骨干、護(hù)士長(zhǎng)探討及文獻(xiàn)檢索,與信息系統(tǒng)開發(fā)工程師多次召開會(huì)議等方式，收集影響同質(zhì)化護(hù)理的因素，結(jié)合計(jì)算機(jī)軟件設(shè)計(jì)的可行性，依托HIS系統(tǒng)下的護(hù)理信息系統(tǒng)模塊主要有病區(qū)管理、體征管理、記錄管理、護(hù)理計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)管理、健康教育、醫(yī)囑管理、護(hù)理交接、護(hù)理會(huì)診、病歷查詢等模塊，且在特殊環(huán)節(jié)設(shè)置提醒和備忘事件功能[4]。設(shè)計(jì)出的護(hù)理信息模塊,在神經(jīng)內(nèi)科等科室試用。經(jīng)過近一年的使用、論證，不斷優(yōu)化程序和瀏覽界面，最終在全院推廣使用。

1.2.3護(hù)理信息系統(tǒng)模塊及功能 1)病區(qū)管理模塊：主要包括住院患者、出院患者，手術(shù)患者、新入患者、跌倒高危、壓瘡高危、藥物過敏患者、不同護(hù)理級(jí)別、特殊感染患者信息查詢，責(zé)任護(hù)士通過此模塊，可以清晰了解現(xiàn)科室病人數(shù)量、一級(jí)護(hù)理級(jí)別人數(shù)、手術(shù)患者及需要特殊護(hù)理患者等情況。2)體征管理模塊：主要包含全科體征和體溫單兩部分。護(hù)士可以通過各種移動(dòng)終端(移動(dòng)護(hù)理車、PDA等)實(shí)時(shí)錄入患者相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，最終生成并繪制出生命體征趨勢(shì)圖，智能化篩選出含異常值的患者，有利于護(hù)理人員及時(shí)觀察處理患者異常情況，保障特殊患者安全。3)記錄管理模塊：主要包含患者入院、住院期間的各種評(píng)估單、記錄單，如入院評(píng)估單(成人、兒童)、安全輸血護(hù)理記錄單、患者壓瘡及防范記錄表等。當(dāng)評(píng)分結(jié)果為異常(壓瘡評(píng)分≤14分，跌倒評(píng)分≥51分，疼痛評(píng)分≥3分)時(shí)，說明患者處于相應(yīng)危險(xiǎn)狀態(tài)，界面會(huì)有紅色字體提醒護(hù)士注意,從而采取正確護(hù)理措施，保障護(hù)理安全。4)護(hù)理計(jì)劃模塊：護(hù)理計(jì)劃采用北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(north American nursing diagnosis association，NANDA)的國(guó)際216項(xiàng)護(hù)理診斷分類系統(tǒng)，其內(nèi)容主要包含診斷問題、相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、目標(biāo)達(dá)成的時(shí)間、完成效果評(píng)價(jià)等。護(hù)士可以勾選對(duì)應(yīng)條目，節(jié)省文字錄入時(shí)間。5)風(fēng)險(xiǎn)管理模塊：主要嵌入各種高危風(fēng)險(xiǎn)知情同意單。如果患者被評(píng)價(jià)為高危壓瘡或者跌倒人群，實(shí)施評(píng)價(jià)的護(hù)理人員就會(huì)即時(shí)打印下載患者的知情同意單，附有相應(yīng)的預(yù)防措施(如高危跌倒患者預(yù)防措施：保持地面清潔、干燥、穿防滑鞋、保護(hù)性床檔應(yīng)用等12項(xiàng))。護(hù)理人員告知患者或家屬相應(yīng)的預(yù)防措施后，讓患者(或家屬)簽字，以引起他們的足夠重視，共同參與預(yù)防院內(nèi)壓瘡和跌倒的發(fā)生。6)健康教育模塊：根據(jù)患者病情選擇健康教育內(nèi)容，并在相應(yīng)項(xiàng)目打勾，可根據(jù)患者(或家屬)對(duì)健康宣教掌握情況，決定是否再次進(jìn)行宣教。7)醫(yī)囑管理模塊：護(hù)理人員可清晰查詢當(dāng)班次所有的臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑以及執(zhí)行情況。如果當(dāng)班次醫(yī)囑未執(zhí)行，未執(zhí)行的醫(yī)囑會(huì)自動(dòng)列出，進(jìn)而有效防止護(hù)理人員漏掉執(zhí)行醫(yī)囑。8)護(hù)理交接模塊：主要包含普通病房與病房之間、普通病房與其他重點(diǎn)及特殊科室的交接，如與手術(shù)室、介入放射科、監(jiān)護(hù)室等交接。所有的交接單交由護(hù)理專業(yè)委員會(huì)審核，護(hù)理部統(tǒng)一授權(quán)使用，此模塊的使用有利于全院轉(zhuǎn)交接患者的統(tǒng)一、規(guī)范管理。9)護(hù)理會(huì)診模塊：主要用于各種疑難護(hù)理問題的會(huì)診，如造口傷口會(huì)診、PICC會(huì)診、螺旋管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)診等。如患者有會(huì)診需求，那么應(yīng)用此模塊向全院有資質(zhì)的人員提出申請(qǐng)，相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員在24h內(nèi)給予會(huì)診并提出專業(yè)的合理化建議，保證護(hù)理資源共享。10)病歷查詢功能：護(hù)士可在移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)中查閱到患者的病程記錄及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告；同時(shí)醫(yī)生也可在臨床信息系統(tǒng)(clinic information system，CIS)中查看患者體溫單、護(hù)理記錄單、危重患者的出入量及各種生命體征趨勢(shì)圖，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的有效鏈接及數(shù)據(jù)共享。

1.2.4效果評(píng)價(jià) 本文以應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)前后住院患者高危壓瘡上報(bào)人數(shù)及科室院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、高危跌倒上報(bào)人數(shù)及科室院內(nèi)跌倒發(fā)生率、患者(家屬)健康宣教效果得分進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用前后患者壓瘡、跌倒情況比較

見表1。

2.2 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用前后患者(家屬)健康宣教效果比較

見表2。

表1 應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)前后1年高危壓瘡、跌倒上報(bào)人數(shù)及發(fā)生率比較(n/%)

表2 應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)前后1年患者(或家屬)健康宣教效果比較分)

3 討論

3.1 使用移動(dòng)護(hù)理信息模塊能促進(jìn)護(hù)理服務(wù)同質(zhì)化管理

依據(jù)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International，JCI) “ 以患者為中心” 的安全醫(yī)療護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5]。護(hù)理部和科室層面在加強(qiáng)護(hù)士理論知識(shí)、技能操作培訓(xùn)的同時(shí)，提供硬件上支持，無(wú)疑會(huì)達(dá)到事半功倍的效果，而護(hù)理信息系統(tǒng)模塊的建立和應(yīng)用為護(hù)士搭建了信息共享的平臺(tái)，護(hù)理人員應(yīng)用統(tǒng)一的模塊進(jìn)行患者的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、健康宣教和護(hù)理管理，降低了個(gè)人的隨意性，提高了同質(zhì)化的護(hù)理水平。

3.2 使用移動(dòng)護(hù)理信息模塊為高?；颊咛峁┝税踩Ｕ?/h3>

院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)受到業(yè)內(nèi)人士的廣泛關(guān)注，作為新一輪三甲評(píng)審的重要護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[6-7]。而我們?cè)O(shè)計(jì)的護(hù)理信息系統(tǒng)的記錄管理模塊通過應(yīng)用壓瘡Norton評(píng)估表、Mores跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表篩選高?；颊撸⑶覟楦呶；颊咛峁┛蛇x擇的護(hù)理措施，護(hù)士更關(guān)注患者住院期間的安全，對(duì)有高危壓瘡或跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者均給予防范措施及宣教(口頭、紙質(zhì)版)，為患者增加安全屏障。此外，對(duì)于傷口、造口患者，還可提交造口傷口專業(yè)委員會(huì)，通過信息系統(tǒng)，提交會(huì)診要求，由他們提供更為專業(yè)的指導(dǎo)和護(hù)理，由表1和表2可以看出，應(yīng)用護(hù)理信息模塊后，高危壓瘡、跌倒患者評(píng)估人數(shù)較前提高，而發(fā)生率較前下降，這與洪秀萍[8]的結(jié)果一致。結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用護(hù)理信息系統(tǒng)后能有效降低壓瘡、跌倒的發(fā)生。

3.3 使用移動(dòng)護(hù)理信息模塊提高了患者健康宣教質(zhì)量

連續(xù)性、滲透性的健康教育方式，結(jié)合涵蓋疾病、飲食、藥物、檢查、康復(fù)等全面的健康教育模塊，是健康教育質(zhì)量提高的關(guān)鍵所在[6]，我們建立健康教育模塊，將健康宣教知識(shí)庫(kù)和護(hù)理處置方案數(shù)據(jù)庫(kù)植入護(hù)理信息系統(tǒng)，建立了顧問式人機(jī)交流方式，為全院護(hù)士搭建了信息共享平臺(tái)，并提供了臨床護(hù)理決策支持，有利于提高護(hù)士?？谱o(hù)理及健康教育的能力[9-10]。無(wú)論何時(shí)班次的護(hù)士對(duì)患者或家屬進(jìn)行健康教育后可以對(duì)其掌握情況進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤和評(píng)價(jià)。如完全掌握、部分掌握、未掌握、需在加強(qiáng)等選項(xiàng)，其他班次的護(hù)士可以針對(duì)患者欠缺的知識(shí)進(jìn)行再次強(qiáng)化教育，直至患者或家屬完全掌握為止，有效地提高了健康宣教的效果。陳黎明等[6]研究結(jié)果也表明應(yīng)用信息系統(tǒng)的健康教育模塊后，健康教育檢查平均分從93.35分提升到98.39分，收到滿意效果。

3.4 使用移動(dòng)護(hù)理信息模塊有助于防范護(hù)理差錯(cuò)

引起護(hù)理差錯(cuò)的原因存在主觀因素和客觀因素、個(gè)人因素和系統(tǒng)因素。利用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的提醒及備忘功能，避免了漏看皮試、漏測(cè)血糖、漏高危患者壓瘡、跌倒、營(yíng)養(yǎng)患者的評(píng)估，輸液實(shí)施掃描二維碼功能的使用，減少了護(hù)士核對(duì)差錯(cuò)事故及提高勞動(dòng)效率，節(jié)約護(hù)士的時(shí)間，極大程度上保護(hù)了患者和護(hù)士，有效預(yù)防護(hù)理隱患和差錯(cuò)的發(fā)生。

總之，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)模塊的應(yīng)用，結(jié)束了護(hù)士手工抄寫的時(shí)代，使執(zhí)行醫(yī)囑更準(zhǔn)確。信息化給護(hù)理工作帶來(lái)了全新理念。護(hù)理工作的科學(xué)性、時(shí)效性和安全性離不開信息化，然而信息系統(tǒng)在使用過程中會(huì)遇到各種問題，護(hù)理管理者和信息開發(fā)者在使用過程中將不斷解決存在的問題，使其更加完善，更好地為臨床一線護(hù)理人員服務(wù)。

4 使用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)模塊存在問題

1)護(hù)理計(jì)劃模塊的范圍較廣，專業(yè)性無(wú)法完全體現(xiàn)，這就要求護(hù)理管理者(科室資深的專科護(hù)理人員)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定符合本專業(yè)的護(hù)理計(jì)劃模板，更好地體現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃的專業(yè)性和實(shí)用性。

2)健康教育模塊缺乏對(duì)患者出院后宣教情況的了解及家庭背景下的實(shí)時(shí)情況。特別是住院期間宣教效果較差的人群，建議增加隨訪功能，動(dòng)態(tài)觀察其宣教執(zhí)行情況。

3)有些護(hù)理人員反映護(hù)理信息系統(tǒng)在使用過程中需花費(fèi)一定的時(shí)間，因此，應(yīng)針對(duì)信息系統(tǒng)使用過程中遇到問題做實(shí)時(shí)調(diào)查，了解護(hù)理人員在使用過程中存在的問題，定期召開由護(hù)理信息系統(tǒng)小組人員、信息系統(tǒng)工程組成的會(huì)議，及時(shí)對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行更新，更方便護(hù)理人員操作和使用。

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