衣偉萌 吳奇峰 洪東河 馬玉芳＊（.福建農(nóng)林大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院，福州 35000；.福建漳州康貝寵物醫(yī)院，漳州 363000）

急性腎功能衰竭是指腎臟功能部分或全部喪失，臨床上以水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及代謝產(chǎn)物蓄積為特征[1]。廣義的急性腎衰竭按致病部位可分為腎前性、腎性及腎后性腎衰竭，其常見病因分為腎缺血、腎臟本身的急性病變以及急性尿路阻塞三大類[2]。臨床上關(guān)于腎衰的病例并不少見，很多疾病后期如大失血、嚴(yán)重脫水、急性中毒、感染等都能引發(fā)腎衰。臨床上多數(shù)子宮蓄膿可造成腎臟不同程度損傷，特別容易繼發(fā)大腸桿菌感染，最終很可能引起毒血癥，只有少數(shù)患犬會(huì)發(fā)生腎衰竭[3]。該文所述的病例是由犬閉合型子宮蓄膿并發(fā)急性腎衰，臨床上較為少見，故具有臨床借鑒價(jià)值。

1 病例介紹

中華田園犬，雌性，8歲，體重8 kg，未絕育。2017年7月7日來漳州康貝寵物醫(yī)院就診。主訴：約一周前開始食欲減退，精神沉郁，嘔吐，少尿，隨后無尿。曾在他院就診，具體診療方案未知，治療幾天后病情未見好轉(zhuǎn)。

2 臨床檢查

T：38.4 ℃；R：36 次/min；精神沉郁，虛弱，癱瘓；食欲廢絕，嘔吐，嘔吐物呈泡沫狀；腹圍增大，觸診有彈性、波動(dòng)感明顯；陰門處無明顯分泌物。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

分別于7月7日、7月11日、7月12日、7月14日對(duì)患犬前肢頭靜脈采血，用于血常規(guī)、血液生化、血?dú)鈾z測(cè)。

7月7日和7月11日的血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果見表1。由表1可知，該犬HCT、HGB均低于正常值，表明有貧血；白細(xì)胞數(shù)量顯著增高，表明體內(nèi)有組織器官損傷或者重度炎癥。

7月7日生化全套以及7月11日、7月14日生化半套的檢測(cè)結(jié)果見表2，生化結(jié)果顯示，尿素氮和肌酐都顯著增多，這說明腎臟實(shí)質(zhì)已受到損傷。血鈣的降低和血糖、血磷的升高表明腎小球?yàn)V過作用和重吸收功能減弱[4]。而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶的升高則顯示該犬有肝臟損傷。

7月7日和7月12日血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果見表3，數(shù)據(jù)顯示除對(duì)二氧化碳的結(jié)合力有所下降外，其他指標(biāo)偏低但尚未突破最低值。

4 B超檢查

B超檢查時(shí)患犬取仰臥姿勢(shì)，于腹部做縱向和橫向斷層掃描。圖像顯示雙側(cè)子宮角可見兩個(gè)對(duì)稱無回聲暗性液區(qū)且有散點(diǎn)狀強(qiáng)回聲區(qū)，是子宮蓄膿的典型表現(xiàn)。雙側(cè)腎臟體積略有增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，說明腎實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，提示腎衰。

5 診 斷

根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及B超檢查結(jié)果，確診為子宮蓄膿并發(fā)急性腎衰竭。

6 治療與轉(zhuǎn)歸

6.1 手術(shù) 由于患犬情況較為嚴(yán)重，遂采用手術(shù)療法。阿托品0.8 mg肌注，15 min后靜脈推注0.4 mL丙泊酚，腹部剃毛，常規(guī)消毒。臍下腹正中線切口，暴露子宮體，結(jié)扎兩側(cè)子宮卵巢并切除，縫合創(chuàng)口。

6.2 藥物療法 去除病因是防止急性腎衰竭繼續(xù)發(fā)展的先決條件，以治療原發(fā)病、防止脫水和休克、糾正高血鉀癥和酸中毒，緩解氮質(zhì)血癥為治療原則[5]。生理鹽水50 mL、頭孢曲松鈉 250 mg、止血敏250 mg，靜脈注射；生理鹽水50 mL、肝細(xì)胞修復(fù)因子（HGF）1 支，靜脈注射；5%葡萄糖 50 mL、甲硝唑60 mg，靜脈注射；5%葡萄糖 50 mL、代謝強(qiáng)（主要成分為左旋肉堿、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂）10 mL，靜脈注射；ATP（2 mL/支）、輔酶 A（100 IU/支）、維生素 C（0.5 mg/支）各1/2支，5%葡萄糖 50 mL，靜脈注射；拜有利注射液（5%恩諾沙星，四川拜耳動(dòng)物保健有限公司生產(chǎn)）4 mg皮下注射；科特壯 （布他磷100 mg/mL，四川拜耳動(dòng)物保健有限公司生產(chǎn)）4 mL皮下注射。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

表2 生化檢查結(jié)果

表3 血?dú)鈾z查結(jié)果

連續(xù)治療3 d后患犬情況仍不容樂觀，期間強(qiáng)喂少量罐頭，會(huì)自主喝一點(diǎn)水，仍然嘔吐，少尿。7月11日做血常規(guī)及血液生化半套檢查（結(jié)果見表1、表2），血常規(guī)結(jié)果顯示，HCT、HGB較7月7日檢查的更低，白細(xì)胞數(shù)持續(xù)增高，血小板數(shù)量降低，貧血現(xiàn)象嚴(yán)重。視診可見眼結(jié)膜和牙齦蒼白，遂輸犬全血200 mL。血液生化結(jié)果顯示，肌酐、尿素氮仍然超標(biāo)，說明腎臟損傷仍然嚴(yán)重，考慮到藥物治療過程中雖選用的藥物都是對(duì)腎臟毒性較小的藥物，但藥物進(jìn)入體內(nèi)仍會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，結(jié)合患犬的狀態(tài)，遂采用腹膜透析的治療方法。

6.3 腹膜透析療法 此次腹膜透析采用手術(shù)的方式[6]，切除2/3的腹網(wǎng)膜，在腹壁上設(shè)固定線，埋置透析管。透析液為1 000 mL乳酸格林氏液加30 mL50%葡萄糖溶液。腹膜透析時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌原則，同時(shí)透析液應(yīng)加溫至38°C，以增加腹膜通透性。導(dǎo)管放置24 h后進(jìn)行透析，以仰臥姿勢(shì)保定患犬，先將預(yù)熱后的透析液快速注入犬腹腔。2 h后讓犬側(cè)臥或俯臥，擠壓腹壁放出透析液。每24 h調(diào)整一次透析液配方及透析液滯留時(shí)間。

6.4 藥物治療與腹膜透析相結(jié)合療法 結(jié)合腹膜透析以及疾病發(fā)展進(jìn)程，及時(shí)調(diào)整了治療方案，至12日時(shí)，患犬開始有尿，但尚未排便。通過血?dú)鈾z查（見表3，7月12日測(cè)量值）結(jié)果，可以看到隨著排尿量的增加，電解質(zhì)大量流失，出現(xiàn)低血鉀癥。補(bǔ)輸碳酸氫鈉 50 mL、10%氯化鉀 2 mL，同時(shí)將輸液調(diào)整為生理鹽水50 mL、頭孢曲松鈉 1 mL、止血敏1 mL、10%氯化鉀 1 mL，靜注；生理鹽水 50 mL、奧美拉唑40 mg，靜注；5%葡萄糖 50 mL、白蛋白（5 mL/支）2支，靜注；5%葡萄糖 50 mL、代謝強(qiáng)10 mL，氯化鉀 1 000 mg，靜注； ATP、輔酶 A、維生素C各1/2支，5% 葡萄糖 50 mL，靜注；犬血漿（30 mL/袋）1袋，靜注；拜有利注射液0.8 mL，皮下注射；科特壯2 mL，皮下注射。胃復(fù)安5 mg，皮下注射。

7月14日嘔吐2次，排血便，做血液生化半套檢查如表2所示，肌酐、尿素氮較之前有明顯下降，但丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶仍然較高。說明腹膜透析有效減輕了腎臟的負(fù)擔(dān)，但肝臟損傷依舊。患犬于當(dāng)晚死亡。

7 討 論

1）犬子宮蓄膿是獸醫(yī)臨床上較常見的生殖系統(tǒng)疾病，處女犬、經(jīng)產(chǎn)而屢配不孕的中老年犬均可發(fā)病，有子宮內(nèi)膜炎病史或剖腹產(chǎn)史的母犬更易發(fā)[7]。通常情況下，犬子宮蓄膿集中出現(xiàn)在犬發(fā)情后期[8]，此時(shí)，子宮腺體增生，體內(nèi)孕酮水平升高以及子宮免疫功能降低，易產(chǎn)生適宜外來細(xì)菌增殖的環(huán)境，而細(xì)菌在這種環(huán)境下的大量增殖又破壞了子宮黏膜的正常組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)患畜的子宮頸處于關(guān)閉狀態(tài)時(shí)，分泌的大量炎性分泌物積聚在子宮腔，形成子宮蓄膿[9]。

2）術(shù)前補(bǔ)液可以調(diào)整機(jī)體脫水，糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)酸堿平衡，增強(qiáng)患病動(dòng)物的抗應(yīng)激能力，以防患犬發(fā)生低血容性休克等麻醉意外。手術(shù)治療后患犬的白細(xì)胞持續(xù)升高，其原因在于子宮內(nèi)膜炎癥刺激，促使骨髓生成并釋放了大量的嗜中性白細(xì)胞進(jìn)入外周循環(huán)血液中，從而導(dǎo)致外周血液中白細(xì)胞數(shù)量明顯增多[10]。大量幼稚性白細(xì)胞的出現(xiàn)，也在一定程度上促進(jìn)了白細(xì)胞總數(shù)的增加。因此手術(shù)后要做好消炎，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

3）此例患犬年齡較大，肝臟與腎臟的自我修復(fù)能力與代償能力較弱，因此術(shù)后恢復(fù)相對(duì)年輕犬緩慢，再加上伴有腎衰，所以綜合考慮后及早地摘除了病變子宮。血常規(guī)結(jié)果顯示患犬的WBC幾乎為正常水平最大值的3倍，說明有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。這可能與手術(shù)應(yīng)激、自身少尿、低鈉血癥等內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)，加之患犬食欲廢絕造成機(jī)體免疫力下降，易發(fā)生感染，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇[11]。當(dāng)腎臟發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)，腎小球的濾過作用和腎小管的重吸收功能都會(huì)受到影響，調(diào)節(jié)腎臟正常功能的一些酶類和離子都會(huì)紊亂[12]，生化檢查結(jié)果顯示肌酐、尿素氮同時(shí)升高說明腎實(shí)質(zhì)已經(jīng)受到損傷，通過采取腹膜透析療法治療后，其肌酐、尿素氮慢慢恢復(fù)到正常水平。王姜維等[13]研究發(fā)現(xiàn)，氯、鈉、鉀、鈣等小分子物質(zhì)，血液和透析液間短時(shí)間內(nèi)就能達(dá)到平衡。但隨著透析治療的進(jìn)行，如果對(duì)透析液不作調(diào)整，或一直使用無鉀離子透析液，則會(huì)導(dǎo)致血清鉀經(jīng)透析液大量丟失。而此次腹膜透析液未能及時(shí)補(bǔ)充鉀，這也是造成低血鉀的原因。另外丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶指標(biāo)居高不下，說明其肝臟損傷嚴(yán)重，膽汁代謝受到影響，自身無法修復(fù)。

[1]劉景翠.犬貓腎臟衰竭的診治[J].中國(guó)動(dòng)物保健,2012,14(5)：67-68.

[2]文飛.西安地區(qū)犬腎衰竭臨床調(diào)查[D].楊凌：西北農(nóng)林科技大學(xué),2016.

[3]陸海.42例犬子宮蓄膿的病例分析及診治 [D].楊凌：西北農(nóng)林科技大學(xué),2015.

[4]Nelson R W,Couto C G.Small animal internal medicine[M].Elsevier Health Sciences,2014.

[5]郭翀宇.呋塞米沖擊療法在犬急性腎功能衰竭中的應(yīng)用[D].楊凌：西北農(nóng)林科技大學(xué),2014.

[6]凌培鳳,王玨,張嘉玉,等.腹膜透析對(duì)健康犬血漿和透析液中部分生化指標(biāo)的影響 [J].畜牧與獸醫(yī),2014,46(6)：147-148.

[7]錢存忠,劉永旺,侯加法.淺述犬子宮蓄膿的臨床診療[J].畜牧與獸醫(yī),2003,35(5)：31-32.

[8]吳俊.犬子宮蓄膿癥診斷與治療方法的研究[J].畜牧與飼料科學(xué),2015,36(3)：112-115+118.

[9]包喜軍,李建基,葉俊華,等.犬子宮蓄膿病因?qū)W研究進(jìn)展[J].動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2009,30(10)：97-100.

[10] 翟新貴,柳公卿.也談犬子宮蓄膿癥的診斷與治療[J].中國(guó)工作犬業(yè),2009(1)：23-24.

[11]王偉平,李寶亮,張靜,等.急性腎衰竭發(fā)展為多器官功能障礙綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展 [J].中國(guó)微循環(huán),2009,13(6)：595-597.

[12]楊佳.保定地區(qū)犬急性腎衰竭的診斷及治療研究[D].保定：河北農(nóng)業(yè)大學(xué),2015.

[13]王姜維,曹燕,馬金磊,等.腹膜透析對(duì)急性腎功能衰竭犬生化指標(biāo)的影響[J].中國(guó)獸醫(yī)雜志,2008(6)：19-21.