何麗明 梁偉容 肖鵬 王玉龍

[摘要]目的 探討協(xié)同護理（CCM）在腦卒中后吞咽障礙（DSA）康復訓練中的作用，為臨床提供可靠的依據(jù)。方法 選取2014年3月～2017年4月來我院就診并診斷為DSA的患者98例作為研究對象，隨機平均分成實驗組和參照組，每組各49例。兩組患者都行常規(guī)治療，實驗組患者在參照組的基礎上采用CCM模式。比較兩組患者治療前后的吞咽障礙程度、臨床療效以及患者的滿意度。結果 干預治療后，實驗組患者總有效率為95.92%，高于參照組（81.63%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預治療前，兩組患者的吞咽困難評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預治療后，實驗組患者的吞咽困難評分為（2.25±0.87）分，明顯低于參照組（4.31±0.64）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者總滿意率為87.76%，高于實驗組（63.35%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 CCM護理模式在DSA康復訓練中具有較好的治療效果，能夠提高患者的日常生活能力，改善DSA患者的吞咽功能障礙，減少患者不良情緒的發(fā)生，在臨床治療中值得推廣應用。

[關鍵詞]協(xié)同護理；腦卒中；吞咽障礙；康復訓練

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0188-03

Effect of collaborative care nursing on rehabilitation training of swallowing disorder after stroke

HE Li-ming LIANG Wei-rong XIAO Peng WANG Yu-long▲

Department of Rehabilitation，Nan′ao People′s Hospital of Dapeng New District in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518121，China

[Abstract]Objective To explore the role of collaborative care nursing （CCM） in rehabilitation training for post-stroke dysphagia （DSA） and provide a reliable basis for clinical.Methods A total of 98 patients with DSA were selected from March 2014 to April 2017.The patients were randomly divided into experimental group and reference group，49 cases in each group.The two groups were treated with routine therapy.Patients of the experimental group was given CCM mode on the basis of the reference group.The degree of dysphagia，clinical efficacy and satisfaction of the two groups before and after treatment were compared.Results After intervention，the total effective rate of the experimental group was 95.92%，which was higher than 81.63% of the reference group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Before intervention，the scores of dysphagia in two groups of patients were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The score of dysphagia in experimental group after intervention was （2.25±0.87） point，which was significantly lower than that of the reference group （[4.31±0.64] point），the difference was statistically significant （P<0.05）.The satisfaction rate of experimental group was 87.76%，which was higher than that of reference group（63.35%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion CCM nursing model has a good therapeutic effect in DSA rehabilitation training，can improve the daily life ability of patients，improve the swallowing dysfunction of DSA patients，reduce the occurrence of adverse emotions in patients，and should be popularized in clinical treatment.

[Key words]Dysphagiative care model；Stroke；Dysphagia；Rehabilitation

吞咽障礙（dysphagia）是腦卒中患者的一種并發(fā)癥，其發(fā)病原理為兩側皮質延髓束受到破損，受其支配的肌肉癱瘓，最終導致咀嚼無力、進食嗆咳以及吞咽困難[1]。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中后有50%～72%的患者會出現(xiàn)吞咽功能障礙[2]，如果得不到有效治療，極易導致營養(yǎng)不良，出現(xiàn)低血糖以及食物誤吸等癥狀，嚴重影響患者的生活質量以及危害生命[3]。如何有效地預防并且減少腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DSA）的發(fā)生已成為醫(yī)學界關注的焦點。有研究報道，協(xié)同護理（collaborative care model，CCM）的宗旨是健康教育及輔助支持，通過發(fā)揮患者的自我護理以及健康決策能力，加快患者的康復速度[4]。本研究探討CCM在DSA康復訓練中的作用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2017年4月我院就診并診斷為DSA的患者98例作為研究對象，隨機分成實驗組和參照組，每組各49例。實驗組患者平均年齡（51.43±14.56）歲；男25例，女24例；平均病程（29.21±8.46） d。參照組患者平均年齡（52.18±14.81）歲；男23例，女26例；平均病程（31.73±9.01） d。兩組患者的年齡、性別及平均病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者與家屬均已簽署知情同意書，且研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會許可。根據(jù)實驗組患者的病史、體質檢查、實驗室相關檢查制作選擇標準：①符合腦血管會議的診斷標準，經過頭顱CT或MRI檢查確診[6]的患者；②第1次發(fā)病患者；③飲水時出現(xiàn)嗆咳、飲食困難等癥狀的患者；④意識清醒，生命體征平穩(wěn)，能夠配合治療及康復評估的患者；⑤洼田飲水測試為陽性的患者；⑥具有其他并發(fā)癥的患者除外；⑦理解能力及認知能力異常的患者除外。

1.2方法

患者入院后，對患者行相關資料的整理和收集，兩組患者均接受常規(guī)護理治療，根據(jù)不同患者的病情采用溶栓、抗凝血、營養(yǎng)神經細胞、改善血液循環(huán)等藥物治療以及康復訓練。治療時間設定28 d為1個療程。實驗組在常規(guī)治療的基礎上，給予患者CCM的干預，對其行飲食營養(yǎng)指導、吞咽訓練、攝食指導、物理治療以及健康教育指導。①飲食營養(yǎng)指導：按照營養(yǎng)均衡原則，使用鼻飼的方法進食。主食主要配制蔬菜汁、水果汁以及熱牛奶等液體。治療中后期，根據(jù)患者吞咽功能的恢復程度以及身體機能的康復狀態(tài)，選擇黏稠但不會松散的食物，保證患者得到充足的營養(yǎng)。②吞咽訓練：對DSA患者實行2次/d，早上及下午分別各1次的吞咽訓練指導。a.做頸部放松運動，防止進食時誤咽。b.囑患者主動或被動行一張一畢下頜的咀嚼動作，同時行輕微的發(fā)聲訓練。c.用棉簽攝取少量干凈飲用水，輕微地刺激舌根、咽后壁以及軟腭，接著患者行空咽的訓練，規(guī)定患者需多次反復該動作，目的是為了強化吞咽反射。d.患者要學會隨時進行咳嗽訓練，強化聲門閉鎖，提高患者的呼吸控制能力，改善呼吸時候胸廓的活動。e.患者行吞咽訓練時必須對著鏡子，采用示指及拇指托起環(huán)狀和甲狀軟骨，使之上提，直至食物咽下后才能停止。③攝食指導：患者用軀干仰臥位，水平方向呈30°，頭部向前屈伸，輔助者位于患者健側，進食方向為正常側。然后根據(jù)食物的特性及形狀，需要選擇合適的飲食餐具，患者每次進食的量必須為一口量大小，目的是為了確保患者攝食時的安全性。④物理治療：用神經肌肉電刺激、經顱磁刺激等設備行相關的治療，2次/d，利用神經促進和再塑原理刺激DSA患者的吞咽淺感覺，提高患者神經系統(tǒng)的興奮度，加快血液循環(huán)，促進吞咽相關肌群的恢復以及功能的重建。⑤健康教育指導：采用展板、錄像、示教等方式行康復相關知識的科普教育，避免肢位擺放位置不正確，導致肌肉神經被壓迫刺激，以及保證患者充足的睡眠時間，保持良好的室內環(huán)境，患者仍需要適當進行有氧鍛煉，增強自身免疫力及體質。

1.3評價指標

使用兩種方法進行評價。①對吞咽障礙程度進行評分，采用日本洼田飲水實驗[5]。經過28 d的護理干預治療，患者取坐位，采用一茶匙飲用水分2～3口飲用。飲用時沒出現(xiàn)任何問題，則往杯中灌入30 ml的飲用水，囑患者如日常飲用。評價結果分5級，A級：1次飲用完畢，無嗆咳以及5 s內完成為1分，表示痊愈；B級：分2次飲用完畢，無嗆咳且能夠喝完為2分，表示顯效；C級：1次飲完，有嗆咳為3分，表示有效；D級：分2次飲用完畢，有嗆咳為4分，表示沒有效果；E級：頻繁嗆咳，無法飲用完畢為5分，表示沒有任何效果。總有效=痊愈+顯效+有效。②采用患者滿意度調查，經過28 d治療，向患者派發(fā)滿意度問卷調查表并回收統(tǒng)計，總分為100分，其中非常滿意為90～100分，滿意為80～89分，不滿意為70～79分，非常不滿意<69分?？倽M意=滿意率+非常滿意。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析樣本數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者臨床效果的比較

經過28 d的護理干預治療，實驗組患者總有效率為95.92%，顯著高于參照組（81.63%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床效果的比較[n（%）]

2.2兩組患者治療前后吞咽程度的比較

治療前，兩組患者的吞咽困難飲水觀察試驗評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，實驗組患者的吞咽困難飲水觀察評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后吞咽困難飲水觀察試驗評分的比較（分，x±s）

2.3兩組患者滿意度的比較

經過28 d的護理干預治療后，實驗組患者總滿意率高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，該病不僅康復效果緩慢，且還伴隨各種并發(fā)癥，尤其是DSA[7]。DSA嚴重影響患者身體相關營養(yǎng)的攝入，對患者的生理、心理以及生活上造成不同程度的傷害[8]。由于DSA的康復周期較長，給患者及家庭帶來了沉重的經濟和心理負擔[9]。DSA患者常因無法進食，導致嗆咳而會出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重患者甚至會拒絕進食[10]。不同程度的焦慮和抑郁嚴重影響著患者的吞咽障礙、神經功能的康復以及生命質量的提高[11]。醫(yī)學界越來越關注如何有效地減輕腦卒中患者所導致的殘疾程度，改善肢體運動能力，提高患者的生活質量。

CCM模式改變了傳統(tǒng)的灌輸式的教育方式，是一種改進護理質量的新方法，體現(xiàn)護理的創(chuàng)新性以及靈活性，為臨床提供綜合服務，促進患者自我護理的改善[12]。有研究報道，CCM能夠鼓勵腦卒中后患者主動參與康復訓練，對其生活自理能力和肢體功能的恢復有積極的意義[13]。本研究結果顯示，經28 d的治療后，實驗組患者的吞咽困難評分明顯低于參照組（P<0.05），提示對DSA患者采用CCM治療，有助于吞咽障礙的康復。CCM根據(jù)患者的具體情況制定個性化計劃，幫助患者每天行各項康復訓練，使患者逐漸從被動狀態(tài)轉為主動接受治療，發(fā)揮患者自我護理和健康決策能力，實現(xiàn)患者最大限度的康復[14]。本研究結果顯示，使用日本洼田飲水實驗評分，實驗組患者總有效率高于實驗組（P<0.05）；實驗組的滿意度評分高于參照組（P<0.05），與肖群等[15]的研究報道類似，提示采用CCM治療DSA，能夠有效地提升DSA的治愈率，減少患者不良情緒的發(fā)生。

綜上所述，CCM護理模式在DSA康復訓練中具有極佳的治療效果，不但能提高患者的生活自理能力，而且能夠改善DSA患者的吞咽障礙功能，減輕家庭經濟負擔，利于建設和諧的醫(yī)患關系。

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（收稿日期：2017-12-07 本文編輯：崔建中）