楊弘文 湯春瓊 區(qū)嘉歡 尹劍 李趣紅 聶亞雄

[摘要]目的 探討急性缺血性腦卒中后抑郁（PSD）的發(fā)病率及相關(guān)因素，為缺血性腦卒中的心理治療提供依據(jù)。方法 選擇2014年1月～2016年12月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院和廣東省佛山市南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科序貫住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性腦卒中患者首次發(fā)作并72 h內(nèi)住院的缺血性腦卒中患者384例進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表評分，依據(jù)評估結(jié)果分為PSD組（116例）及非PSD組（268例）。對潛在的抑郁危險因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 PSD患者的低教育程度、性格內(nèi)向、經(jīng)濟(jì)狀況不良、獨(dú)居、婚姻狀態(tài)、入院時NIHSS評分≥9分、并發(fā)癥及關(guān)鍵部位梗死（額葉、基底節(jié)）的比例明顯高于非抑郁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PSD組患者入院時的血清淀粉樣蛋白A（SAA）水平為（18.69±5.18）mg/L，顯著高于非PSD患者的（15.37±4.75）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.325，P<0.001）。Logistic回歸分析顯示，性格內(nèi)向、經(jīng)濟(jì)狀況、獨(dú)居、NIHSS評分、關(guān)鍵部位梗死、血清SAA水平是PSD獨(dú)立的影響因素（P<0.05）。結(jié)論 缺血性PSD受多種因素的影響，血清SAA在缺血性PSD的預(yù)測中具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]血清淀粉樣蛋白A；腦卒中；卒中后抑郁；Logistic模型

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0059-04

Analysis on the related influencing factors of post-stroke depression

YANG Hong-wen1 TANG Chun-qiong1 OU Jia-huan1 YIN Jian2 LI Qu-hong1 NIE Ya-xiong2

1.Department of Neurology，Nanhai Hospital of Southern Medical University，Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528244，China；2.Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of University of South China，Hunan Province，Hengyang 421000，China

[Abstract]Objective To investigate the incidence rate and related factors of post-stroke depression （PSD），so as to provide evidence for psychological treatment of ischemic stroke.Methods From January 2014 to December 2016，patients with acute stroke who met the inclusion criteria and were hospitalized in succession in the Department of Neurology of the First Affiliated Hospital of University of South China and Nanhai Hospital of Southern Medical University in Guangdong Province，F(xiàn)oshan were selected.384 patients with first attack of ischemic stroke who were hospitalized within 72 hours were scored by Hamilton depression rating scale and divided into the PSD group （n=116） and non PSD group （n=268） according to the assessment results.Statistical analysis of potential risk factors for depression was performed，and multiple Logistic regression analysis was carried out for statistically significant factors.Results In the PSD group，the proportion of the low education level，introverted personality，poor economic status，living alone and marital status，NIHSS score ≥9 on admission，complications and infarction at key parts （frontal lobe，basal ganglia） were significantly higher than those in the non PSD group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Serum SSA level in patients of the PSD group （[18.69±5.18] mg/L） was significantly higher than those in non PSD group （[15.37±4.75] mg/L），and the differences were statistically significant （t=6.325，P<0.001）.Logistic regression analysis showed that introverted personality，economic status，living alone，NIHSS score，infarction at key parts and serum SAA level were the independent factors of PSD （P<0.05）.Conclusion Ischemic PSD is affected by many factors.Serum SAA in the prediction of ischemic PSD has a certain clinical application value.

[Key words]Serum amyloid protein A；Cerebral stroke；Post-stroke depression；Logistic model

缺血性腦卒中與心肌梗死、惡性腫瘤并列為致死率最高的三大疾病之一，并且存活者中有50%～70%患者遺留嚴(yán)重殘疾，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。腦梗死所引發(fā)的不僅是肢體活動障礙及認(rèn)知障礙等，部分患者還引發(fā)精神類并發(fā)癥。腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后發(fā)病率最高的精神類并發(fā)癥，性格改變、偏執(zhí)及自殺傾向是患者自身傷害和困惑家庭的主要障礙[1]。但是，關(guān)于PSD的發(fā)病率及其影響因素各研究報道差異較大[2-4]，因而對治療造成一定影響。本研究通過多因素分析急性缺血性腦卒中患者與PSD的相關(guān)性，以期為PSD的早期診斷和干預(yù)提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院和廣東省佛山市南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科序貫住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性腦卒中患者首次發(fā)作并72 h內(nèi)住院的缺血性腦卒中患者384例，平均年齡（68.2±6.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并由MRI或CT證實的初次腦梗死患者；②年齡≥45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有抑郁或抗抑郁藥物治療史者；②精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③合并嚴(yán)重心肺或其他臟器功能障礙的患者；④病情嚴(yán)重或有明顯失語及智能障礙不能順利完成相關(guān)檢查的患者。

1.2 方法

1.2.1 PSD診斷及分組 所有患者均于腦梗死后1個月由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用Zung抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行初篩，再由具有醫(yī)學(xué)心理評估資格的醫(yī)師用漢密頓抑郁量表-17（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）評估腦卒中后的抑郁程度；HAMD總分≥8分為存在PSD。同時，所有抑郁患者需符合DSM-Ⅳ“其他的心境障礙-由于腦卒中所致的心境障礙”（編碼293.83）的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？偡衷?～17分：可能有抑郁癥；總分在17～24分：中度抑郁癥；總分>24分：嚴(yán)重抑郁癥。將384例急性腦卒中患者分為PSD組（116例）及非PSD組（268例）。

1.2.2臨床資料收集 所有入組患者通過面談或問卷調(diào)查的方式記錄患者的人口學(xué)信息以及臨床和實驗室資料：年齡、性別、性格（內(nèi)向）、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、是否獨(dú)居、婚姻狀態(tài)（是否離異/喪偶）、吸煙、酗酒史；既往病史（高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常）。入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、腦梗死部位（額葉、基底節(jié)梗死）、并發(fā)癥（消化道出血、發(fā)熱、肺部感染、泌尿道感染、壓瘡等）。

1.2.3血清淀粉樣蛋白A（SAA）濃度測定 利用ELISA方法測定血清中SAA濃度，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行操作。SAA定量ELISA試劑盒購自公司上?；鈱崢I(yè)有限公司。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析評價SAA對急性缺血性PSD的影響，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 缺血性PSD的發(fā)生率

所有384例急性缺血性腦卒中患者中有116例合并PSD，發(fā)生率為30.28%，其中男54例（46.4%），女62例（53.6%）。其中輕度抑郁95例，發(fā)病率為24.74%；中度抑郁16例，發(fā)病率為4.17%；；重度抑郁5例，發(fā)病率為1.30%。

2.2 兩組患者相關(guān)危險因素的比較

缺血性PSD組及非PSD組患者在性別、年齡（>65歲）、吸煙、酗酒、既往慢性病史方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PSD組患者的低教育程度、性格內(nèi)向、經(jīng)濟(jì)狀況不良、獨(dú)居、婚姻狀態(tài)、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分≥9分、并發(fā)癥及關(guān)鍵部位梗死（額葉、基底節(jié)）的比例明顯高于非PSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。缺血性PSD組入院時的血清SSA水平顯著高于非PSD組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床基線資料的比較[n（%）]

2.3 血清SAA水平與PSD的關(guān)系

PSD組患者入院時的血清SSA水平為（18.69±5.18）mg/L，顯著高于非PSD患者的（15.37±4.75）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.325，P<0.001）。

2.4缺血性PSD影響因素的多因素回歸分析

對PSD具有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素（受教育程度、性格內(nèi)向、經(jīng)濟(jì)狀況、獨(dú)居、婚姻狀態(tài)、入院時NIHSS評分≥9分、并發(fā)癥及關(guān)鍵部位梗死（額葉、基底節(jié)）作多元Logistic回歸分析，得出性格內(nèi)向、經(jīng)濟(jì)狀況、獨(dú)居、NIHSS評分、關(guān)鍵部位梗死、血清SAA水平是PSD獨(dú)立的影響因素（表2）。

表2 急性期PSD發(fā)生的多因素Logistic逐步回歸分析

3討論

目前，缺血性腦卒中已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病之一，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。PSD是腦卒中后常見的精神障礙并發(fā)癥，以心境低落、興趣減退、反應(yīng)遲鈍為主的臨床癥狀，且常伴隨焦慮、冷漠等精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活及社會功能，臨床上具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特征[6]。PSD的發(fā)生可延緩腦梗死腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，甚至加重神經(jīng)功能缺損，因此，能否對造成PSD的危險因素進(jìn)行預(yù)測和及時準(zhǔn)確地診治，是影響患者預(yù)后良好與否的關(guān)鍵因素之一。

有研究認(rèn)為，入院時NIHSS、腦卒中的嚴(yán)重程度、偏癱、失語和顱內(nèi)動脈粥樣硬化、關(guān)鍵部位梗死、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）and 白介素-1β（IL-1β）與PSD相關(guān)[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，性格內(nèi)向、經(jīng)濟(jì)狀況、獨(dú)居、入院時NIHSS評分≥9分及關(guān)鍵部位梗死（額葉、基底節(jié)）是PSD的獨(dú)立危險因素，提示腦卒中患者的人格、社會因素、病區(qū)輕重明顯影響腦卒中抑郁的發(fā)表率，與既往研究具有一致性[7-10]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，PSD組患者入院時的血清SSA水平顯著高于非PSD患者，排除相關(guān)危險因素后，SAA仍是缺血性PSD獨(dú)立的影響因素。

PSD的發(fā)病機(jī)制主要有兩個假說，為生物學(xué)假說和社會心理學(xué)假說。然而，單純由生物或社會心理因素?zé)o法解釋PSD的發(fā)生，大多學(xué)者認(rèn)為，PSD的發(fā)生是社會-心理-生物學(xué)機(jī)制多因素共同參與的結(jié)果。

SAA是由肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，其在細(xì)菌感染、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病等方面的作用已經(jīng)被證實并應(yīng)用于臨床。近年來，一些研究表明，SAA作為新型急性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，參與了粥樣斑塊形成及發(fā)展過程，急性缺血性腦卒中出現(xiàn)明顯增高，能預(yù)測病情的嚴(yán)重程度和判定預(yù)后[11-12]。在自然真實的社會人群中，SAA水平越高，HAMD評分也相應(yīng)增高，多因素相關(guān)分析，排除相關(guān)危險因素后，高血清SAA仍與抑郁相關(guān)[13]。動物實驗表明，高表達(dá)的SAA可誘導(dǎo)大鼠的抑郁樣行為[14]。

既往研究表明，缺血性腦卒中后可引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致CRP、IL-1β，IL-18、TNF-α等一系列細(xì)胞因子的異常，這些細(xì)胞因子參與免疫調(diào)節(jié)作用及神經(jīng)遞質(zhì)的合成代謝，參與了PSD的發(fā)病機(jī)制[7，15]。SAA可激活巨噬細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞上的Toll樣受體-2（Toll-like receptors- 2，TLR-2）和TLR-4[14]，從而導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化，同時釋放一系列細(xì)胞因子引起炎癥反應(yīng)和參與免疫調(diào)節(jié)，因而，SAA可能誘導(dǎo)腦梗死后炎癥因子的釋放，促進(jìn)PSD的發(fā)生、發(fā)展。

由于本研究存在一些不足之處：①樣本量較少；②非多中心研究；③采用HAMD評分的量表，評分人員專業(yè)要求較高，可能影響評價結(jié)果，因此，其確切結(jié)論尚需擴(kuò)大樣本或多中心研究進(jìn)一步驗證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王春方，孫長城，張希，等.缺血性腦卒中患者腦電信號的樣本熵特征分析[J].國際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2015，38（3）：138-142.

[2]Johnson JL，Minarik PA，Nystrom KV，et al.Poststroke depression incidence and risk factors： an integrative literature review[J].J Neurosci Nurs，2006，38（4 Suppl）：316-327.

[3]Sit JW，Wong TK，Clinton M，et al.Associated factors of post- stroke depression among Hong Kong Chinese： a longitudi-nalstudy[J].Psychol Health Med，2007，12（2）：117-125.

[4]Berg A，Palomaki H，Lehtihalmes M，et al.Poststroke depression in acute phase after stroke[J].Cerebrovasc Dis，2001，12（1）：14-20.

[5]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志， 2015， 48（4）：246-257.

[6]Hornsten C，Lovheim H，Gustafson Y.The association between stroke，depression，and 5-year mortality among very old people[J].Stroke，2013，44（9）：2587-2589.

[7]Kim JM，Kang HJ，Kim JW，et al.Associations of tumor necrosis factor-α and interleukin-1β levels and polymorphisms with post-stroke depression[J].Am J Geriatr Psychiatry，2017， 25（12）：1300-1308.

[8]Babkair LA.Risk Factors for Poststroke depression：an integrative review[J].J Neurosci Nurs，2017，49（2）：73-84.

[9]鄒軍輝，湯文杰，朱順科，等.腦梗死后抑郁與血清 TNF-α、IFN-r、IL-1的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2015，27（11）：1433-1441.

[10]黃小亞 韓麗雅 黃向東，等.缺血性腦梗死患者1年內(nèi)腦梗死后抑郁發(fā)生率及其相關(guān)因素的研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（4）：236-239.

[11]Getz GS，Krishack PA，Reardon CA，et al.Serum amyloid A and atherosclerosis[J].Curr Opin Lipidol，2016，27（5）：531-535.

[12]Sezer S，Ucar F，Ulusoy EK，et al.Serum amyloid A，fetuin-A，and pentraxin-3 levels in patients with ischemic stroke： novel prognostic biomarkers[J].Turk J Med Sci，2014，44（1）：16-23.

[13]Bryleva EY，Keaton SA，Grit J，et al.The acute-phase mediator serum amyloid A is associated with symptoms of depression and fatigue[J].J Acta Psychiatr Scand，2017，135（5）：409-418.

[14]Jang WY，Lee BR，Jeong J，et al.Overexpression of serum amyloid a 1 induces depressive-like behavior in mice[J].Brain Res，2017，1654（Pt A）：55-65.

[15]Robinson RG，Jorge RE.Post-stroke depression：a review[J].Am J Psychiatry，2016，173（3）：221-231.

（收稿日期：2017-12-21 本文編輯：許俊琴）