張亞茹 王喜梅 曹俊華 謝百慧 丁暄

[摘要]目的：對自體軟骨隆鼻與固體硅膠假體隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行Meta分析。方法：檢索Medline數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫1966年-2017年收錄的文獻(xiàn)資料，依據(jù)關(guān)鍵詞檢索病歷報道及臨床研究。所有文獻(xiàn)及其摘要由兩位評價者獨(dú)立閱讀、篩選后進(jìn)行分析，并進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析。Meta分析內(nèi)容為自體軟骨和硅膠假體隆鼻術(shù)后假體外露、感染、假體形態(tài)不滿意及再次手術(shù)的發(fā)生率。結(jié)果：硅膠假體隆鼻術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%明顯高于自體軟骨隆鼻術(shù)的1.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。其中硅膠假體隆鼻術(shù)后假體外露率、形態(tài)不佳率及二次手術(shù)率均高于自體軟骨隆鼻術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：自體軟骨及硅膠假體隆鼻術(shù)后，除感染發(fā)生率外，在形態(tài)滿意率、假體外露率及二次手術(shù)率三個方面，單純自體軟骨隆鼻均優(yōu)于單純硅膠假體隆鼻。

[關(guān)鍵詞]隆鼻術(shù)；硅膠；自體軟骨；感染；假體外露

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0030-04

Meta Analysis of Complications of Augmentation Rhinoplasty with Autogenous Cartilage and Silicone Prosthesis

ZHANG Ya-ru，WANG Xi-mei，CAO Jun-hua，XIE Bai-hui，DING Xuan

（Department of Plastic surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective Make a systematically analysis between silicone implant and self-cartilages in augmentation rhinoplasty. Methods First， the authors systematically reviewed the available literature on silicone implant and self-Cartilages in rhinoplasty by searching the MEDLINE database and WANFANG MED ONLINE （1966-2017）. Bibliographies include all relevant literature and clinical research. Second， all data were independently extracted by two authors， the authors performed a meta-analysis of silicone implant and self-cartilages in augmentation rhinoplasty including the exposure rate， the infection rate， the satisfaction rate， and the incidence of secondary surgery. Results The incidence of complications after silicone augmentation rhinoplasty was 30.1%， which was significantly higher than that of autogenous cartilage augmentation rhinoplasty（1.4%）， the difference was statistically significant（P<0.01）. After exposure of silicone prosthesis rhinoplasty， the exposure rate， the satisfaction rate， and the incidence of secondary surgery were all higher than those of autogenous cartilage augmentation rhinoplasty（P<0.01）. Conclusion The autogenous cartilage augmentation rhinoplasty was better than the silicone prosthesis augmentation rhinoplasty in terms of the shape satisfaction rate， the exposure of the prosthesis and the incidence of secondary operation.

Key words： rhinoplasty； silicone implants； self-cartilages； infection； prosthesis exposure

現(xiàn)階段隆鼻材料多種多樣，最為常見和應(yīng)用時間較長的為固體硅膠和自體軟骨[1]。這兩種材料的使用方法比較成熟，應(yīng)用極為廣泛，其使用案例已經(jīng)有了大量報道，但每篇文章樣本量有限、所報道材料多為作者自己最為習(xí)慣和常用的材料，對于術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計或美學(xué)統(tǒng)計缺乏規(guī)范性，同時也缺乏有效的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。孰優(yōu)孰劣眾說紛紜，沒有定論，更沒有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)的支撐。為解決這一問題，本文采用計算機(jī)檢索的方法，搜集Medline數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫1966年-2017年收錄的固體硅膠和自體軟骨隆鼻的相關(guān)文獻(xiàn)，對其術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，為對比自體軟骨和硅膠假體在隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生上提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)下列條件獲取文獻(xiàn)。（1）研究類型：臨床研究，隨機(jī)對照試驗(yàn)，臨床報告；（2）研究對象：年齡，性別不限，首次簡單隆鼻求美者；（3）隆鼻術(shù)式：自體軟骨隆鼻組：取自體軟骨術(shù)中雕刻或制備隆鼻；硅膠假體隆鼻組：L形硅膠假體隆鼻；（4）評價指標(biāo)：發(fā)生感染，外露，形態(tài)不滿意，二次手術(shù)例數(shù)及百分比，其中，取出原因包括但不限于以下幾種均為納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫脹；②感染；③假體變形或外露而不能繼續(xù)使用；④形態(tài)不滿意；⑤其他。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：動物實(shí)驗(yàn)；鼻綜合整形術(shù)；術(shù)中使用兩種或兩種以上材料隆鼻。

1.3 檢索策略：通過PubMed檢索Medline數(shù)據(jù)庫，檢索年限為1966年-2017年。檢索萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：檢索關(guān)鍵詞為：鼻整形/鼻成形；硅膠；軟骨。提取并瀏覽相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)截止日期為2017年12月31號。具體索引策略見表1所示。

表1 檢索策略

數(shù)據(jù)來源 序號 索引詞

Medline數(shù)據(jù)庫 1# rhinoplasty[Title/Abstract]

2# rhinoplasties[Title/Abstract]

3# nasal，plastic[Title/Abstract]）

4# nasal，reshaping

5# rhinal，plastic[Title/Abstract]）

6# rhinal，reshaping[Title/Abstract]

7# nasalis，plastic[Title/Abstract]

8# nasalis，reshaping[Title/Abstract]

9# cartilages[Title/Abstract]OR gristle

[Title/Abstract]

10# silicon[Title/Abstract] OR silicone

[Title/Abstract]

11# 1# OR 2# OR 3# OR 4# OR 5# OR 6# OR

7# OR 8#

12# 11# OR 9#

13# 11# and 10#

萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 14# 鼻整形[Title/Abstract] and硅膠

[Title/Abstract] and軟骨[Title/Abstract]

15# 鼻整形[Title/Abstract] and 硅膠

[Title/Abstract] and軟骨[Title/Abstract]

1.4 評價方法

1.4.1 資料提?。阂罁?jù)上述檢索策略檢索文獻(xiàn)后，將Medline及萬方檢索結(jié)果匯總并提取臨床研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)和臨床報告三種類型文章，共計757篇非重復(fù)文獻(xiàn)；依次通過閱讀文章標(biāo)題，剔除動物試驗(yàn)，體外試驗(yàn)及非鼻手術(shù)，共計592篇；余165篇，進(jìn)行文獻(xiàn)摘要的閱讀，剔除僅鼻尖手術(shù)，多種材料復(fù)合置入手術(shù)，共計134篇；對余下的31篇文獻(xiàn)，進(jìn)行了全文閱讀處理，其中7篇因術(shù)后隨訪內(nèi)容為美學(xué)評價被剔除；其中15篇，因未對患者初次手術(shù)和再次手術(shù)進(jìn)行分組而被剔除，最終得到9篇文獻(xiàn)，將對其進(jìn)行Meta分析。見圖1。

1.4.2 質(zhì)量評價：采用Cochrane Handbook 5.0推薦使用的評價標(biāo)準(zhǔn)：偏倚風(fēng)險評估工具，包括以下六個方面：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏移來源對每一項研究結(jié)果作出“是”、“否”或者“不清楚”的判斷。該評價由兩位評價者進(jìn)行獨(dú)立分析，存在分歧而且難以確定情況下則通過討論或交由第三位評價者協(xié)助處理。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2所示。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計軟件Revman 5.1進(jìn)行Meta分析，檢驗(yàn)納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，文獻(xiàn)之間同質(zhì)性差，存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。對每一個變量繪制森林圖，對于兩組不同假體的數(shù)據(jù)總和的感染發(fā)生例數(shù)、假體外露例數(shù)、形態(tài)不佳例數(shù)及二次手術(shù)例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對合并效應(yīng)量檢驗(yàn)，如P<0.01，則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)數(shù)：本次文獻(xiàn)檢索（截止2017年12月31日）共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)757篇，經(jīng)1.4資料提取方法篩選后，最終納入9篇臨床研究報告，共計1684例患者。

2.2 納入研究的一般情況：根據(jù)檢索及篩選結(jié)果，沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)或前瞻試驗(yàn)，選取的9篇文章均為病例報道形式，所涉及病例均為單一假體隆鼻者。文獻(xiàn)特征如表3～4所示。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：硅膠假體隆鼻術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%明顯高于自體軟骨隆鼻術(shù)的1.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

3 討論

3.1 研究質(zhì)量及偏倚：本研究未檢索到隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索到符合要求的文獻(xiàn)9篇，均為臨床研究，共1684例患者，因試驗(yàn)及數(shù)據(jù)報告者及各并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)不同，有一定統(tǒng)計學(xué)偏倚可能。同時因臨床報告中軟骨或假體術(shù)中修整方式不同，可造成系統(tǒng)誤差，可能是此次統(tǒng)計中最大的異質(zhì)性來源。此外隨訪時間的長短、術(shù)中采取的切口入路不同，都可能造成系統(tǒng)誤差。最后，因?yàn)闄z索數(shù)據(jù)庫的局限性，可能出現(xiàn)檢索不全，造成一定的選擇偏倚。

3.2 感染發(fā)生率：本次研究結(jié)果顯示，自體軟骨和硅膠假體進(jìn)行簡單隆鼻，患者術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與臨床實(shí)踐相符，一般認(rèn)為感染的發(fā)生與選用的假體無直接因果關(guān)系，而是與術(shù)中消毒、操作及手術(shù)時間長短密切相關(guān)。在免疫學(xué)方面，有動物試驗(yàn)顯示，硅膠假體和自體軟骨在免疫反應(yīng)上無顯著性差異[11]，這也是硅膠假體和自體軟骨感染率未見明顯差異的原因之一。在手術(shù)操作中，于鼻小柱附近黏膜作切口完成假體置入時，鼻尖及鼻孔的消毒至關(guān)重要，同時術(shù)者應(yīng)清晰掌握鼻部解剖結(jié)構(gòu)，避免術(shù)中游離層次錯誤或過度游離間隙；避免術(shù)后產(chǎn)生較大血腫，造成血腫機(jī)化形成感染。故在臨床實(shí)踐工作中，術(shù)者因在熟悉解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注無菌操作，操作認(rèn)真細(xì)致，避免出現(xiàn)上述問題，一旦出現(xiàn)感染征兆或血腫形成，應(yīng)積極抗感染或引流治療，如已發(fā)生感染，在抗感染的同時應(yīng)評估假體周圍間隙是否為抗菌藥物可抵達(dá)區(qū)域、是否有因感染造成假體穿出可能、是否有必要將假體取出并封閉腔隙。

3.3 外露發(fā)生率：本次納入文獻(xiàn)顯示：硅膠假體隆鼻術(shù)后出現(xiàn)假體外露的可能性顯著高于自體軟骨隆鼻術(shù)后，這一結(jié)果與臨床實(shí)踐也是相同的。硅膠假體最主要的并發(fā)癥即為假體外露。其原因如下：硅膠可能促進(jìn)鼻骨再吸收[12]，硅膠假體表面光滑，在放置假體的腔內(nèi)始終處于相對游離狀態(tài)，伴隨重力長時間影響，鼻尖部皮膚受壓最嚴(yán)重，當(dāng)患者鼻部條件較差，鼻尖皮膚較薄時，容易出現(xiàn)鼻尖皮膚過度受壓，影響血液運(yùn)輸，最終出現(xiàn)假體穿出的情況[13]。假體穿出可能伴有或不伴有感染。而自體軟骨的組織相容性更好，與鼻部骨、軟骨和軟組織，可出現(xiàn)緊密連接，使之固定較好。如出現(xiàn)假體外露，一般是置入骨過多造成局部壓迫所致。因此，術(shù)者術(shù)中如何控制假體置入量，以達(dá)到減少假體對于軟組織造成的單位壓力，成為了非常關(guān)鍵的手術(shù)步驟。本文所評價的臨床研究均為使用單一材料的簡單隆鼻術(shù)，長期臨床實(shí)踐表明，聯(lián)合應(yīng)用其他材料，如耳軟骨、自體真皮、無細(xì)胞同種真皮等，可以有效減少術(shù)后鼻尖皮膚變薄或被撐破的發(fā)生。這使硅膠假體的這一劣勢在臨床應(yīng)用中并不非常明顯。

3.4 術(shù)后形態(tài)不滿意率：硅膠假體隆鼻術(shù)后形態(tài)不滿意率也顯著高于自體軟骨隆鼻。原因分析如下：①硅膠假體為預(yù)制假體，需要在術(shù)中針對患者鼻部特征進(jìn)行假體修正，可能會有一定程度的不貼合可能；②硅膠假體置入后沒有進(jìn)行固定或沒有固定在骨膜淺層，造成假體微動；③自體軟骨來源多樣化，對于自體軟骨的加工也呈多樣化表現(xiàn)，如“土耳其軟糖法”[14]，使用多層假體隆鼻[15]，使用假體顆粒直接隆鼻等。同時此次統(tǒng)計未對滿意度統(tǒng)計區(qū)分為患者或醫(yī)生的滿意度評價，也沒有對滿意度進(jìn)行分階段考量（術(shù)后3個月內(nèi)、1年內(nèi)、1年以上等），同時對于形態(tài)不滿意，也沒有區(qū)分鼻背高度不滿意、鼻背形態(tài)不滿意、鼻尖形態(tài)不滿意等分組分析，造成了數(shù)據(jù)分析的不足，期待有更多的臨床數(shù)據(jù)后，對于各個不同假體隆鼻的術(shù)后形態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評價分析。

3.5 二次手術(shù)率：硅膠假體隆鼻術(shù)后二次手術(shù)率遠(yuǎn)高于自體軟骨隆鼻術(shù)后。這可能主要與假體與組織間的組織結(jié)合較差，出現(xiàn)假體浮動、晃動、下墜甚至壓迫皮膚、假體外露等相關(guān)[16]。但相比于軟骨假體放置后難以去除，基于硅膠假體表面光滑這一特性，取出硅膠假體較為方便和容易。同時在臨床中也發(fā)現(xiàn)，一部分求美者因自身需求的變化，以及對硅膠假體作為“異物”而出現(xiàn)的心理擺動，提出取出假體的訴求?？紤]硅膠假體隆鼻術(shù)后感染發(fā)生率與軟骨假體相似，其易于取出，且抗生素不易抵達(dá)其表面等特性，在出現(xiàn)感染時術(shù)者更傾向于取出硅膠假體，而不是自體軟骨。易于取出則應(yīng)當(dāng)看作為硅膠假體的一個優(yōu)勢，使假體隆鼻患者在形態(tài)不滿意、感染可能、假體浮動等情況下，盡早處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

僅使用單一假體的簡單隆鼻手術(shù)操作較鼻綜合手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；其手術(shù)效果依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和審美，不斷進(jìn)步的操作技術(shù)，不斷改良的假體形態(tài)，使這一手術(shù)在不斷的進(jìn)步中。硅膠假體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于自體軟骨，但考慮到自體軟骨的取出需開辟第二術(shù)區(qū)，可造成術(shù)后疼痛，目前硅膠假體的應(yīng)用仍然十分廣泛，并在技術(shù)上持續(xù)改良。在臨床工作中，術(shù)者應(yīng)根據(jù)就醫(yī)者不同需求作出適當(dāng)選擇。

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