實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后醫(yī)院輔助用藥應(yīng)用分析及管理效果探討Δ

鄭利光，施祖東，趙電紅，韓 蕊

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/北京大學(xué)口腔醫(yī)院藥劑科，北京 100081； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/北京大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100081)

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明提出的由計(jì)劃(plan，P)、執(zhí)行(do，D)、檢查(check，C)、處理(actA)4個(gè)步驟組成的一種質(zhì)量管理的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的循環(huán)體系，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基本方式[1]。近年來，PDCA循環(huán)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個(gè)領(lǐng)域，并取得了較好的管理成效[1-4]。為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委等5個(gè)部門發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》[5]，要求公立醫(yī)院跟蹤監(jiān)控輔助用藥的使用情況，促進(jìn)合理用藥。近年來，為控制藥品費(fèi)用增長，北京大學(xué)口腔醫(yī)院(以下簡稱“我院”)采取了開展處方點(diǎn)評(píng)[6-8]、藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警[9-12]及不合理用藥干預(yù)[13]等措施規(guī)范藥品尤其是輔助用藥的合理應(yīng)用，自2014年以來，我院輔助用藥的總體銷售金額和各藥品的銷售金額連續(xù)數(shù)年持續(xù)降低[9]。2017年，我院還將PDCA循環(huán)管理方法運(yùn)用于輔助用藥的合理應(yīng)用管理，進(jìn)一步減少了輔助用藥的使用、減輕了患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院實(shí)施PDCA循環(huán)管理前(2016年)、實(shí)施PDCA循環(huán)管理后(2017年)輔助用藥和全院藥品的使用情況作為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 P階段：(1)現(xiàn)狀調(diào)查。統(tǒng)計(jì)2014—2016年我院輔助用藥使用情況，發(fā)現(xiàn)我院輔助用藥品種少(8種)、銷售金額低(其銷售金額僅占藥品總銷售金額的6.45%)，輔助用藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例均逐年降低，輔助用藥的使用較為合理，但個(gè)別限定日費(fèi)用較高的輔助用藥仍存在超適應(yīng)證使用情況，需減少其使用[9]。(2)成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)小組。藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)處共同成立CQI小組，成員由藥劑科主任、醫(yī)務(wù)處處長、藥劑科副主任和藥劑科科秘等人組成(見表1)。計(jì)劃由藥劑科統(tǒng)計(jì)分析輔助用藥使用的合理性，將不合理用藥問題反饋至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行行政干預(yù)。(3)設(shè)定干預(yù)目標(biāo)。減少輔助用藥的使用，PDCA項(xiàng)目結(jié)束時(shí)，輔助用藥月銷售金額下降50%。(4)原因分析。CQI小組采用頭腦風(fēng)暴法[14]，從藥廠、醫(yī)師、社會(huì)和醫(yī)院等4個(gè)方面分析了導(dǎo)致輔助用藥不合理使用的可能原因，繪制魚骨圖[1，3-4]，見圖1；還通過訪談醫(yī)務(wù)人員、發(fā)放調(diào)查問卷等方式，了解輔助用藥不合理使用的主要原因，繪制柏拉圖[15]，見圖2。柏拉圖中累計(jì)百分比為0～80%的原因即為導(dǎo)致輔助用藥不合理使用的主要原因，包括醫(yī)師重療效輕價(jià)格、重手術(shù)輕用藥、未重視用藥合理性及醫(yī)院缺少常態(tài)化干預(yù)等。(5)制訂對(duì)策。CQI小組采用甘特圖[16]繪制工作計(jì)劃表，明確在2017年實(shí)施和完成此PDCA項(xiàng)目，并明確了PDCA各階段的實(shí)施時(shí)間和負(fù)責(zé)人，見圖3。針對(duì)輔助用藥不合理使用的主要原因，采用5W1H分析法[17]制訂質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃及解決措施，見表2。

1.2.2 D階段：(1)深入開展輔助用藥處方和病歷點(diǎn)評(píng)。2017年4—6月，藥劑科深入開展輔助用藥處方和病歷點(diǎn)評(píng)，為醫(yī)務(wù)處行政干預(yù)提供精準(zhǔn)的藥學(xué)技術(shù)支持。例如，為了解胸腺五肽注射液使用的合理性，抽取了134份使用胸腺五肽注射液的出院病歷進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸腺五肽注射液的臨床使用雖較少，但7.5%的胸腺五肽注射液出院病歷存在超適應(yīng)證用藥情況[6]。(2)每月公示輔助用藥使用情況。自2017年5月，每月以簡報(bào)形式公示輔助用藥使用情況，包括輔助用藥的使用量、銷售金額、在全院藥品銷售金額排序中所占位置、銷售金額環(huán)比增長情況及用藥合理性評(píng)價(jià)等，并由醫(yī)務(wù)處在科主任周會(huì)上宣講用藥評(píng)價(jià)結(jié)果。用藥評(píng)價(jià)內(nèi)容由藥劑科根據(jù)每月輔助用藥使用量的變化進(jìn)行針對(duì)性評(píng)價(jià)，肯定成績，同時(shí)指出問題，做到精準(zhǔn)點(diǎn)評(píng)。(3)輔助用藥不合理使用預(yù)警。除每月的簡報(bào)公示外，針對(duì)輔助用藥不合理使用的突出問題，藥劑科、醫(yī)務(wù)處還向使用科室發(fā)出預(yù)警通知。例如，2017年7月，藥劑科、醫(yī)務(wù)處共同起草《關(guān)于提醒關(guān)注個(gè)別輔助用藥不合理使用的預(yù)警通知》，發(fā)給相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，其中指出，“個(gè)別輔助用藥(注射用12種復(fù)合維生素)的使用不符合藥品適應(yīng)證，需減少使用。注射用12種復(fù)合維生素為靜脈補(bǔ)充維生素用藥，適用于經(jīng)胃腸道營養(yǎng)攝取不足者，在我院用于頜面外科住院患者維生素的腸外補(bǔ)充。我院頜面外科住院患者大部分為手術(shù)患者，手術(shù)切口多數(shù)為經(jīng)口咽部黏膜的Ⅱ類切口，患者雖存在不便咀嚼食物的情況，但胃腸道功能一般仍正常，可通過鼻飼或口飼流食、給予腸內(nèi)營養(yǎng)等來解決營養(yǎng)需求”。

表1 CQI小組成員及分工Tab 1 CQI team members and division of labor

圖1 輔助用藥不合理使用的魚骨圖分析Fig 1 Analysis of fishbone diagram on irrational application of adjuvant drugs

圖2 輔助用藥不合理使用主要原因的柏拉圖分析Fig 2 Plato analysis of main causes of irrational application of adjuvant drugs

圖3 規(guī)范輔助用藥合理使用的甘特圖Fig 3 Gantt chart for standardizing the rational application of adjuvant drugs

表2 規(guī)范輔助用藥合理使用的5W1H表Tab 2 5W1H table for standardizing the rational application of adjuvant drugs

1.2.3 C階段：CQI小組在計(jì)劃執(zhí)行過程中，每月統(tǒng)計(jì)輔助用藥的銷售金額，了解執(zhí)行措施的有效性，以及時(shí)調(diào)整執(zhí)行措施；并在PDCA循環(huán)管理結(jié)束后，對(duì)PDCA循環(huán)管理前后輔助用藥的銷售金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解PDCA循環(huán)管理的實(shí)施效果。

1.2.4 A階段：(1)標(biāo)準(zhǔn)化。將實(shí)施效果的成功經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，使之能夠長期執(zhí)行。形成的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施包括，①總結(jié)出有效的不合理用藥干預(yù)模式，藥劑科、醫(yī)務(wù)處聯(lián)合開展不合理用藥干預(yù)，二者發(fā)揮各自所長，藥劑科作為醫(yī)技科室，為不合理用藥干預(yù)提供精準(zhǔn)的藥學(xué)技術(shù)支持，比如開展處方和病歷點(diǎn)評(píng)、藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及合理用藥宣教，將發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題反饋至醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處作為職能處室，施加行政手段干預(yù)臨床不合理用藥。②修訂完善醫(yī)院《藥品合理使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度》，規(guī)定醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處及藥劑科科學(xué)地設(shè)定合理用藥監(jiān)測指標(biāo)，并每月開展合理用藥監(jiān)測，將監(jiān)測結(jié)果通過醫(yī)院簡報(bào)全院公示，公示內(nèi)容包括藥品金額排序居前10位的科室/病區(qū)、銷售金額排序居前10位的藥品、處方金額排序居前3位的科室/病區(qū)、銷售金額排序居前10位的抗菌藥物及輔助用藥使用情況等。(2)持續(xù)改進(jìn)。在PDCA循環(huán)管理實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，影響藥品費(fèi)用的藥品不僅包括輔助用藥，還包括不具備藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢且用量大或采購金額高的品種。2017年11月，北京市衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的通知》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理，并指出重點(diǎn)監(jiān)控藥品的主要特征是“某種疾病非治療必需、臨床療效證據(jù)不充分、未獲得權(quán)威疾病診療指南推薦或不具備藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢，且用量大或采購金額高”[18]。因此，擬在2018年實(shí)施“規(guī)范重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用”的PDCA循環(huán)管理，進(jìn)一步控制藥品費(fèi)用。

2 結(jié)果

自2017年實(shí)施PDCA循環(huán)管理以來，我院輔助用藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例呈逐月下降趨勢，見圖4。2017年，我院輔助用藥的銷售金額(84.11萬元)較2016年(116.25萬元)下降27.6%，輔助用藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例為3.00%；2017年12月，我院輔助用藥銷售金額(3.83萬元)較2017年1月(11.83萬元)下降67.6%，達(dá)到預(yù)期干預(yù)目標(biāo)。

圖4 2017年各月我院輔助用藥的銷售金額及占藥品總銷售金額的比例Fig 4 Consumption sum of adjuvant drugs and its proportion accounted for the total consumption sum of our hospital in each month in 2017

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)管理有效減少了輔助用藥的使用

輔助用藥一般是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制及代謝以增加其療效，或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥物[19]。許多輔助用藥的臨床應(yīng)用無循證醫(yī)學(xué)及指南的支持，對(duì)患者治療效果無確切證據(jù)，但適應(yīng)證較廣，在國內(nèi)醫(yī)院的應(yīng)用較為普遍[20]，輔助用藥的銷售金額往往約占藥品總銷售金額的20%[20]，甚至>30%[19，21-22]，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014—2016年，我院輔助用藥的銷售金額占藥品總銷售金額的6.45%，遠(yuǎn)低于其他醫(yī)院的報(bào)道。2017年，我院輔助用藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例呈逐月下降趨勢，輔助用藥的銷售金額較2016年下降27.6%，輔助用藥銷售金額僅占藥品總銷售金額的3.00%，說明PDCA循環(huán)管理進(jìn)一步減少了輔助用藥的使用。

3.2 需持續(xù)開展輔助用藥使用監(jiān)測和不合理用藥干預(yù)

2017年，我院各月輔助用藥的銷售金額高低與干預(yù)時(shí)間、干預(yù)方式高度相關(guān)。由圖4可見，自2017年5月開始簡報(bào)公示輔助用藥的使用情況后，5—7月輔助用藥的月銷售金額即有小幅度降低；自7月向輔助用藥使用科室發(fā)出不合理用藥預(yù)警通知后，8—10月輔助用藥的月銷售金額即有明顯降低。個(gè)別月份(11月)的銷售金額有異常增長，經(jīng)了解，主要是個(gè)別科室對(duì)合理用藥存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為符合適應(yīng)證的用藥即為合理用藥，未考慮用藥的經(jīng)濟(jì)性因素及是否獲得權(quán)威疾病診療指南推薦。針對(duì)上述問題，在簡報(bào)公示11月輔助用藥的使用情況時(shí)，特別指出，“輔助用藥為上級(jí)部門要求重點(diǎn)監(jiān)控的一類藥物，其使用除需符合藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證外，還需符合安全、有效和經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則”。科室認(rèn)識(shí)到問題后，即減少了輔助用藥的使用，12月輔助用藥的銷售金額又有明顯降低。上述干預(yù)過程和效果表明，為有效減少輔助用藥的使用，需持續(xù)開展輔助用藥使用監(jiān)測和不合理用藥干預(yù)。

[1]何曉靜，許婷婷，何麗媛，等.PDCA管理模式降低急診藥房自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)差錯(cuò)實(shí)踐[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37(8)：673-675.

[2]鄧媛媛，萬瓊，童一帆，等.PDCA循環(huán)管理方法在多重耐藥菌預(yù)防控制中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志，2018，17(2)：165-168.

[3]秦艷娥，鐘慧，陳彪，等.PDCA循環(huán)管理干預(yù)骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國藥房，2017，28(5)：690-694.

[4]趙電紅，梁紅元，謝來洪，等.運(yùn)用PDCA循環(huán)模式促進(jìn)醫(yī)院制劑質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[J].中國藥事，2016，30(10)：1037-1042.

[5]國家衛(wèi)生計(jì)生委，國家發(fā)展改革委，財(cái)政部，等.關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知[S].國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào).2015-10-27.

[6]鄭利光.本院口腔頜面外科住院患者胸腺五肽注射液醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析[J].臨床合理用藥雜志，2018，11(6)：88-89.

[7]鄭利光.口腔種植患者抗菌藥物使用情況與合理性評(píng)價(jià)[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2015，24(1)：53-55.

[8]鄭利光.2015年1季度醫(yī)院牙體牙髓科門診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析[J].中國藥業(yè)，2016，25(7)：70-72.

[9]鄭利光.2014—2016年北京大學(xué)口腔醫(yī)院輔助用藥應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2017，17(10)：1384-1386.

[10] 鄭利光.某口腔醫(yī)院住院患者2016年腸內(nèi)營養(yǎng)藥使用情況[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2018，27(1)：54-56.

[11] 鄭利光，王春輝.專項(xiàng)整治前后我院門急診抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2015，26(11)：1456-1459.

[12] 鄭利光，王真真，劉立婷.某口腔醫(yī)院2013-2015年特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2017，26(2)：127-130.

[13] 錢霞，李彤彤，鄭利光.臨床藥師在口腔頜面外科開展藥學(xué)服務(wù)的工作實(shí)踐[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2016，16(7)：1000-1002.

[14] 諸永興，張永珍，陳兆紅.“頭腦風(fēng)暴法”和“二八”法則在低年資護(hù)士帶教中的應(yīng)用及思考[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14(31)：68-70.

[15] 高揚(yáng)，楊軍，于保平，等.某院門診不合理用藥處方柏拉圖分析與干預(yù)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37(2)：169-171.

[16] 范真，李艷.基于甘特圖構(gòu)建的高職護(hù)理專業(yè)導(dǎo)師管理模式研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2018，36(1)：76-78.

[17] 韓一平，趙家義，沈璐，等.5W1H方法在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用與探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(31)：3842-3844.

[18] 北京市衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的通知[S].[2017-11-24].http://wjw.beijing.gov.cn/zwgk/fgwj/wjwfw/201712/t20171201_230705.htm.

[19] 彭康，王萍.某三甲醫(yī)院2014—2016年輔助用藥使用分析[J].中國藥師，2017，20(11)：2009-2012.

[20] 許書花，馮錦輝，黃韞，等.我院2015—2016年輔助用藥情況分析[J].海峽藥學(xué)，2017，29(7)：248-250.

[21] 徐彬，黃娣，楊忠英.2013—2015年某院輔助用藥應(yīng)用情況調(diào)查分析[J].安徽醫(yī)藥，2017，21(11)：2111-2116.

[22] 劉靜.酒泉市人民醫(yī)院輔助用藥使用現(xiàn)狀及管理成效[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2018，36(2)：142-144.