程學(xué)良，曲 揚(yáng)，董榮鵬，趙建武

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，長(zhǎng)春 130041）

醫(yī)療導(dǎo)航系統(tǒng)在腰椎疾病的手術(shù)治療中扮演著類(lèi)似汽車(chē)導(dǎo)航的功能，具有精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。但鮮有探究導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)在治療腰椎退行性疾病中的臨床價(jià)值[4-6]，本研究旨在探討三維導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)與常規(guī)C臂透視經(jīng)皮穿刺技術(shù)置釘治療腰椎間盤(pán)突出的安全性、可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月－2016年12月本醫(yī)療組收治并且手術(shù)方案采用經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘治療的腰椎間盤(pán)突出患者的臨床資料，將患者分為常規(guī)組和導(dǎo)航組。本醫(yī)療組自2014年開(kāi)展三維導(dǎo)航經(jīng)皮穿刺技術(shù)。故2012年1月－2013年12月收治的患者納入常規(guī)組，共23例。2014年1月－2016年12月收治的患者納入導(dǎo)航組，共37例。術(shù)前2組的一般資料及術(shù)前的VAS、JOA、ODI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≤55周歲；2）腰4/5單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出；3）病史超過(guò)3個(gè)月或者經(jīng)過(guò)保守治療未見(jiàn)明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腰椎外傷史；2）合并腰椎其他疾?。簭?qiáng)直性脊柱炎病史、腰椎結(jié)核、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕等病史；3）腰椎手術(shù)史；4）腰椎不穩(wěn)，影像學(xué)提示椎間隙明顯變窄。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)組 待麻醉生效后，腹部墊高，患者俯臥于手術(shù)床上，于體表采用4根克氏針表標(biāo)記，C臂透視，定位經(jīng)皮穿刺的部位并做好標(biāo)記。術(shù)者穿好防護(hù)服，放置好輻射探測(cè)儀后，常規(guī)洗手、消毒、鋪無(wú)菌單，術(shù)中通過(guò)體表標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行穿刺，C臂透視進(jìn)針位置及深度，待取得滿(mǎn)意位置后通過(guò)克氏針擰入空心椎弓根螺釘，C臂透視見(jiàn)位置良好后，與肌間隙間插入連接桿，擰緊頂絲。借助間盤(pán)鏡通道系統(tǒng)于L4/5水平構(gòu)建工作通道，行椎板開(kāi)窗，摘除突出間盤(pán)、髓核組織，并與關(guān)節(jié)突水平植入同種異體人工骨或自體骨，充分止血后鹽水沖洗切開(kāi)，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3.2 導(dǎo)航組 待麻醉生效后，腹部墊高，患者俯臥于手術(shù)床上，并固定好，鋪好無(wú)菌單。將蛇形臂固定于手術(shù)床上，示蹤器固定于蛇形臂上，將傳感器至于最佳位置，連接導(dǎo)航系統(tǒng)（STYKER），進(jìn)行180°C臂環(huán)形掃描，獲得圖像后在電腦上設(shè)置置釘路徑和方向及深度，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)針，術(shù)者根據(jù)三維圖像及設(shè)計(jì)方案植入螺釘，置釘完成后透視見(jiàn)位置良好，進(jìn)行椎板開(kāi)窗減壓和間盤(pán)摘除操作。根據(jù)手術(shù)方案的選擇決定是否植骨。操作同常規(guī)經(jīng)皮穿刺組。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 1）術(shù)前和隨訪時(shí)的VAS、JOA、ODI評(píng)分由同一位住院醫(yī)師完成，術(shù)后3 d評(píng)價(jià)VAS；2）JOA改善率計(jì)算為：JOA改善率=（末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（29-術(shù)前JOA評(píng)分），對(duì)應(yīng)通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈為改善率= 100%；顯效為改善率≥60%，有效為治愈率≥25%；無(wú)效為改善率＜25%；3）住院時(shí)間根據(jù) 住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)時(shí)間定；4）手術(shù)時(shí)間的計(jì)算從麻醉生效后到皮膚縫合完成；5）手術(shù)出血量包括術(shù)者吸引器引出及紗布血量，不包括術(shù)后引流及隱形出血量；6）術(shù)者術(shù)中輻射暴露量根據(jù)輻射探測(cè)儀（SMACH，RG-1000）測(cè)量手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束整個(gè)過(guò)程中累計(jì)輻射量決定；7）置釘準(zhǔn)確率的評(píng)價(jià)通過(guò)術(shù)后復(fù)查腰椎CT，并由三位影像科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。置釘準(zhǔn)確率=完全在椎弓根內(nèi)螺釘數(shù)/總置釘數(shù)。置釘評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)椎弓根螺釘直徑[1]判定優(yōu)：完全在椎弓根內(nèi)；良：穿出椎弓根皮質(zhì)＜2 mm；中：穿出椎弓根皮質(zhì)2～4 mm；差：穿出皮質(zhì)＞4 mm；8）經(jīng)皮穿刺次數(shù)包括4顆釘完全置入，透視見(jiàn)椎弓根位置良好后的次數(shù)；9）術(shù)后并發(fā)癥：主要觀察是否出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、血腫、切口延期愈合或不愈合等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后臨床療效比較 見(jiàn)表1。

2.2 2組手術(shù)及住院情況對(duì)比 見(jiàn)表2。

2.3 2組置釘情況比較 見(jiàn)表3。

3 小結(jié)

2組患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、血腫形成、腦脊液漏、切開(kāi)不愈合等情況。

對(duì)比2組手術(shù)情況，導(dǎo)航組比常規(guī)組在穿刺成功所需次數(shù)上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，避免了反復(fù)穿刺造成的軟組織、骨質(zhì)的破壞，從而減少手術(shù)出血量。2組在置釘?shù)臏?zhǔn)確率上并未表現(xiàn)出明顯差異，但進(jìn)一步分析置釘情況，發(fā)現(xiàn)2組在螺釘穿出椎弓根皮質(zhì)的2 mm以上的比值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)航組明顯低于常規(guī)組。常規(guī)組經(jīng)皮穿刺置釘在發(fā)生血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)上比導(dǎo)航組大[7-13]。三維導(dǎo)航輔助引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺技術(shù)能夠提供有效的治療效果同時(shí)降低骨科醫(yī)生術(shù)中的射線(xiàn)輻射[14-17]，降低患者住院費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，加速術(shù)后康復(fù)，使得手術(shù)更加有效、精準(zhǔn)、安全。

表1 2組治療前后臨床療效比較

表2 2組手術(shù)及住院情況對(duì)比

表3 2組置釘情況比較 個(gè)數(shù)（%）

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