何天峰,邴興紅,周麗艷,褚曉彥,宋銀花,丁金磊,段希棟,陶善平

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201899)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)軟骨疾病,多見于中老年人。該病是目前導(dǎo)致中老年人健康問題的重要原因之一[1-3],不僅可引起疼痛,還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[4-5]。本課題組前期的研究結(jié)果表明,火針與電針均能明顯改善腎虛髓虧型膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能,且近期療效相當(dāng),但在遠(yuǎn)期療效方面,火針優(yōu)于電針[6]。雖然腎虛髓虧型在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中占比最高,但其他兩型及兼夾證型也占到了近一半[7],而火針對(duì)這部分非腎虛髓虧型患者的療效是否仍優(yōu)于電針,尚無報(bào)道。因此,本課題組進(jìn)一步選取未進(jìn)行證候分型的患者,對(duì)火針與電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的整體療效進(jìn)行了比較觀察,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例患者來自2015年7月至2017年6月上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診,在簽署知情同意書后,采用隨機(jī)數(shù)字表法,按就診先后順序?qū)⒒颊呒{入相應(yīng)組別進(jìn)行治療。研究過程中,電針組脫落3例,火針組脫落5例,最終電針組57例、火針組55例患者被納入統(tǒng)計(jì)。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛;②X線攝片示骨贅形成;③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。滿足①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②臨床癥狀處于發(fā)作期,且年齡在35～75歲,性別不限;③治療前1個(gè)月及治療中未使用激素類藥物者;④患者自愿參加并簽署知情同意書;⑤無明顯心、肝、腎、肺功能不全者;⑥能堅(jiān)持治療,并配合本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;②關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強(qiáng)直者;③嚴(yán)重功能障礙并有手術(shù)指征者;④急性關(guān)節(jié)損傷或并發(fā)有其他骨病如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等不屬于骨關(guān)節(jié)炎的患者;⑤有嚴(yán)重危及生命的心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病以及精神病患者;⑥妊娠期及哺乳期婦女、手術(shù)治療失敗者;⑦觀察期間病情突然加重或發(fā)生其他需要立即治療的疾病,無法繼續(xù)接受治療而中途退出者,或未按規(guī)定治療,無法判斷療效或資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例;②納入后未能按照本研究對(duì)受試者的要求參與試驗(yàn)者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①符合納入標(biāo)準(zhǔn)而未完成研究者;②資料不全影響療效判斷者;③合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者;④因無效而自行脫落者應(yīng)計(jì)入療效分析。

1.7 中止標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化者。

2 治療方法

2.1 火針組

第一步,參照文獻(xiàn)[9],選取梁丘、血海、鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、足三里、阿是穴。75%乙醇棉球常規(guī)皮膚消毒后,采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺,犢鼻、內(nèi)膝眼穴以45°角斜刺,余穴直刺,針刺深度為 0.5～1.2寸,針感以局部酸麻脹痛為度,得氣后行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。

第二步,選取以上穴位中疼痛反應(yīng)最強(qiáng)的2～4個(gè)穴位或阿是穴進(jìn)行火針點(diǎn)刺。醫(yī)者用右手拇指找到壓痛點(diǎn)或穴位并用指甲劃“十”字標(biāo)記,選用中粗火針(規(guī)格 0.40 mm×35 mm),常規(guī)消毒后,左手持乙醇燈,右手以持毛筆姿勢持針,于乙醇燈火焰的外上1/3處,將火針加熱至通紅發(fā)白,然后對(duì)準(zhǔn)穴位迅速進(jìn)行垂直點(diǎn)刺,疾進(jìn)疾出,點(diǎn)刺過程控制在0.5 s內(nèi),不留針。點(diǎn)刺深度根據(jù)穴位所在部位及患者體質(zhì)靈活選擇,深約0.3～0.5 cm。針刺完畢后馬上用消毒干棉球按壓針孔,若刺后有血液或積液流出,則用消毒干棉球擦拭、按壓至不流。

2.2 電針組

取穴、針刺操作同火針組第一步,待得氣后,選取其中疼痛最重的4個(gè)穴位連接導(dǎo)線,接通CMNS6-1型電針儀,選連續(xù)波,頻率5 Hz,調(diào)節(jié)電流量,以患者能耐受且有舒適感為度。

兩組均隔日治療1次,每周治療3次,4周為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬評(píng)分

采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行病情嚴(yán)重指數(shù)評(píng)估,分值越高表示病情越重。

3.1.2 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

采用 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[10](Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)進(jìn)行評(píng)分。

分別于治療前、治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分,于治療后2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行觀察指標(biāo)的隨訪。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者治療前后 WOMAC總積分,參照尼莫地平法計(jì)算指標(biāo)改善率[11-12]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。指標(biāo)改善率=[(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

治愈:指標(biāo)改善率≥80%。

顯效:指標(biāo)改善率為50%～79%。

有效:指標(biāo)改善率為25%～49%。

無效:指標(biāo)改善率＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示,非等級(jí)計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料用獨(dú)立樣本的Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

火針組總有效率為 92.7%,電針組為 91.2%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療后 VAS評(píng)分均較治療前顯著下降(P＜0.01);2個(gè)月后隨訪VAS評(píng)分較治療后進(jìn)一步下降(P＜0.01)。兩組間各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.4.3 兩組治療前后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較

兩組治療后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯下降(P＜0.01),兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2個(gè)月后隨訪,火針組各項(xiàng)評(píng)分仍有進(jìn)一步降低(P＜0.01),電針組則僅有疼痛評(píng)分呈顯著降低(P＜0.01),火針組僵硬評(píng)分和關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于電針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.5 安全性評(píng)價(jià)

兩組在治療及隨訪過程中,均未出現(xiàn)生理指標(biāo)的異常變化,無針刺不良事件的發(fā)生。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”范疇[13-14],中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病因慢性勞損、受寒、輕微外傷或年老體弱、肝腎虧損、氣血不足而致[15-17],其發(fā)病緩慢,多見于中老年人及肥胖患者。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示,膝骨關(guān)節(jié)炎在全球的患病率約為 6%,我國有報(bào)道的主要大城市的臨床患病率約在 10.3%～20.8%,且隨著年齡的增長而增加[18-19]。

火針療法古稱燔針、焠針,又稱“溫通刺法”[20-21],始見于《內(nèi)經(jīng)》,是融經(jīng)絡(luò)、穴位、針法和灸法為一體的復(fù)合性治療方法[22-23],其一,針刺穴位本身有調(diào)整作用,此同微通法;其二,溫?zé)釋訇?陽為用,人體若陽氣充盛,則陰寒之氣可以驅(qū)除,即火針有祛寒助陽的作用,該療法的獨(dú)特優(yōu)勢是針法和灸法相互補(bǔ)充,共同發(fā)揮的整體疊加治療作用[24]。《針灸聚英》:“若風(fēng)寒濕三者在于經(jīng)絡(luò)不出者,宜用火針,以外發(fā)邪,針假火力,故效勝氣針也。”可見火針對(duì)于“痹證”有其獨(dú)特的療效,因此近年來在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中得到了越來越多的應(yīng)用[25]。

已有的研究報(bào)道顯示,火針對(duì)于各型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的有效率由高到低依次為瘀血阻滯型、腎虛髓虧型和陽虛寒凝型,電針則對(duì)瘀血阻滯型的療效影響最大、陽虛寒凝型最弱[6,26-28]。本研究結(jié)果表明,火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎總有效率為 92.7%,雖略高于電針組的91.2%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明二者均具有良好的療效,且療效相當(dāng),這也與本課題組先前在腎虛髓虧型中所得到的結(jié)論基本一致[6],提示先前的結(jié)論不僅適用于單一證型,為進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用人群提供了可靠的依據(jù)。這可能與兩種療法均有調(diào)節(jié)各型膝骨關(guān)節(jié)炎患者細(xì)胞因子水平有關(guān)?，F(xiàn)代研究表明,不同證型膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子水平存在差異,IL-6的血清濃度在瘀血阻滯型中最高,TNF-α、MMP-13的濃度在陽虛寒凝型中較高,IL-1的濃度則尚存爭議,在瘀血阻滯型和陽虛寒凝型中均檢出了較高水平[29-30]。本課題組先前的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),火針具有降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液 TNF-α、IL-1β炎性細(xì)胞因子的作用,而電針療法則能更大程度上降低瘀血阻滯型膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液 TNF-α、MMP-3含量,降低血沉,增加透明質(zhì)酸的含量[28,31]。

雖然整體療效相當(dāng),但與本課題組先前的研究結(jié)果相比,盡管火針在改善僵硬方面仍優(yōu)于電針,可是在緩解疼痛方面,無論是病情嚴(yán)重指數(shù) VAS,還是 WOMAC疼痛評(píng)分,都不像治療腎虛髓虧型那樣,明顯優(yōu)于電針。有研究結(jié)果顯示,電針和火針在緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛方面均明顯優(yōu)于溫針,但在緩解關(guān)節(jié)僵硬方面,溫針優(yōu)于電針,與火針療效相當(dāng)[27,32-33],這在一定程度上支持了本研究所得到的結(jié)果。

另外,隨訪過程中火針在改善關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于電針組的結(jié)果,也與先前在單一證型中所得的結(jié)論相左。有研究表明,瘀血阻滯型較其他兩型在最大步行距、上樓梯、下蹲、壓痛等臨床癥狀方面存在顯著差異,并且三者在X線攝片表現(xiàn)上也存在差異,陽虛型較腎虛型關(guān)節(jié)面凹陷征象更加明顯,瘀阻型在腎虛型基礎(chǔ)上發(fā)生軟骨變性、脫落,表現(xiàn)為骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)間隙變窄[34-35]。

火針具有利關(guān)節(jié)、泄水腫的作用?！鹅`樞·九針十二原》:“大針者,尖如梃,其鋒微圓,以泄機(jī)關(guān)之水也?！薄鹅`樞·官針》:“病水腫不能通關(guān)節(jié)者,取以大針。”現(xiàn)代研究認(rèn)為,火針可能通過調(diào)節(jié)IL-1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中炎性細(xì)胞因子 IL-1β和 IL-1Rα含量及IL-1Rα/IL-lβ比值,達(dá)到調(diào)整關(guān)節(jié)軟骨合成和分解平衡的作用,從而減輕炎癥刺激、減輕關(guān)節(jié)損傷、緩解患者臨床癥狀,其在緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面優(yōu)于常規(guī)針刺療法[36]。由此我們推測,對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)和軟骨變性更為嚴(yán)重的瘀血阻絡(luò)型及陽虛寒凝型,火針在改善關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于電針,可能與火針在通利關(guān)節(jié)、調(diào)整關(guān)節(jié)軟骨代謝方面的優(yōu)勢有關(guān)。

綜上所述,本研究結(jié)果表明火針與電針治療各證型膝骨關(guān)節(jié)炎均具有良好的療效,從遠(yuǎn)期療效來講,火針在改善僵硬和關(guān)節(jié)功能方面要優(yōu)于電針,可以作為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種優(yōu)化方案予以選用。

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