甄瑞鑫 陳賓 劉士波 祝乃強(qiáng) 趙龍

經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)以出血少，椎旁肌及骨組織結(jié)構(gòu)損傷輕微，住院時(shí)間短，恢復(fù)正常生活及工作快等優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可。較多文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)后短期效果良好[1-3]。大樣本量的分析報(bào)道成功實(shí)施脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后同節(jié)段復(fù)發(fā)率為 0.8%，殘留頑固性腰痛的比例為0.4%[4]。目前，脊柱內(nèi)鏡的工具及相關(guān)操作技術(shù)較以前都有較大提高，手術(shù)效果必然越來越好。近年來國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道了內(nèi)鏡術(shù)后，早期主動(dòng)功能鍛煉能有效提高椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的效果，縮短患者功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量[5-9]。但國內(nèi)外文獻(xiàn)罕有報(bào)道經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡術(shù)后，應(yīng)該于何時(shí)恢復(fù)正常工作及生活。本研究回顧性分析 2015 年 9 月 2016 年 5 月，68 例于我院接受經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)的患者，通過對(duì)其在經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡術(shù)后不同時(shí)期回歸社會(huì)生活的隨訪分析，對(duì)患者恢復(fù)正常生活及工作的時(shí)期提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰椎 MRI 顯示單節(jié)段椎間盤突出，分型為中央型或旁中央型，無發(fā)育畸形，無明顯椎間隙狹窄及椎間孔狹窄；( 2 ) 腰椎過伸過屈位 X 線顯示病變節(jié)段上下位椎體后緣移動(dòng)＜2 mm，椎間隙角度變化＜11°；( 3 ) 伴下肢的疼痛、麻木等神經(jīng)根癥狀；( 4 ) 有完整的手術(shù)錄像資料；( 5 ) 參與了筆者的康復(fù)方案；( 6 ) 符合如下手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) ( 此過程由未參與手術(shù)但經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師通過評(píng)估手術(shù)錄像及術(shù)后復(fù)查 MRI 確定 )：① 術(shù)中鏡下標(biāo)準(zhǔn)( 圖1 )：術(shù)中鏡下以椎管以上位椎體后下緣，下位椎體后上緣骨面為參考標(biāo)志，避免過多地進(jìn)入椎間隙抓取髓核組織，同時(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)鏡下探查近端出口神經(jīng)根腋部、中央椎管、遠(yuǎn)端行走神經(jīng)根部等無髓核殘留、后縱韌帶切除徹底，硬膜膨起搏動(dòng)；②術(shù)后臨床標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后下肢神經(jīng)根癥狀明顯減輕；③術(shù)后影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) ( 圖2 )：術(shù)后 1 周內(nèi)通過腰椎 MRI檢查與術(shù)前相比突出的髓核信號(hào)消失。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有腰部手術(shù)史、腫瘤、感染、骨折等；( 2 ) 腰椎滑脫患者；( 3 ) 嚴(yán)重心、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病；( 4 ) 無法正常溝通及精神障礙者。

二、一般資料及分組

本組共納入 68 例，其中男 42 例，女 27 例，年齡 28～53 歲，平均 38 歲，其中 L3～43 例，L4～541 例，L5～S124 例。其中 7 例 ( 10.3% ) 4 周內(nèi)恢復(fù)正常工作及生活，為 A 組；31 例 ( 45.6% ) 在4～8 周內(nèi)恢復(fù)正常工作及生活，為 B 組；30 例( 44.1% )，在術(shù)后 8 周后恢復(fù)日常工作及生活，為C 組。其中 C 組患者中 3 例 ( 4.4% ) 因術(shù)后腰腿部疼痛劇烈，給予消除神經(jīng)水腫，鎮(zhèn)痛治療后，于術(shù)后12 周內(nèi)先后恢復(fù)正常工作及生活。

三、方法

1. 手術(shù)方法[1]：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施，患者側(cè)臥位，腰部墊枕，0.75% 利多卡因局部浸潤麻醉后，C 型臂機(jī)透視指導(dǎo)下調(diào)節(jié)穿刺針由下位錐體上關(guān)節(jié)突尖，經(jīng)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)關(guān)節(jié)面經(jīng)過椎間孔，到達(dá)下位椎體后上緣中點(diǎn)，采用逐級(jí)擴(kuò)張骨鉆擴(kuò)孔后置入工作套筒，實(shí)施手術(shù)，術(shù)畢留置切口引流管 24 h。

2. 術(shù)后康復(fù)方案：術(shù)后 4 周內(nèi)：術(shù)后臥床至拔除切口引流管，然后腰椎支具保護(hù)下自行去衛(wèi)生間、吃飯等日常必須活動(dòng)，臥床狀態(tài)下可行翻身、屈髖、屈膝等活動(dòng)，并進(jìn)行主動(dòng)的直腿抬高練習(xí)，此期間以臥床避免腰部負(fù)重活動(dòng)為主要原則。

術(shù)后 4～8 周：去除腰椎支具保護(hù)，逐漸恢復(fù)部分日常生活及工作，此期間以適應(yīng)性活動(dòng)為主，活動(dòng)強(qiáng)度以不引起腰、臀部疼痛加重為原則。

圖1 手術(shù)結(jié)束時(shí)鏡下所見：減壓完成后，鏡下神經(jīng)根腹側(cè)髓核徹底切除圖2 術(shù)前與術(shù)后 MRI 對(duì)比 a：術(shù)前 MRI 橫斷面示髓核脫出，壓迫硬膜囊；b：術(shù)后 MRI 橫斷面示 L5～S1 脫出髓核信號(hào)消失Fig.1 It was seen at the end of the operation; the ventral nucleus of the nerve root was completely removed when the decompression was completedFig.2 The preoperative and postoperative MRI contrast a: Preoperative MRI cross-section: the prolapsed nucleus pressing the dural sac; b:Postoperative MRI cross-section: L5 - S1 prolapsed nucleus signals disappeared

術(shù)后 8 周以后：完全恢復(fù)日常生活與工作。

四、術(shù)后隨訪與評(píng)價(jià)

分別于術(shù)前第 1 天，術(shù)后第 1 天、1 周、1.5 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月等時(shí)間隨訪，以 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 及疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，樣本資料術(shù)前、術(shù)后的配對(duì)t檢驗(yàn)，分組資料采用 S-N-K 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后腰椎穩(wěn)定性評(píng)價(jià)

68 例在術(shù)后 1 個(gè)月復(fù)查時(shí)全部接受了腰椎過伸過屈位 X 線檢查，其中部分患者因腰痛原因，在接受局部阻滯后腰臀部無痛狀態(tài)下進(jìn)行；45 例 ( 66.2% )術(shù)后 6 個(gè)月門診復(fù)查時(shí)接受了腰椎過伸過屈位 X 線檢查，均未發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。

二、統(tǒng)計(jì)分析

68 例均獲隨訪。術(shù)后 1.5 個(gè)月、3 個(gè)月的VAS 評(píng)分，A、B、C 三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；A 組術(shù)后 6 個(gè)月的 VAS 評(píng)分與 B、C 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；A、B、C 三組的ODI 評(píng)分術(shù)后 1.5 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

表1 三組 VAS 及 ODI 評(píng)分比較 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores among the 3 groups(±s)

表1 三組 VAS 及 ODI 評(píng)分比較 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores among the 3 groups(±s)

注：aA、B、C 三組 VAS 及 ODI 評(píng)分值分別在各隨訪時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩兩比較，其中術(shù)后 6 個(gè)月 VAS 評(píng)分，A 組與 B、C 兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；b術(shù)后 6 個(gè)月 VAS 及 ODI 評(píng)分值與術(shù)前 VAS 及 ODI 評(píng)分值進(jìn)行配對(duì) t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice: aIndicated that VAS and ODI scores of A, B, C groups at each follow-up time points were compared. Group A was compared with B and C, VAS differences were statistically significant 6 months postperatively ( P < 0.05 ). bIndicated that comparing VAS, ODI preoperatively and 6 months postoperatively, differences were statistically significant by paired t test ( P < 0.05 )

VAS術(shù)前 6.00±0.82 5.48±0.96 5.80±1.52 5.78±0.14術(shù)后 1.5 個(gè)月 4.00±0.82a 3.74±1.12a 4.00±1.74a術(shù)后 3 個(gè)月 2.00±0.58a 1.58±0.56a 1.97±1.19a術(shù)后 6 個(gè)月 2.43±0.53a 1.42±0.85a 1.20±0.89a 1.53±0.14b ODI術(shù)前 0.71±0.09 0.71±0.07 0.70±0.10 0.70±0.01術(shù)后 1.5 個(gè)月 0.31±0.05a 0.31±0.06a 0.35±0.14a術(shù)后 3 個(gè)月 0.14±0.05a 0.14±0.04a 0.17±0.13a術(shù)后 6 個(gè)月 0.12±0.06a 0.13±0.07a 0.03±0.08a 0.13±0.01b

討 論

本研究通過嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)，排除目前已報(bào)道的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)失敗相關(guān)因素如髓核殘留、神經(jīng)損傷、椎間隙破壞等所引起的術(shù)后疼痛所帶來的影響，采用 VAS 評(píng)分及 ODI 評(píng)分統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)術(shù)后康復(fù)方案的作用，存在一定的客觀性[4,9]。

本研究中 3 例因術(shù)后腰腿部疼痛劇烈，考慮為術(shù)后無菌性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，給予消除神經(jīng)水腫，鎮(zhèn)痛等保守治療后，于術(shù)后 12 周內(nèi)先后恢復(fù)正常工作及生活。此外未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成、壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，考慮原因?yàn)椋? 1 ) 經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)損傷小，術(shù)后功能障礙迅速恢復(fù)到生理狀態(tài)；( 2 ) 本研究樣本量少，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的可能。

經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)椎旁肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨質(zhì)及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)損傷微小，沒有破壞腰椎的主要結(jié)構(gòu)，最大限度地保持了腰部原有的生理結(jié)構(gòu)狀態(tài)。Eun 等[10]在長期的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)節(jié)段椎間隙的高度變化與手術(shù)無相關(guān)性，亦未發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)與脊柱內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的證據(jù)。本研究中術(shù)前與術(shù)后半年的配對(duì)t檢驗(yàn)表明，術(shù)后患者的 VAS 評(píng)分平均降低 4.25 分，ODI 評(píng)分平均提高 0.58，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)有效，在術(shù)后的隨訪中也未發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的現(xiàn)象，與前人報(bào)道相符。

Dvorak 等[11]報(bào)道在開放的腰椎髓核摘除術(shù)后，神經(jīng)根粘連是影響手術(shù)療效的重要原因，約 45% 的術(shù)后患者殘留腰痛，30% 的患者殘留腿痛，并可引起生活質(zhì)量降低和焦慮的發(fā)生。而術(shù)后主動(dòng)的直腿抬高功能練習(xí)可以有效減輕局部神經(jīng)根粘連，改善局部神經(jīng)根血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)消退[12-13]。國內(nèi)外對(duì)椎間孔鏡術(shù)后恢復(fù)只在相關(guān)文獻(xiàn)中有直腿抬高功能練習(xí)、術(shù)后佩戴 2～6 周腰椎支具、3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)等簡單建議[14-15]，并未有詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃的報(bào)道。

但微創(chuàng)不等于無創(chuàng)，內(nèi)鏡所形成的手術(shù)微小損傷，仍然需要一定的休養(yǎng)時(shí)間，使其形成瘢痕愈合，這一過程主要是椎間盤纖維環(huán)及椎小關(guān)節(jié)囊的愈合過程，約需 4～6 周，然后進(jìn)入瘢痕的重塑期，并最終恢復(fù)到生理狀態(tài)，也即理論上大致分為瘢痕愈合期、瘢痕重塑期、完全恢復(fù)期三個(gè)時(shí)間段。本研究所采用康復(fù)方案為我院結(jié)合長期的臨床經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)上述三個(gè)時(shí)間段針對(duì)性的給予康復(fù)功能練習(xí)：第一階段，4 周內(nèi)以避免腰部負(fù)重和過多的活動(dòng)，輔以主動(dòng)的非負(fù)重功能練習(xí)，給予纖維環(huán)及椎小關(guān)節(jié)囊充分的愈合時(shí)間，兼顧了預(yù)防神經(jīng)根粘連及降低神經(jīng)根炎癥反應(yīng)的作用。第二階段 4～8 周主要為適應(yīng)性訓(xùn)練，促進(jìn)新生瘢痕的重塑。椎間盤纖維環(huán)與椎小關(guān)節(jié)囊的損傷在此階段已經(jīng)形成牢固的瘢痕愈合，因個(gè)體差異，個(gè)體的恢復(fù)程度與速度不同，個(gè)體化制定以不引起疼痛加重的活動(dòng)強(qiáng)度作為恰當(dāng)功能練習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)，如部分恢復(fù)日常生活及工作對(duì)新生瘢痕產(chǎn)生適當(dāng)?shù)臄D壓、牽拉作用，促進(jìn)瘢痕中纖維組織重塑，這是椎間盤纖維環(huán)與椎小關(guān)節(jié)囊恢復(fù)生理功能的過渡階段。第三階段，恢復(fù)正常的日常生活及工作，進(jìn)一步加大了椎間盤纖維環(huán)及椎小關(guān)節(jié)囊的擠壓、牽拉作用力，韌帶重塑繼續(xù)進(jìn)行，并最終達(dá)到生理功能。三個(gè)階段逐步進(jìn)行，目的是保證椎間盤纖維環(huán)與椎小關(guān)節(jié)囊的恢復(fù)持續(xù)進(jìn)行，避免了突然的受力急劇變化而引發(fā)的相關(guān)問題。在本研究中，筆者通過搜集課題組納入患者的隨訪數(shù)據(jù)，并根據(jù)患者退出康復(fù)計(jì)劃并恢復(fù)正常生活及工作的時(shí)間段進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)分析，來比較不同時(shí)間段恢復(fù)正常生活及工作對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，進(jìn)而找到最佳回歸社會(huì)的時(shí)機(jī)。

通過數(shù)據(jù)分析，術(shù)前與術(shù)后半年的 VAS、ODI評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)有效。術(shù)后恢復(fù)日常生活及工作的時(shí)期分組比較：術(shù)后 A、B、C 三組患者的 ODI 評(píng)分在 1.5 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月相比，功能指數(shù)在數(shù)值上持續(xù)降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明成功實(shí)施經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)后腰腿部功能會(huì)在術(shù)后 1.5 個(gè)月內(nèi)迅速恢復(fù)，主要原因?yàn)榻?jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)損傷小，去除病因后，手術(shù)副損傷不需要太長時(shí)間的恢復(fù)而引起功能障礙。而 A、B、C 三組在術(shù)后 1.5 個(gè)月、3 個(gè)月的 VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后 6 個(gè)月，A 組較B、C 組 VAS 評(píng)分有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAS 評(píng)分是一種患者對(duì)疼痛主觀感受的評(píng)價(jià)方法，A 組即 4 周內(nèi)恢復(fù)正常生活及工作的患者，術(shù)后6 個(gè)月的 VAS 評(píng)分高于 B、C 兩組，均值為 2.43，表現(xiàn)為腰部不適，但 ODI 評(píng)分未顯示有明顯相關(guān)的功能障礙，即術(shù)后 4 周內(nèi)恢復(fù)正常生活及工作可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性的腰部疼痛，雖然不影響腰腿部功能，但卻降低了患者的就醫(yī)體驗(yàn)；B、C 兩組分別為術(shù)后 4～8 周及 8 周以后恢復(fù)正常生活及工作的患者，兩組術(shù)后各時(shí)期 VAS 評(píng)分及 ODI 評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者術(shù)后 4 周以后即可恢復(fù)正常日常生活及工作，延長休養(yǎng)及回歸社會(huì)的時(shí)間并不會(huì)得到更好的恢復(fù)結(jié)果。考慮出現(xiàn)上述結(jié)果的原因?yàn)椋菏中g(shù)充分去除了突出的髓核對(duì)神經(jīng)的壓迫，解除了導(dǎo)致腰腿部功能障礙的主要因素，而脊柱內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)椎旁肌肉、椎小關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)的損傷微小，未破壞主要的腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不會(huì)對(duì)腰腿部功能產(chǎn)生較大影響，因而術(shù)后患者腰腿部功能迅速恢復(fù)；手術(shù)對(duì)椎小關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)造成的副損傷雖然微創(chuàng)但不是無創(chuàng)，仍然需要一定的愈合時(shí)間，椎小關(guān)節(jié)囊及纖維環(huán)屬于韌帶組織，生理愈合時(shí)間需要4～6 周，才能使新生瘢痕組織達(dá)到一定的強(qiáng)度，因此，椎小關(guān)節(jié)囊與纖維環(huán) 4 周內(nèi)過早地超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，影響了椎小關(guān)節(jié)囊及纖維環(huán)的恢復(fù)造成局部慢性無菌性炎癥反應(yīng)，但手術(shù)副損傷部位微小，其慢性無菌性炎癥反應(yīng)不足以引起嚴(yán)重的腰部疼痛，僅表現(xiàn)為慢性腰部不適，但在一定程度上降低了這部分患者的就醫(yī)感受；而術(shù)后 4 周以后，椎小關(guān)節(jié)囊及纖維環(huán)瘢痕組織經(jīng) 4 周的生長達(dá)到了一定的強(qiáng)度，手術(shù)椎小關(guān)節(jié)囊及纖維環(huán)損傷微小，且保持了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及纖維環(huán)絕大部分的生理功能，使椎小關(guān)節(jié)囊及纖維環(huán)的術(shù)后瘢痕足夠承載其本該承擔(dān)的運(yùn)動(dòng)牽拉，因而不會(huì)導(dǎo)致疼痛加重，即使繼續(xù)延長康復(fù)時(shí)間 ( 如 C 組患者 )，也沒有得到更好的恢復(fù)結(jié)果。

綜上所述，實(shí)施經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的患者，雖然因其微小的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后 4 周內(nèi)參與正常的生活及工作不會(huì)對(duì)術(shù)后功能的恢復(fù)造成影響，但可能出現(xiàn)慢性腰部疼痛造成不適；術(shù)后 4 周后恢復(fù)正常日常生活及工作更有利于術(shù)后的恢復(fù)，維持更好的生活質(zhì)量及就醫(yī)感受。

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