鄒亦廬，鄭 秀，胡繼芬，陳麗紅，吳建波，黃玉秀，張 彬，何麗丹

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350005)

婦產(chǎn)科學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，需要學(xué)生在實際臨床工作中發(fā)揮臨床應(yīng)變能力和操作能力。傳統(tǒng)的教學(xué)方法即是通過臨床病例示教進行臨床基本操作的學(xué)習(xí)，包括在真實患者上操作、查體。隨著醫(yī)學(xué)院校擴招的進程，捉襟見肘的示教病例遠遠跟不上學(xué)生數(shù)量的增長，且患者的維權(quán)意識增強，越來越少的患者充當(dāng)學(xué)生示教的對象。這就讓臨床教學(xué)陷入了困境。

針對因材施教、模擬教學(xué)的討論逐漸增多[1]。1987年美國醫(yī)學(xué)教育家G.Miller提出的培養(yǎng)和評估臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化的金字塔原理[2],他認為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中由知識積累到臨床實踐訓(xùn)練的能力發(fā)展可分為4個階段。最底層是專業(yè)理論知識(knows)，第二層是應(yīng)用能力(knows how)，第三層是操作表現(xiàn)(shows how)，金字塔的頂端是真實工作環(huán)境中的實際表現(xiàn)(does)[3]，由此引出了模擬教學(xué)分層應(yīng)用的概念。

本研究將Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式應(yīng)用到婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中，探查模擬分層教學(xué)的優(yōu)與劣，為婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的改革拋磚引玉。

1 資料與方法

1.1研究對象：福建醫(yī)科大學(xué)2011級～2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(本科及七年制)進入婦產(chǎn)科見習(xí)階段的見習(xí)學(xué)生就為240名，分為20個見習(xí)小組，每組12名學(xué)生。其中七年制專業(yè)10組，本科專業(yè)10組。男學(xué)生114名，女學(xué)生126名，年齡(22.52±0.94)歲。

1.2試驗方法：將學(xué)生以見習(xí)小組為單位隨機分配到試驗組與對照組。試驗組10組，對照組10組。試驗組中七年制專業(yè)5組，本科專業(yè)5組。

1.2.1試驗組：采用Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式。教學(xué)步驟為：①書面模擬教學(xué)：小講座鞏固理論知識，利用幻燈片、圖像、X光片、血像結(jié)果、手術(shù)錄像、CT成像或心電圖報告等再現(xiàn)臨床病例示教。②利用解剖模型示范臨床操作，講解相關(guān)要點。③課堂考試，按學(xué)生對理論知識掌握的程度進行分層帶教。分為兩種：掌握程度合格者，進入第4步驟；掌握程度不合格者返回步驟2，加強基本理論及技能的掌握。④引入標(biāo)準(zhǔn)化患者：邀請標(biāo)準(zhǔn)化患者或高年級學(xué)生扮演患者，見習(xí)學(xué)生完成病歷問診及病歷書寫的環(huán)節(jié)。查體采用模型或臨床錄像模擬。完成第4步驟的學(xué)生可以幫助后進學(xué)生共同完成問診及查體。同時評判學(xué)習(xí)效果，進入下一步驟。⑤進入臨床技能模擬中心學(xué)習(xí)：在模擬病房內(nèi)，由帶教老師制定教學(xué)劇本，學(xué)生分角色扮演。同時應(yīng)用高智能數(shù)字化模擬患者，完成臨床的查房、病例討論及臨床操作。

1.2.2對照組：采用傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)的方法。教學(xué)步驟：①小講座鞏固理論知識；②臨床病例示教、臨床操作示范；③問診患者、書寫病歷、實際患者查體；④請副主任醫(yī)師教學(xué)查房，病例討論。

1.2.3考核方法及質(zhì)控：兩組學(xué)生在見習(xí)結(jié)束后均接受統(tǒng)一的理論及臨床技能考核?？己丝偝煽兛偡?00分，其中包括：理論成績30分，病歷書寫30分，臨床技能30分，課堂提問及發(fā)言10分。臨床帶教及考官由高年資主治以上臨床教師組成，經(jīng)過臨床帶教師資培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，保障教學(xué)及考核質(zhì)量控制。

1.2.4發(fā)放問卷：隨機發(fā)放100份問卷，其中試驗組50份，對照組50份。收回96份，其中試驗組49份，對照組47份。問卷內(nèi)容涉及模型教學(xué)是否有幫助、是否贊成標(biāo)準(zhǔn)化患者的引入、課堂角色扮演、問診遇到的問題等，總共15項。由學(xué)生匿名填寫問卷，反饋學(xué)習(xí)心得。

2 結(jié)果

2.1兩組學(xué)生基本資料的比較：性別比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組學(xué)生見習(xí)前理論成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組學(xué)生成績的比較：試驗組平均總分(92.69±2.38)分，對照組平均總分(91.67±2.74)分，兩組總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組的理論考核成績及臨床技能操作成績均高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

項目試驗組對照組統(tǒng)計值P值理論考核成績27.35±1.7626.29±3.732.8050.005病歷書寫考核27.99±0.6728.05±0.720.6450.519臨床技能操作27.84±0.6127.42±1.013.8490.000提問及發(fā)言考核9.44±0.569.45±0.550.2320.816總分92.69±2.3891.67±2.743.0610.002

2.3見習(xí)調(diào)查問卷結(jié)果

2.3.1隨機發(fā)放100份問卷，收回96份。問卷中男學(xué)生46名，女學(xué)生50名。75%的學(xué)生認為模擬分層教學(xué)有利于提高技能操作水平，模型練習(xí)后再在患者身上操作，熟練程度增加，信心加倍。87.6%的學(xué)生認為模型教學(xué)更有收獲。60.4%的學(xué)生認為錄像、模型等模擬教學(xué)收獲很大。78.1%的學(xué)生愿意參與課堂角色扮演，認為可以增加學(xué)習(xí)樂趣及積極性。79.2%的學(xué)生認為模擬案例教學(xué)比單純的理論教學(xué)收獲大。對于病例討論的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，9.4%的學(xué)生喜歡帶教老師全程講解，80.22%的學(xué)生贊成病例討論提前做準(zhǔn)備，采用角色扮演的方式討論。93.8%的學(xué)生歡迎標(biāo)準(zhǔn)化患者的引入。

2.3.2學(xué)生反饋問診中的相關(guān)問題：問診中發(fā)現(xiàn)患者不配合的占44.8%，14.6%的學(xué)生害怕與患者交流，60.4%的學(xué)生認為問診無邏輯性，62.5%的學(xué)生認為對問診的疾病不大了解，無從下手。42.7%的學(xué)生認為與患者語言不通。30.2%的學(xué)生認為問診涉及隱私，患者不愿意交流。

2.3.3問診模擬教學(xué)，學(xué)生的收獲是：80.2%的學(xué)生認為問診模擬教學(xué)可以培訓(xùn)與患者溝通的能力，46.9%的學(xué)生認為可以提高臨床應(yīng)變能力及臨床技能，82.3%學(xué)生認為可以熟悉臨床病歷書寫流程。

3 討論

3.1基于Miller金字塔原理的分層模擬教學(xué)可行性分析：婦產(chǎn)科臨床教學(xué)具有特殊性，涉及隱私部位，臨床病例示教過程中，存在不配合的情況。這對臨床教學(xué)帶來了很大的困惑。模擬教學(xué)的引入，是順應(yīng)時代要求的創(chuàng)新嘗試。我國學(xué)者劉雋和林勛[4]等根據(jù)Miller的金字塔原理將醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程進一步細化成5個層級。第1層級定義為“書面模擬”，第2層級應(yīng)用局部功能性模型和計算機互動模型。第3層級邀請標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)、真實或模擬的患者及角色扮演。第4層級是指虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)，涉及比較簡單的可編程模擬人，如心肺復(fù)蘇模型等。第5層級涉及生理驅(qū)動模擬系統(tǒng)，如高級SimMan模擬人。Miller金字塔原理已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床教學(xué)，國內(nèi)于瑞[5]、丁寧[6]等人已大膽嘗試于臨床教學(xué)，并取得滿意的效果。這為我們的教學(xué)工作提供了良好的理論依據(jù)。

本次研究是將學(xué)生的臨床技能教學(xué)，按Miller的金字塔原理進行分層教學(xué)，對每一層級的學(xué)生進行嚴格把關(guān)，理論基礎(chǔ)及臨床能力達到相應(yīng)層級的要求才可以晉級為下一層級的臨床技能學(xué)習(xí)，在一定程度上，夯實了學(xué)生的基本功。學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性被調(diào)動，競爭意識被激發(fā)，臨床技能學(xué)習(xí)的熱情增高。在每一層級，學(xué)生必須達到相應(yīng)的水平，否則面臨回爐重練、重新學(xué)習(xí)。進步快的同學(xué)可以幫助進步慢的同學(xué)，逐步拓展新的技能。通過對學(xué)生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%的學(xué)生認為模擬分層教學(xué)有利于提高技能操作水平。87.6%的學(xué)生認為模型教學(xué)更有收獲。78.1%的學(xué)生愿意參與課堂角色扮演，認為可以增加學(xué)習(xí)樂趣及積極性。79.2%的學(xué)生認為模擬案例教學(xué)比單純的理論教學(xué)收獲大。80.22%的學(xué)生贊成病例討論提前做準(zhǔn)備，采用角色扮演的方式討論。93.8%的學(xué)生歡迎標(biāo)準(zhǔn)化患者的引入?？梢姶蟛糠謱W(xué)生樂于接受分層模擬教學(xué)的引入。

在實際操作中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的積極性提高，課堂氣氛活躍，對教師的臨床應(yīng)變能力也是一種考核。在一定程度上，教學(xué)相長，促進教與學(xué)的共同發(fā)展。因此，基于Miller金字塔原理的分層模擬教學(xué)是可行的。

3.2分層模擬教學(xué)可以提高學(xué)生的理論水平及臨床操作能力：本次研究發(fā)現(xiàn)試驗組的總分略高于對照組，特別在理論考核成績和臨床技能操作成績兩項明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在考核中發(fā)現(xiàn)，試驗組學(xué)生臨床操作較熟練。問卷中也發(fā)現(xiàn)75%的學(xué)生認為模擬分層教學(xué)有利于提高技能操作水平，模型練習(xí)后再在患者身上操作，熟練程度增加，信心加倍。教師在教授課程時，也可以分步驟教學(xué)，步步為營，保障教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生可以在模型上反復(fù)練習(xí)，熟練手法及技巧，我國陸耀紅[7]、盧奇志[8]、王娜[9]、李儉[10]等人也證實了分層教學(xué)法可以提高學(xué)生的理論水平及臨床技能操作水平。

但研究中也發(fā)現(xiàn)，模擬教學(xué)的內(nèi)容相對固定，疾病種類有限，還不可能完全替代傳統(tǒng)教學(xué)。比如標(biāo)準(zhǔn)化患者準(zhǔn)備的病例劇本內(nèi)容有限，標(biāo)準(zhǔn)化患者有些體征缺乏真實性，臨床中的不可控因素較多等，還有待進一步完善教學(xué)流程及教學(xué)內(nèi)容來彌補。這些問題將在以后的研究中探討。綜上所述，基于Miller金字塔原理的分層模擬教學(xué)是切實可行的，并可以提高學(xué)生的理論水平及臨床技能操作水平，適合在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中推廣。

4 參考文獻

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