以Miller金字塔原理為導(dǎo)向構(gòu)建護(hù)理臨床實習(xí)評價指標(biāo)體系的研究

譚麗英

(廣東省東莞市虎門醫(yī)院手術(shù)室，廣東 東莞 523900)

Miller金字塔理論是由美國醫(yī)學(xué)教育家Miller G E提出，最早被用來培養(yǎng)和評估醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化的臨床能力[1]。Miller金字塔理論認(rèn)為臨床學(xué)習(xí)階段是由知識積累到臨床實踐技能的提升過程，該過程分為四個階段，第一層是專業(yè)理論知識(knowledge),第二層是應(yīng)用能力(competence),第三層是操作表現(xiàn)(performance),第四層是真實環(huán)境中的實際工作表現(xiàn)(action)[2-3]。4個層級循序漸進(jìn)，不可逾越且每一層能力的培養(yǎng)均為第四層鋪墊。

課題組采用便利抽樣法對48名有著10年以上護(hù)理臨床帶教經(jīng)驗的老師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，歸納臨床教學(xué)中現(xiàn)存較為突出的問題為：①護(hù)生在校學(xué)習(xí)理論、操作與臨床實踐存在半脫節(jié)。②本科護(hù)生理論基礎(chǔ)較扎實，但臨床實踐運用能力欠缺。③科室層面只關(guān)注本?？评碚撝R的輸入，專科操作的實踐；醫(yī)院層面缺乏整體個人臨床能力的統(tǒng)籌規(guī)劃培養(yǎng)。④對于教學(xué)效果的評估仍停留在出科理論、操作考核，帶教老師評價等，缺乏科學(xué)、連貫系統(tǒng)性。結(jié)合以上現(xiàn)存問題，課題組以科學(xué)、系統(tǒng)的Miller金字塔理論為導(dǎo)向，從醫(yī)院層面統(tǒng)籌護(hù)生整個實習(xí)計劃，通過文獻(xiàn)回顧分析確立護(hù)理臨床實習(xí)評價指標(biāo)體系草案，經(jīng)過2輪德爾菲專家函詢構(gòu)建了客觀、系統(tǒng)、可測、可行的護(hù)理臨床實習(xí)評價指標(biāo)體系?，F(xiàn)報告如下。

1 研究方法及步驟

1.1成立研究小組：采取自愿原則從護(hù)理部層面挑選臨床護(hù)理帶教經(jīng)驗在10年以上，且基礎(chǔ)學(xué)歷為本科及以上的帶教老師12人組建研究小組。其中女10人，男2人。主管護(hù)師8人，其中4人負(fù)責(zé)對臨床帶教老師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，并對訪談資料進(jìn)行整理歸類，4人負(fù)責(zé)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed近10年臨床護(hù)理教育類相關(guān)文獻(xiàn)并對檢索結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的分析整理。副主任護(hù)師3人負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)、組建專家小組，實施德爾菲專家函詢工作。護(hù)師1人(碩士)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、運用統(tǒng)計學(xué)方法分析相關(guān)資料，確保本次研究結(jié)果的科學(xué)、有效性。

1.2擬定臨床護(hù)理教學(xué)評價指標(biāo)體系草案：課題組檢索國內(nèi)外大量相關(guān)文獻(xiàn)為理論基礎(chǔ)，參考具有較好信效度且得到護(hù)理同行一致認(rèn)可的臨床護(hù)理教學(xué)評價指標(biāo)(模式),如陳燕等構(gòu)建的WPBA護(hù)理臨床實習(xí)評價模式[4]；章芳芳等構(gòu)建的護(hù)理崗位培訓(xùn)評價標(biāo)準(zhǔn)[5]；許瑩等構(gòu)建的臨床護(hù)理教師教學(xué)質(zhì)量評價指標(biāo)體系[6]；鄭杏等構(gòu)建的護(hù)理臨床教學(xué)質(zhì)量評價體系[7]，結(jié)合48位臨床一線帶教專家半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，以Miller金字塔原理為導(dǎo)向構(gòu)建護(hù)理臨床實習(xí)評價指標(biāo)體系草案。包括第一層(專業(yè)理論知識)以理論試卷形式進(jìn)行評價；第二層(應(yīng)用能力)病理生理圖繪制、思維導(dǎo)圖問題分析；第三層(操作表現(xiàn))以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式(Objective structured clinical exmamination，OSCE)形式進(jìn)行評價；第四層(真實臨床環(huán)境中的實際表現(xiàn))以操作技能直接觀察(Direct Observation of Procedural Skills,DOPS)個案為基礎(chǔ)的討論(Case Based Discussion，CbD )以及迷你臨床評估演練(Mini-Clinical evaluation exercise,Mini-CEX)形式進(jìn)行評價。初步擬定包括4個維度、7種考核形式、4種測評工具的臨床護(hù)理實習(xí)評價指標(biāo)體系草案。

1.3方法

1.3.1Delphi法的實施：Delphi法是一種地理上相互分散的專家之間進(jìn)行小組通訊，收集專家意見的方法[8]，現(xiàn)已經(jīng)發(fā)展成為一種成熟的、公認(rèn)的、應(yīng)用廣泛的指標(biāo)篩選方法[9]。本研究借助廣東省護(hù)理教育委員會平臺，邀請臨床護(hù)理教育專家25人組建專家函詢組，25名專家均來自廣東省內(nèi)且為自愿參與。最終完成兩輪有效問卷的專家為23人，年齡(43.54±11.03)歲，從事護(hù)理教育工作年限(18.42±8.42)年，23名專家均為副高及以上職稱，大專學(xué)歷1人，本科學(xué)歷20人，研究生學(xué)歷2人。

1.3.2專家咨詢過程：專家咨詢表共分為 4維度：①介紹Miller金字塔原理、介紹草案中選取的OSCE、Mini-CEX、DOPS、CbD4種評價工具及其評價方式。②簡要介紹本次研究的背景、目的、意義，及本次篩選指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)(科學(xué)、客觀、可測、可行、循序漸進(jìn))；③發(fā)放《護(hù)理臨床評價指標(biāo)體系草案》，采用Likert5點分級法對各項指標(biāo)的重要性及可操作性進(jìn)行賦分，1分代表最不重要(最不易)操作，5分代表最重要(最容易)操作。④邀請專家根據(jù)自己的教學(xué)經(jīng)驗、學(xué)術(shù)造詣、評判準(zhǔn)則對草案中的指標(biāo)進(jìn)行修改、增設(shè)、剔除及陳述其他相關(guān)意見。采用發(fā)放電子郵件及電話提醒、確認(rèn)的方式進(jìn)行兩輪專家函詢。

2 結(jié)果

2.1專家積極性：第一輪函詢發(fā)放咨詢問卷25份，回收25份，回收率為100%，25份咨詢問卷均填寫完整，填寫完整性為100%；8名專家提出剔除1項二級評價指標(biāo)，占專家總數(shù)32%；12名專家提出修改14條評價細(xì)則，占專家總數(shù)48%。第二輪函詢發(fā)放咨詢問卷25份，回收23份，回收率為92%，23份咨詢問卷中1份填寫不完整，均空缺3項，專家填寫完整性為95.56%。以上結(jié)果表明參與研究的護(hù)理教育專家積極性較高。

2.2專家權(quán)威性：專家的權(quán)威性由專家的學(xué)術(shù)造詣、專家對問題的判讀依據(jù)及專家對咨詢問題的熟悉程度來判斷[10]。本次研究咨詢專家的權(quán)威值均>0.82。相關(guān)研究認(rèn)為威值≥0.70時[11]，專家意見的可信度高。由此可見本次研究構(gòu)建的護(hù)理臨床實習(xí)評價指標(biāo)體系權(quán)威程度較高，具有可信性。

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度：見表1。

表1專家意見的協(xié)調(diào)程度

輪次層次變異系數(shù)(%)肯德爾和諧系數(shù)χ2值P值第一輪一級指標(biāo)110.57037.6170.009二級指標(biāo)80.41092.4980.007第二輪一級指標(biāo)130.347144.7060.005二級指標(biāo) 80.3675 783.9080.001

2.4護(hù)理臨床實習(xí)評價指標(biāo)體系及各條目專家賦值：經(jīng)過兩輪專家函詢最終確定護(hù)理臨床評價指標(biāo)體系包括4個維度、5種考核形式、3種測評工具。剔除DOPS考核評價工具，因為部分專家認(rèn)為DOPS與Mini-CEX存在考核評估重疊，張霞等指出DOPS與Mini-CEX考核評估形式可以相互替代[12]，亦可并行。課題小組考慮臨床護(hù)理教學(xué)評估的可操性、耗時性等因素，經(jīng)討論、研究決定將DOPS考核評價工具及與之相關(guān)的9條評價細(xì)則予以剔除?？陀^結(jié)構(gòu)化考試需要臨床教師編寫難度近似的護(hù)理病例，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)，在考核過程中一般設(shè)計5～7個考試站點，每個站點需要2名以上考核教師[13]。部分專家認(rèn)為客觀結(jié)構(gòu)化考核評價需要大量的人力、物力、時間支持，比較適用于技能競賽，而在臨床實際工作中可行性不高，建議以床邊綜合能力考核評價予以替代。床邊綜合能力考評隨機(jī)選取考生連續(xù)管床超過3 d的患者，在爭得患者同意后以病史匯報-床邊查體-護(hù)理評估-護(hù)理診斷-干預(yù)措施(與患者面對面的健康宣教形式體現(xiàn))形式開展，減少了護(hù)理病例編寫、標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)的過程，而亦能較好地體現(xiàn)臨床思維、思辨能力。課題小組經(jīng)過深入的研究談?wù)摏Q定予以采納。見表2。

表2護(hù)理臨床實習(xí)評價指標(biāo)體系及各條目專家賦值

一級評價指標(biāo)評價工具二級評價指標(biāo)重要性均數(shù)(x±s) 變異系數(shù)可操作性均數(shù)(x±s) 變異系數(shù)專業(yè)理論知識理論試卷基礎(chǔ)知識掌握4.53±0.320.0765.00±0.120.011運用知識分析問題能力4.90±0.280.0834.78±0.340.019應(yīng)用能力病例生理圖繪制概念掌握4.67±0.240.0414.56±0.280.036病理生理變化呈現(xiàn)4.31±0.430.1454.81±0.320.142思維邏輯性4.71±0.890.1264.45±0.370.124思維縝密性4.56±0.340.1344.71±0.320.164檢索文獻(xiàn)能力4.40±0.360.1254.77±0.210.153思維導(dǎo)圖病例分析病史匯報4.71±0.220.1524.69±0.310.178運用理論知識解決實際問題能力4.56±0.450.1744.70±0.270.090“由果及因”臨床思維能力4.31±0.690.0784.51±0.410.151發(fā)散性思維能力4.61±0.310.0414.01±0.710.179問題推導(dǎo)思路4.61±0.360.0564.19±0.410.036輔助檢查結(jié)果辨識能力4.21±0.280.0124.01±0.980.016發(fā)現(xiàn)問題能力4.23±0.190.0564.49±0.980.041關(guān)鍵問題鎖定能力4.45±0.320.0124.51±0.920.018操作表現(xiàn)床邊綜合能力評估病史采集能力4.46±0.280.0174.31±0.190.031應(yīng)急能力4.21±0.570.0214.71±0.680.041溝通能力4.56±0.310.0174.41±0.280.051評估觀察能力4.56±0.280.0144.51±0.010.032人文素養(yǎng)3.98±0.330.1044.04±0.710.056健康教育能力4.43±0.510.0894.61±0.890.078評估結(jié)果處置能力4.23±0.310.0714.39±0.410.041臨床思辨能力4.21±0.470.0313.89±0.210.121真實臨床環(huán)境中的實際表現(xiàn)DOSP操作準(zhǔn)備4.78±0.190.0124.69±0.310.047操作評估4.56±0.250.0314.41±0.350.031感染控制技術(shù)4.21±0.370.0674.27±0.560.019操作后處置4.56±0.130.0314.71±0.210.031操作中警覺性4.09±0.560.1614.11±0.560.127專業(yè)素養(yǎng)3.79±0.710.1783.56±0.610.179整體表現(xiàn)4.21±0.560.0814.07±0.710.098CbD護(hù)理程序4.51±0.390.0674.71±0.280.076護(hù)理記錄4.12±0.510.0814.31±0.540.071效果評價4.38±0.220.0714.50±0.710.079

3 討論

3.1以科學(xué)、系統(tǒng)的Miller醫(yī)學(xué)教育理論為導(dǎo)向，構(gòu)建以評督教、以評促學(xué)的臨床護(hù)理教學(xué)評估體系：Miller認(rèn)為理論教學(xué)不能夠被替代，實踐教學(xué)應(yīng)以理論教學(xué)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)理論在真實環(huán)境中的應(yīng)用。而目前護(hù)生所接受的學(xué)校教育強(qiáng)調(diào)理論基礎(chǔ)的夯實，技能則為機(jī)械、反復(fù)、目的單一的操作；醫(yī)院實習(xí)則要求真實環(huán)境中的實際表現(xiàn)。如何讓護(hù)生從Miller金子的1層有效銜接、過渡到金字塔4層，一直以來都是護(hù)理教學(xué)工作者不斷深入探討的問題。

在臨床帶教中筆者嘗試通過指導(dǎo)護(hù)生病理生理圖的繪制、思維導(dǎo)圖問題分析來搭建金字塔2層，通過床邊綜合能力評價來搭建金字塔3層，將學(xué)校教育與醫(yī)院教學(xué)進(jìn)行銜接、過渡。在實施過程中筆者發(fā)現(xiàn)每個科室執(zhí)行的力度、標(biāo)準(zhǔn)均不一致，帶教效果參差不齊。因此在本次研究中筆者從醫(yī)院層面進(jìn)行統(tǒng)籌，并運用德爾菲專家函詢法構(gòu)建具有科學(xué)、客觀、可測、可行、循序漸進(jìn)的評價指標(biāo)體系，旨在有效銜接、加速護(hù)生校學(xué)理論、操作向臨床思維、臨床技能轉(zhuǎn)換，促進(jìn)教學(xué)互長。

3.2以宗旨為準(zhǔn)則，德爾菲法的實施：Miller金字塔理論第4層真實環(huán)境中的實際表現(xiàn)，即基于工作場所的評估(Workplace Based Assessment WPBA):是一種以工作場所為基礎(chǔ)，評價醫(yī)學(xué)生/護(hù)生執(zhí)業(yè)能力的評估模式。曹偉[14]在對英國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研后，提出WPBA評估模式應(yīng)主要包括Mini-CEX、DOPS、CbD 3種評價工具。

本次構(gòu)建研究初期筆者嘗試將3種評價工具均用于Miller金字塔第4層的評價，但在實施德菲爾法中有專家提出DOPS與Mini-CEX存在考核評估重疊，是否有必要均予以保留的問題，課題組在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，開展了15例預(yù)評價試驗，最后經(jīng)分析、討論決定予以剔除。OSCE目前被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生/護(hù)生的技能競賽，陳英等指出OSCE考試能夠客觀的評價護(hù)生綜合能力[15]，但是OSCE需要消耗大量的人力、物力、時間，綜合考慮本次評價指標(biāo)體系構(gòu)建宗旨的“可行性”，經(jīng)課題組討論、研究決定予床邊綜合能力評價替代，兼顧評價指標(biāo)的客觀性、可行性。

3.3所構(gòu)建臨床護(hù)理評價指標(biāo)體系的優(yōu)勢及局限性：筆者在整理、分析了中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索近10年臨床護(hù)理教育相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合48名臨床一線帶教老師半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果來開展前期調(diào)研工作，以確保本次評價指標(biāo)體系構(gòu)建更貼合臨床實踐教學(xué)，努力讓學(xué)校教育與醫(yī)院教學(xué)以無縫隙形式對接。在德爾菲法的實施過程中筆者依托廣東省護(hù)理教育委員會平臺，形成的專家組具有較高的權(quán)威性及學(xué)術(shù)地位，且利于研究組與專家之間的溝通，但是由于全部專家均來自廣東省內(nèi)，形成的評價指標(biāo)可能帶有區(qū)域性，在參考借鑒時應(yīng)考慮自身臨床護(hù)理教育特點。在評價指標(biāo)體系構(gòu)建過程中筆者一直本著科學(xué)、客觀、可測、可行、循序漸進(jìn)的宗旨，并以此對評價指標(biāo)草案進(jìn)行了兩次較大的修訂，修訂后的評價指標(biāo)體系能夠更好的貼近臨床護(hù)理教學(xué)工作。

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