朱家明, 王嘉薇

(1.安徽財(cái)經(jīng)大學(xué) 統(tǒng)計(jì)與應(yīng)用數(shù)學(xué)學(xué)院， 安徽 蚌埠 233030;2.安徽財(cái)經(jīng)大學(xué) 金融學(xué)院， 安徽 蚌埠 233030)

0 引 言

隨著老年人口的不斷攀升，中國(guó)正面臨著嚴(yán)重的人口老齡化問(wèn)題，據(jù)《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016年全國(guó)65歲及以上老年人口達(dá)1.776 5億，占總?cè)丝诒戎?3.26%。老齡化社會(huì)帶來(lái)了對(duì)醫(yī)療護(hù)理需求的迅猛增加，現(xiàn)有醫(yī)療保障體系面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。十九大以來(lái)，黨中央將深化醫(yī)改納入全面深化改革總體部署，作為治國(guó)理政新戰(zhàn)略的重要組成部分全面推進(jìn)。然而，由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、歷史等多維度因素影響，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍有較多問(wèn)題亟待解決，“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”方案對(duì)脆弱群體醫(yī)療保障的重視程度不足，特別是并未涉及對(duì)老年人口的醫(yī)療保障建設(shè)，這與當(dāng)前嚴(yán)峻的老齡化人口背景不相適應(yīng)。

因此，分析新時(shí)代背景下醫(yī)療保障制度對(duì)老年人口健康和醫(yī)療服務(wù)的正向促進(jìn)作用，研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同收入老年群體的影響，對(duì)推動(dòng)我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展及促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

1 文獻(xiàn)回顧

近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年群體的影響已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注，研究?jī)?nèi)容大致可以分為以下兩個(gè)方面。

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響

Grossman[1]基于性別、年齡、收入等因素與醫(yī)療需求的關(guān)系構(gòu)建了健康人力資本模型,指出醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求產(chǎn)生正向影響；Wagstaff[2]發(fā)現(xiàn)較差的健康狀況會(huì)增加老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用，較高的受教育程度和與子女同住的老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求反而較低；周堅(jiān)等[3]基于廣東省云浮市2004-2007年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面板數(shù)據(jù),運(yùn)用彈性分析法得出參保人醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性及收入彈性隨參保時(shí)間增加而增加的結(jié)論;楊清紅等[4]構(gòu)建Logistic模型就醫(yī)療保障對(duì)我國(guó)中老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響進(jìn)行回歸分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障在城鎮(zhèn)實(shí)施效果好于農(nóng)村地區(qū)。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的影響

黃楓等[5]運(yùn)用極大似然估計(jì)考察離散選擇模型中各解釋變量，指出醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康保護(hù)作用存在明顯地區(qū)差異性；程令國(guó)等[6]對(duì)比2005年及2008年的CLHLS數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對(duì)參保者的健康水平提高有促進(jìn)作用，其反應(yīng)表現(xiàn)為增加醫(yī)療消費(fèi)；胡宏偉等[7]綜合利用傾向得分匹配原則與雙重差分法對(duì)城市居民保險(xiǎn)作用進(jìn)行評(píng)價(jià),指出城市居民保險(xiǎn)主要通過(guò)改善低收入、低健康者生活來(lái)促進(jìn)低健康群體的健康改進(jìn)。

從國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度影響的現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，當(dāng)前就醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年群體影響的相關(guān)指標(biāo)構(gòu)建仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同方法評(píng)估得到的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出和健康的影響存在爭(zhēng)議。多數(shù)研究屬于定性范疇，缺少量化實(shí)證分析，難以全面反映醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)療支出和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。

2 實(shí)證分析

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

文中數(shù)據(jù)均選自2016年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey， CHARLS) ，主要搜集了45 歲及以上的中老年人經(jīng)濟(jì)、健康方面的相關(guān)信息，以家庭和個(gè)人為單位，樣本數(shù)據(jù)涵蓋全國(guó)160個(gè)縣、區(qū)的500個(gè)農(nóng)村居住的13 289戶(hù)家庭，大體代表中國(guó)中老年人群。

文中研究重點(diǎn)在于測(cè)度醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)老年群體健康及醫(yī)療服務(wù)的影響，為減小相關(guān)誤差，剔除缺失值和不符合常理的樣本值，最終使用了12 580人的樣本。

2.2 變量選擇

研究目的在于量化醫(yī)療保險(xiǎn)的存在與否對(duì)老年群體醫(yī)療服務(wù)利用效率和健康狀況產(chǎn)生的差異，進(jìn)一步探討差異在不同收入水平的具體體現(xiàn)。將樣本老年群體分為擁有任意一種醫(yī)療保險(xiǎn)和沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)保障的兩組。

針對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)利用效率和健康狀況構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)利用效率和健康狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3 研究模型

計(jì)算在給定樣本特征X的條件下，老年人群擁有醫(yī)療保險(xiǎn)概率為[8]：

P(x)=E[D|X]

基于上述公式，運(yùn)用Logistic模型求出每個(gè)老年人的傾向得分：

P(xi)=[P(D=1)]=β1*x1+β2*x2+β3*x3

式中：β1，β2，β3——分別表示老年人的健康狀況、醫(yī)療決策及醫(yī)療花費(fèi)。

已知每一個(gè)老年人的傾向得分，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)的影響表示為：

ATT=E[Y1i-Y0i|Di=1]

式中：Y1i，Y0i——分別為第i個(gè)老人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)和沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)條件下的健康和醫(yī)療服務(wù)情況。

2.4 結(jié)果分析

由表1可看出，健康特征方面，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人自評(píng)健康和抑郁指數(shù)方面影響較小，而對(duì)日常生活能力及操作生活能力均有積極影響，較大程度地預(yù)防了老年人各方面生活技能的削弱；醫(yī)療決策方面，醫(yī)療保險(xiǎn)并未對(duì)老年群體患病時(shí)候門(mén)診及住院的相關(guān)決策產(chǎn)生影響，其原因可能是醫(yī)療決策的選擇很大程度上依賴(lài)于老年人主觀健康判斷。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施抑制了高血壓未確診率，在5%的顯著水平下，高血壓確診率提高了19%；醫(yī)療花費(fèi)方面，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)住院醫(yī)療花費(fèi)及自負(fù)住院費(fèi)用有明顯促進(jìn)效用，兩者在1%的顯著水平下分別增加了432.13元和246.17元，門(mén)診治療費(fèi)用增加了46.17元，且在10%水平下顯著，而自負(fù)門(mén)診費(fèi)用變化較小。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康及醫(yī)療服務(wù)的影響全樣本表見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康及醫(yī)療服務(wù)的影響全樣本表

注：*、**、***分別表示10%、5%和1%的顯著水平，括號(hào)中數(shù)字為標(biāo)準(zhǔn)誤差。

為進(jìn)一步分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同收入水平老年群體的影響，查閱相關(guān)資料并結(jié)合實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家打分法將老年群體收入水平劃分為很低、較低、中等、較高、很高這五個(gè)等級(jí)，運(yùn)用傾向評(píng)分匹配法對(duì)相同收入水平組中有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本進(jìn)行匹配，得到醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同收入水平老年群體健康及醫(yī)療服務(wù)的影響，見(jiàn)表3。

從不同維度來(lái)看，首先，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年群體健康特征在很低及較低收入水平層次促進(jìn)效用顯著，在1%顯著水平下，很低收入水平老年人的操作生活能力提高了34%，與全樣本估計(jì)結(jié)果一致，而對(duì)中高等收入水平老年群體健康影響甚微。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療決策維度的改善表現(xiàn)在提高高血壓確診率，有助于減小突發(fā)性疾病對(duì)老年人口的危害程度。再次，醫(yī)療花費(fèi)方面的影響程度在不同收入層次差距較大。對(duì)于收入水平最高的中老年人群而言，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)住院治療花費(fèi)和自負(fù)門(mén)診費(fèi)用正向促進(jìn)作用顯著，前者在5%的顯著水平下增加了約690元，后者則在10%水平下提升了316.78元。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)較低收入水平的參保者影響卻與高水平參保者相反，在1%的顯著水平下，門(mén)診治療花費(fèi)及自負(fù)門(mén)診費(fèi)用較原

有水平分別增長(zhǎng)了74.56元和52.88元，其他項(xiàng)目無(wú)明顯差異。

表3 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同收入水平老年群體的影響

注：*、**、***分別表示10%、5%和1%的顯著水平，括號(hào)中數(shù)字為標(biāo)準(zhǔn)誤差。

3 結(jié)論及政策建議

以2016年1月—12月數(shù)據(jù)為研究區(qū)間，基于Logistic回歸模型，利用傾向得分匹配的事實(shí)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年群體健康和醫(yī)療服務(wù)影響實(shí)證分析，結(jié)果如下：

1)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)老年人口健康水平具有正向影響。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效降低了日常生活能力及操作生活能力方面的缺陷，對(duì)中低收入的貧困老年人口正向促進(jìn)作用尤為顯著。醫(yī)療保險(xiǎn)起到了“不斷提高全民健康水平”的作用，為現(xiàn)階段大力增加對(duì)城鄉(xiāng)保險(xiǎn)覆蓋率的政策提供了理論支持[9]。

2)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年群體醫(yī)療服務(wù)的影響主要表現(xiàn)在提高就醫(yī)程度。老年人口根據(jù)對(duì)健康自評(píng)選擇是否就診，醫(yī)療保險(xiǎn)提高了繼續(xù)就醫(yī)人群的及時(shí)就醫(yī)比率，改善了醫(yī)療資源的分配方式，通過(guò)瞄準(zhǔn)主體提高了資源配置效率。

3)醫(yī)療保險(xiǎn)在提高醫(yī)療服務(wù)效率方面對(duì)不同收入水平的老年人口影響差距較大。總體上呈現(xiàn)促進(jìn)高收入群體的醫(yī)療消費(fèi)，對(duì)貧困人口也存在積極影響，但僅限于住院費(fèi)用方面的增加。應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)保改革，防止低收入老年人因保險(xiǎn)制度而放棄小病的就診和治療，以免給社會(huì)造成潛在醫(yī)療支出壓力。

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