黎遠清，郭 敏，李小蘭，潘康健

（廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展、人民生活水平的提高、生活方式的改變以及人口老齡化，導(dǎo)致高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦卒中的危險因素日益增多，腦卒中發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，嚴重危害中、老年人的健康與生命。吞咽障礙可通過各方面來影響患者的日常生活。即使是輕度的吞咽障礙，也會影響生活質(zhì)量。因為進食足夠的食物對維持營養(yǎng)及保持健康是必不可少的，并且進食也是一種社交活動，對人們的心理產(chǎn)生不可估量的影響[1]。電刺激療法治療吞咽障礙的有效性和安全性已得到證實[2]，但治療后進食時機尚無統(tǒng)一定論。為進一步研究吞咽功能障礙患者治療后最佳進食時機，減少誤吸率，同時也為護士對患者進行飲食指導(dǎo)加強營養(yǎng)支持提供依據(jù)，筆者對腦卒中患者在針灸、康復(fù)等基礎(chǔ)治療的同時配合吞咽功能治療儀進行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科2014年1月1日～2017年6月30日收治的腦卒中患者60例（洼田吞咽能力4級及5級各30例）。納入標準：神志清醒，生命體征平穩(wěn)，無認知、理解功能障礙，能執(zhí)行治療人員的簡單指令，伴有功能性吞咽功能障礙的洼田吞咽能力4級及5級的患者，所有患者均經(jīng)過CT或MR檢查確診，符合1995年制定腦卒中診斷標準。排除標準：洼田吞咽能力1級、2級、3級和6級的患者。4級：男22例，女8例，年齡41～90歲，平均年齡（68.6±9.268）歲；5級：男15例，女15例，年齡45～86歲，平均年齡（67.07±10.744）歲。

1.2 方法

1.2.1 洼田飲水試驗方法。洼田飲水試驗是由洼田俊夫在1982年提出的用于評估患者吞咽功能障礙程度的一種試驗。患者取坐位，讓患者如平常一樣飲水30 mL，然后評定者觀察和記錄患者飲水的時間、有無嗆咳、飲水狀況等，并進行評估。所有患者在治療當天由治療師、護士共同使用洼田飲水試驗對患者進行評估，同時記錄治療前、治療結(jié)束后5 min、30 min、60 min的洼田飲水試驗結(jié)果，并從患者不同時段的吞咽功能變化判斷最佳的進食時機，如患者選擇在最佳的時段進食，發(fā)生嗆咳、誤吸的危險就會降低。

1.2.2 吞咽功能障礙治療儀操作方法?；颊呷朐汉蟀瘁t(yī)囑給予控制血壓、保護腦神經(jīng)、改善腦血管循環(huán)、清除自由基等治療。同時給予康復(fù)運動訓(xùn)練、針灸等常規(guī)基礎(chǔ)治療。在基礎(chǔ)治療的同時使用吞咽功能障礙治療儀（蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，型號：HB610D）治療，具體操作方法為：與患者及家屬充分溝通，詳細說明治療的目的、作用、方法，并取得患者及家屬的理解和配合。治療前給予溫開水或生理鹽水清潔患者電極貼片處的皮膚，待干后放置電極貼片。灰色為負極，放置于前額，白色為正極，放置于后頸。粘好后用綁帶將電極片恰當固定，松緊適宜，以患者能夠接受為宜。準備就緒后按“設(shè)置”按鍵，使系統(tǒng)處于“頻率”設(shè)置狀態(tài)。頻率默認值為80 Hz，設(shè)置為50～100 Hz，步距增量1 Hz。頻率越高，刺激感相對比較越強。在電刺激過程中，當刺激強度較小時，患者咽部有“蠕動、麻刺感”，當刺激強度達到治療量時，患者咽部有“抓握，擠壓感”，并伴有輕度強迫吞咽動作；當刺激強度過大時，患者會感覺咽部疼痛不適。脈寬默認值為11，設(shè)置在1～11，調(diào)節(jié)步長為1，在治療頻率和治療強度一定的條件下，不同數(shù)值的脈寬值刺激感也不同，可根據(jù)患者的自身感受為參考，由弱逐漸增強進行調(diào)節(jié)，在刺激感越大治療效果越好的原則下，以患者能接受為最佳。切記不能一下子把治療頻率或治療強度調(diào)到較高值，以免引起患者的不適。同時叮囑患者進行吞咽，持續(xù)刺激20 min，1次/d，5天為1個療程。1個療程結(jié)束后根據(jù)患者具體情況進入下個療程。

1.3 觀察方法

每例患者由治療師和護士2人共同進行評定并記錄。每例患者觀察1個療程共20次，5天/療程，4次/d（即治療前與治療結(jié)束后5 min、30 min、60 min各1次）。

1.4 觀察指標與評價標準

吞咽功能障礙程度：根據(jù)《洼田飲水試驗》[3]（見表1）進行評分，分值越高表示洼田飲水試驗結(jié)果越差，吞咽障礙程度越嚴重。

表1 洼田飲水試驗

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4級患者各時段洼田飲水試驗分值比較（見表2）

表2 4級患者各時段洼田飲水試驗分值比較（±s，分）

表2 4級患者各時段洼田飲水試驗分值比較（±s，分）

飲水時段 例次 平均分治療前 150 3.27±0.730治療結(jié)束后5 min 150 2.93±0.812治療結(jié)束后30 min 150 2.80±0.827治療結(jié)束后60 min 150 3.09±0.780 F 9.927 P＜0.001

2.2 5級患者各時段洼田飲水試驗分值比較，見表3。

表3 5級患者各時段洼田飲水試驗分值比較（±s，分）

表3 5級患者各時段洼田飲水試驗分值比較（±s，分）

飲水時段 例次 平均分治療前 150 2.44±0.886治療結(jié)束后5 min 150 1.99±0.905治療結(jié)束后30 min 150 2.00±0.880治療結(jié)束后60 min 150 2.27±0.919 F 9.012 P＜0.001

3 討 論

3.1 吞咽功能治療儀治療吞咽功能障礙的作用機理

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，引發(fā)原因為病灶促使吞咽功能相關(guān)肌肉發(fā)生不協(xié)調(diào)運動或部分癱瘓。吞咽功能治療儀是物理治療儀，它通過放置于患者喉頸部的電極，對后返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進行電刺激，電流會在神經(jīng)進入肌腹的細胞膜上產(chǎn)生動作電位，并沿著軸突進行傳導(dǎo)，當傳導(dǎo)至吞咽肌群時，這些肌群將依次被觸發(fā)并收縮，從而加強吞咽的收縮運動功能，緩解神經(jīng)元麻痹，促進麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建，進而提高吞咽活動能力，從而治療吞咽功能障礙。吞咽功能治療儀是采用電刺激治療吞咽功能障礙的新的治療方法。研究表明，電刺激可興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮，進而刺激受損部位的腦神經(jīng)，使其興奮性增加。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，持續(xù)刺激可使中樞突觸增強或重建，反復(fù)刺激也可使休眠狀態(tài)的突觸功能被代償，幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，實現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合[4]。在長期治療下，相關(guān)神經(jīng)能夠與周邊神經(jīng)元產(chǎn)生新的突觸，從而連成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，使大腦細胞執(zhí)行指令更為靈活，從而達到吞咽功能恢復(fù)效果。

3.2 不同的進食時機對吞咽功能障礙程度有不同的影響

吞咽功能治療儀治療吞咽功能障礙的療效已在臨床上得到證實，治療后不同的進食時機對吞咽功能障礙程度的影響效果也各異。從表2、表3可見，吞咽能力4級的患者治療后30 min進食時洼田飲水試驗評分最低，即吞咽功能障礙程度最輕，5 min次之；而吞咽能力5級的患者治療后5 min進食時洼田飲水試驗評分最低，即吞咽功能障礙程度最輕，30 min次之；4級及5級患者治療后60 min時段進食時其評分均最高，即吞咽功能障礙程度最重，其障礙程度已接近治療前的水平；5 min與30 min時段評分明顯低于60 min時段的評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。經(jīng)分析其原因，主要是因為治療后5～30 min神經(jīng)及肌肉敏感度、協(xié)調(diào)性最佳，且隨著時間的推移其程度也逐漸降低，至60 min時段已降至治療前的水平。本項目研究結(jié)果顯示，吞咽功能治療儀治療腦卒中患者可明顯改善其吞咽功能障礙的程度，但須掌握其最佳的進食時機，建議患者在治療后5～30 min進食為最佳。

3.3 存在問題及改進

存在問題：該研究項目局限在觀察至治療后60 min，還有很多觀察的空間，試驗結(jié)果需要醫(yī)護人員和患者的綜合評估判斷。改進：擴大觀察時間范圍，增加臨床數(shù)據(jù)，更科學(xué)的指導(dǎo)護理工作，增加患者進食安全。

[1] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:3.

[2] H uckabee ML, Doeltgen S. Emerging modalities in dysphagia rehabilitation: neuromuscular electrical stimulation[J]. N Z Med J,2007,120(1263):2744.

[3] 燕鐵斌.康復(fù)護理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:103.

[4] 陸 敏,孟 玲.神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,2(40):98-100.