朱 潔，高國(guó)昀，許家珠

（蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

在2005年，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉提出[1]“護(hù)士的工作量、勞動(dòng)強(qiáng)度、操作技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)程度與其收入不成正比，即無(wú)論干多干少都是一個(gè)樣，甚至工作任務(wù)繁重、辛苦的科室的收入較低，而工作清閑崗位的收入則相對(duì)較高，存在明顯的勞動(dòng)價(jià)值、報(bào)酬不匹配現(xiàn)象，不利于調(diào)動(dòng)護(hù)理人員對(duì)工作的積極性、主動(dòng)性”。針對(duì)此種情況的存在，我院在2013年3月開始實(shí)施新的績(jī)效考核，即40%護(hù)理獎(jiǎng)金由護(hù)理部根據(jù)各個(gè)科室的實(shí)際工作量進(jìn)行統(tǒng)一核算、分配。針對(duì)護(hù)理的技術(shù)難度、操作風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)體系，國(guó)內(nèi)尚無(wú)成熟的研究成果，進(jìn)行此研究有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 方法與步驟

1.1 指標(biāo)體系的初步建立

組建研究小組，由護(hù)理部4名護(hù)理管理者和1名教學(xué)干事組成，通過專項(xiàng)學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)、專家訪談等，參照護(hù)理理論基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作自身特征等內(nèi)容，初步確定3項(xiàng)（操作風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理時(shí)速、技術(shù)難度）一級(jí)指標(biāo)、14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。

1.2 德爾菲法的實(shí)施

1.2.1 專家成員的選擇

德爾菲法，也稱專家調(diào)查法，是指各專家針對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象提出意見，并通過多次交流、反饋而促使意見趨于一致的一個(gè)預(yù)測(cè)方法。參加四輪咨詢的護(hù)理專家共22位，全部來自三級(jí)甲等醫(yī)院的資深護(hù)理專家，年齡35～55歲，平均（45.21±6.36），工作年限均在16～38年，平均（26.95±6.74），20年以上的占86.4%；副主任以上職稱6人（27.3%），中級(jí)職稱16人（72.7%）；本科學(xué)歷15人（68.2%），雙?？茖W(xué)歷1人（4.5%），專科學(xué)歷6人（27.3%）；其中，從事護(hù)理管理專家5名、護(hù)理教學(xué)專家5名、臨床護(hù)理專家2名、臨床護(hù)理與護(hù)理管理專家10名。

1.2.2 專家咨詢

設(shè)計(jì)專家咨詢表，調(diào)查咨詢表共用的內(nèi)容包括：專家基本情況、填表說明、專家對(duì)填表內(nèi)容的判斷依據(jù)與熟悉程度，咨詢表根據(jù)每輪反饋意見進(jìn)行內(nèi)容的修訂形成下一輪咨詢表。對(duì)每輪意見進(jìn)行匯總，將修正的結(jié)果以參考資料形式反饋到每位專家手中，供各專家進(jìn)行分析、討論、判斷，從而獲取更加科學(xué)的結(jié)論。以“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的形式向各位專家發(fā)放咨詢表。第一輪、第二輪、第三輪咨詢的主要目的是確定指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)、條目及內(nèi)涵，要求1周內(nèi)完成；第四輪咨詢的主要目的是確定各項(xiàng)目指標(biāo)的權(quán)重，要求2周內(nèi)完成。

1.3 綜合指數(shù)法

每輪調(diào)查咨詢，均由各專家結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論相關(guān)知識(shí)判斷各級(jí)指標(biāo)與其具體標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)重要性的程度進(jìn)行評(píng)判（極其重要-非常重要-重要-一般-不重要）分別賦予5-1分，根據(jù)綜合指數(shù)排序，排序最后的指標(biāo)可刪除。

2 結(jié) 果

2.1 問卷回收情況

本研究進(jìn)行四輪咨詢，每次發(fā)出咨詢問卷22份，全部按期收回，四輪有效回收率均達(dá)到100%。

2.2 咨詢結(jié)果

對(duì)初步擬定的3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)及附有具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)體系框架，通過第一輪及第二輪的咨詢，根據(jù)專家意見以同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)＞3.0和無(wú)異議兩項(xiàng)條件，修改2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，刪除2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，同時(shí)增加特殊護(hù)理項(xiàng)目，如監(jiān)護(hù)室的重癥監(jiān)護(hù)、等級(jí)護(hù)理、婦產(chǎn)科接生等綜合性工作項(xiàng)目以及與其護(hù)理時(shí)速、技術(shù)難度和操作風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

第三輪專家咨詢中，沒有專家認(rèn)為應(yīng)增加或減少指標(biāo)，確定為護(hù)理時(shí)速、技術(shù)難度和操作風(fēng)險(xiǎn)3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)

第四輪通過利用我院醫(yī)囑電子化資源，以信息平臺(tái)為媒介，收集護(hù)理工作項(xiàng)目，主要包括普通臨床護(hù)理單元以及特殊科室，如血液凈化中心、高壓氧、門診婦產(chǎn)科、門急診等，共計(jì)276項(xiàng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的可收費(fèi)項(xiàng)目[2]及績(jī)效影響因子：入院接待、出院處置、搶救病人、圍手術(shù)期護(hù)理等，作為護(hù)理操作項(xiàng)目庫(kù)，制定咨詢調(diào)查表，利用確定的指標(biāo)體系進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2.3 歸納、整合回收的測(cè)評(píng)結(jié)果

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.1 特殊護(hù)理項(xiàng)目賦值

特殊護(hù)理項(xiàng)目是指等級(jí)護(hù)理等綜合性工作項(xiàng)目，為非收費(fèi)、瑣碎的生活護(hù)理類、測(cè)量生命體征（血壓、體溫等）、病情的觀察與記錄、病房巡視等，加以結(jié)合多個(gè)項(xiàng)目的操作風(fēng)險(xiǎn)、綜合時(shí)數(shù)、技術(shù)難度予以綜合性測(cè)定，即護(hù)理時(shí)速在90 min及以上：以6分計(jì)算；護(hù)理時(shí)速在12 min及以上：以7分核算。統(tǒng)計(jì)護(hù)理操作三項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)量化值βn之和，計(jì)算出系數(shù)∑值。此外，需要注意的是綜合工作項(xiàng)目是由于多個(gè)護(hù)理操作計(jì)算綜合打包得出，因此，在對(duì)多項(xiàng)操作綜合量化分值準(zhǔn)入前，應(yīng)當(dāng)依照常用護(hù)理項(xiàng)目工作當(dāng)量測(cè)算法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，由此可知，特殊護(hù)理項(xiàng)目一級(jí)指標(biāo)量化值βn之和得出的系數(shù)∑值總和，稱為此項(xiàng)目的權(quán)重值，見表1。

表1 例舉特殊護(hù)理項(xiàng)目賦值

注：P＜0.05

3 討 論

3.1 運(yùn)用德爾菲法建立護(hù)理操作技術(shù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的有效性

德爾菲法（Delphi Method），以匿名性為基本特點(diǎn)，是美國(guó)蘭德公司在1946年開始實(shí)行的一項(xiàng)為了避免集體討論存在的屈從權(quán)威/盲目服從多數(shù)的定性預(yù)測(cè)方法。即在排除專家成員間干擾的基礎(chǔ)上以單線聯(lián)系形式發(fā)放咨詢調(diào)查表，通過反復(fù)征求調(diào)查結(jié)果，最終確定出科學(xué)的結(jié)果。

專家的積極系數(shù)具體是指各專家對(duì)調(diào)查研究的關(guān)注度、合作程度，表現(xiàn)形式為專家的每輪問卷回收率。本次研究，四輪咨詢回收率均為100%，說明專家的的積極程度較高。

3.2 建立護(hù)理操作技術(shù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義

護(hù)理操作技術(shù)通過使用的護(hù)理時(shí)速、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、操作難度進(jìn)行統(tǒng)一、科學(xué)的量化，評(píng)價(jià)更為全面、客觀。我們將護(hù)理時(shí)速作為計(jì)算護(hù)理當(dāng)量的其中一個(gè)指標(biāo)，按照完成的時(shí)間段而非時(shí)間點(diǎn)準(zhǔn)入量化，通過本文研究可以發(fā)現(xiàn)，同一個(gè)護(hù)理項(xiàng)目的護(hù)理時(shí)速會(huì)因?yàn)椴僮髡摺⒒颊叩牟煌蛩卮嬖诿黠@差異性，以22名護(hù)理專家的護(hù)理工時(shí)實(shí)際測(cè)評(píng)結(jié)果為依據(jù)，取其平均值，可以獲取較高的說服力。此外，僅針對(duì)護(hù)理人員直接護(hù)理操作類項(xiàng)目、宣教類利用直接護(hù)理時(shí)速進(jìn)行計(jì)算，忽略為患者準(zhǔn)備、處理用物時(shí)間等方面的干擾；以間接護(hù)理時(shí)速計(jì)算協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備用物的非護(hù)理操作項(xiàng)目；以護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，計(jì)算特殊護(hù)理項(xiàng)目的時(shí)速。通過統(tǒng)計(jì)上述規(guī)定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目綜合平均時(shí)速，充分體現(xiàn)出工作量測(cè)算的公平全面量化，與當(dāng)前我國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作時(shí)代特征相符合。

此研究運(yùn)用于護(hù)理部統(tǒng)籌計(jì)算全院護(hù)理單元的工作量績(jī)效具有較高的可行性、可比性。目前，我國(guó)量化護(hù)理工作項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)單，大部分以護(hù)理工時(shí)測(cè)定法為主，僅僅以完成每項(xiàng)護(hù)理操作所需時(shí)間作為護(hù)理工作量化標(biāo)準(zhǔn)，難以充分的表達(dá)出護(hù)理工作內(nèi)涵[3]。隨著當(dāng)前護(hù)理學(xué)科的發(fā)展、護(hù)理工作范疇的擴(kuò)展，使得護(hù)理項(xiàng)目數(shù)量呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，通過賦分法測(cè)量護(hù)理工作量，并以主觀經(jīng)驗(yàn)對(duì)護(hù)理項(xiàng)目賦予分值，存在一定程度的隨意性，缺乏科學(xué)性、規(guī)范性等。因此，本文針對(duì)每一個(gè)護(hù)理項(xiàng)目，即以護(hù)理人員、患者角度為切入點(diǎn)，從技術(shù)難度、護(hù)理時(shí)速、操作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行多維度比較，不僅體現(xiàn)出護(hù)理工作的量，還反映出不同科室護(hù)理工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)。我院自2013年3月至今三年半的時(shí)間，以此為依據(jù)計(jì)算發(fā)放40%護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金，達(dá)到良好的效果。對(duì)臨床護(hù)理單元的人力資源配置更具有深遠(yuǎn)的意義。

隨著醫(yī)改政策的不斷深入，護(hù)理工作內(nèi)容、工作項(xiàng)目、收費(fèi)等方面均有發(fā)生變化的可能，研究小組還將進(jìn)行繼續(xù)深入研究，不斷完善護(hù)理操作技術(shù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以應(yīng)對(duì)不斷發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理工作。

[1] 馬曉偉.立足國(guó)情,加強(qiáng)建設(shè),開創(chuàng)我國(guó)護(hù)理工作發(fā)展新局面[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(11):801-806.

[2] 丁 玥,楊 萍,孫麗秋,楊新穎.基于HIS的醫(yī)院護(hù)理工作量測(cè)量與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2010,10(11):61-63.

[3] 劉 凱,許翠萍,楊雪瑩,等.我國(guó)臨床護(hù)理工作量測(cè)量方法研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理,2011,11(12):51-53.