何建陽 祝洋洋

（衢州市人民醫(yī)院 衢州 324000）

實施分級診療制度是實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、構(gòu)建科學(xué)合理就醫(yī)秩序、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，從根本上破解“看病難、看病貴”問題的重大戰(zhàn)略舉措。2014年，浙江省政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展分級診療推進(jìn)合理有序就醫(yī)的試點意見》，2017年下半年，衢州市結(jié)合自身特點在全市六個縣（市、區(qū)）全面開展分級診療?，F(xiàn)以衢州市某三甲醫(yī)院為例，對其收治的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者住院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，介紹分級診療的落地情況，總結(jié)存在的問題并提出相應(yīng)建議。

1 衢州市分級診療具體做法

1.1 實行逐級轉(zhuǎn)診，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為

參加基本醫(yī)療保險的人員除特殊情況外（同類疾病后續(xù)治療人員、臨時外出急性起病人員、長期居住在外地人員），原則上應(yīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，對超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。轉(zhuǎn)診按照鄉(xiāng)→縣→市→省的順序逐級轉(zhuǎn)診，原則上不得跨級轉(zhuǎn)診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求設(shè)立專門人員負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診管理工作，上級醫(yī)院要為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者優(yōu)先提供接診、檢查、住院服務(wù)。

1.2 制定轉(zhuǎn)診目錄，實行按需轉(zhuǎn)診

根據(jù)分級診療要求，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的任務(wù)和功能定位，《關(guān)于全面實施分級診療制度的實施意見》（衢政辦發(fā)〔2016〕100號）規(guī)定，三甲醫(yī)院的功能是提供市域范圍內(nèi)急危重癥和疑難雜病的診療服務(wù)。為此，2017年2月份衢州市衛(wèi)生計生委制定了含有200余個病種的《衢州市縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至市級(三級)醫(yī)院疾病種類指導(dǎo)性目錄》。目錄的制定旨在為分級診療的實施提供具體參考依據(jù)，改變以往在轉(zhuǎn)診過程中僅依靠醫(yī)生技術(shù)水平和經(jīng)驗進(jìn)行主觀判斷的情況。

1.3 調(diào)整醫(yī)保報銷政策，實行差異化支付

在分級診療實施以前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹫箐N比例規(guī)定，首次在二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的患者，起付線400元，報銷比例為80%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線800元，報銷75%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線800元，先自付5%，再報銷60%。在分級診療實施以后居保病人報銷比例為：在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，報銷比例同前；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線800元，報銷比例經(jīng)分級診療轉(zhuǎn)診的為60%，未經(jīng)分級診療轉(zhuǎn)診的先自付5%，再報銷40%?？梢?，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報銷比例明顯高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且大幅度降低不按規(guī)定轉(zhuǎn)診直接至三級醫(yī)院就診病人的報銷比例，其主要目的是引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

1.4 建立雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，實行電子化轉(zhuǎn)診

在分級診療實施前，病人因病情需要轉(zhuǎn)診的，由醫(yī)生開出書面轉(zhuǎn)診證明，到所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處審批蓋章，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院診治后，自費結(jié)清醫(yī)療費用，再憑轉(zhuǎn)診證明及費用發(fā)票到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷。在實施分級診療后，通過建立分級診療信息管理系統(tǒng),需要轉(zhuǎn)診的病人由診治醫(yī)生進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報,申報的內(nèi)容包括：1.病人信息，如姓名、出生日期、身份證號碼、醫(yī)保類型、轉(zhuǎn)入醫(yī)院類型等；2.轉(zhuǎn)診信息，如轉(zhuǎn)診類型、送診類型、目標(biāo)醫(yī)院等；3.病人的病情描述，如病情介紹及治療方案等。經(jīng)分級診療管理員審核后，信息系統(tǒng)自動將病人的轉(zhuǎn)診信息推送至轉(zhuǎn)入醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，病人到轉(zhuǎn)入醫(yī)院診治后即可直接刷醫(yī)?？ㄟM(jìn)行實時報銷，病人只需繳納自費部分醫(yī)療費用，無需再墊付醫(yī)療費用后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷。借助“互聯(lián)網(wǎng)+”搭建的分級診療信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的信息互聯(lián)互通，做到了分級診療的網(wǎng)上轉(zhuǎn)診和醫(yī)療費用的實時結(jié)算。

表1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院病人實施分級診療前后情況

表2 辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)與未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)居民醫(yī)保住院病人情況

2 分級診療在某三甲醫(yī)院實施現(xiàn)狀和問題分析

2.1 實施現(xiàn)狀

2.1.1 分級診療實施前后病人住院情況比較

表1為當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的居民醫(yī)保住院病人，實施分級診療前（2016年下半年）與分級診療后（2017年下半年）的就診人次及費用等情況比較。由表可知，2017年下半年較2016年下半年住院人次同比增幅明顯上漲，達(dá)13.91%，平均住院日下降，次均費用上漲。

2.1.2 分級診療實施后轉(zhuǎn)診與未轉(zhuǎn)診病人情況比較

實行分級診療后的2017年下半年，需辦理轉(zhuǎn)診的居民醫(yī)保病人在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院住院共計3241人次，其中辦理過轉(zhuǎn)診手續(xù)的有1915人次，占比59.09%；未辦理過轉(zhuǎn)診手續(xù)的有1326人次，占比40.91%。辦理過與未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的病人平均住院日和次均費用情況見表2。

2.1.3 分級診療實施后居民醫(yī)保病人上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)的比較

2017下半年分級診療實施后，衢州市某三甲醫(yī)院共接收二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的病人共計1915人次，但該院下轉(zhuǎn)至二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人僅為13人次，下轉(zhuǎn)病人數(shù)明顯低于上轉(zhuǎn)病人數(shù)。

2.2 問題分析

2.2.1 就醫(yī)無序問題沒有明顯改善

實施分級診療旨在引導(dǎo)病人合理有序就醫(yī)，但是制度實施后對病人就醫(yī)選擇并沒有起到明顯的制約作用。2017年下半年，當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院的居民醫(yī)保住院人次較2016年下半年增長13.91%，其中未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的病人1326人次，占比40.91%。從表2數(shù)據(jù)分析，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的病人平均住院日和次均費用明顯低于辦理過轉(zhuǎn)診手續(xù)的病人，表明未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的病人病情較輕，根據(jù)《衢州市縣（市、區(qū)）醫(yī)院轉(zhuǎn)診至市級醫(yī)院疾病種類指導(dǎo)性目錄》要求，有部分病人應(yīng)該在縣（市、區(qū)）醫(yī)院診治。但實際上，本應(yīng)在社區(qū)就醫(yī)的輕癥病人跨過轉(zhuǎn)診平臺，直接到三級醫(yī)院就診，這表明靠行政推動而非市場選擇的分級診療，并不能達(dá)成小病進(jìn)社區(qū)、首診在社區(qū)的預(yù)期目標(biāo)。

2.2.2 醫(yī)保報銷政策引導(dǎo)分級診療的效果有限

調(diào)整醫(yī)保報銷政策來引導(dǎo)分級診療被寄予厚望，也是多數(shù)地區(qū)推進(jìn)分級診療的主要政策。甚至還有觀點認(rèn)為，之所以分級診療難以成功，主要原因在于醫(yī)保報銷政策的調(diào)節(jié)引導(dǎo)作用沒有發(fā)揮好。衢州市二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例差距達(dá)15%之多，并大幅降低不按規(guī)定直接至三級醫(yī)院就診病人的報銷比例，設(shè)置先自付再報銷的門檻。然而，仍有高達(dá)40%的病人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，即使提高自付費用也要直接去三級醫(yī)院就醫(yī)，尋求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。這說明在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量存在明顯差別的情況下，差異化醫(yī)保支付政策無法控制病人向三級醫(yī)院集中的趨勢。居民對報銷比例調(diào)整的敏感性并不強(qiáng)，而在意的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平 。

2.2.3 病人的下轉(zhuǎn)渠道不暢，大醫(yī)院積極性不高

2017年下半年，當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院收治上轉(zhuǎn)的居民醫(yī)保住院病人1915人次，但下轉(zhuǎn)13人次，反映出上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的積極性普遍存在嚴(yán)重不足問題。分析其主要原因，首先是公立醫(yī)院的運營機(jī)制是“自負(fù)盈虧”，自己“掙錢”謀發(fā)展和生存，職工的薪酬和醫(yī)院的發(fā)展取決于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院的凈收入(收入減支出)是職工薪酬和醫(yī)院發(fā)展的主要資金來源。其次，基于康復(fù)治療醫(yī)療風(fēng)險小的診療屬性，醫(yī)生愿意把病人留下來繼續(xù)治療。以上兩個原因?qū)е氯夅t(yī)院嚴(yán)重缺乏向下轉(zhuǎn)診的動力。

2.2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力嚴(yán)重不足

分級診療制度下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力包含診療能力和轉(zhuǎn)診服務(wù)能力兩個方面。這也是基層首診能否落實的決定性影響因素。一是診療能力薄弱。新醫(yī)改以后，政府增加了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件配置方面提高較快，但相對而言，在人才隊伍建設(shè)方面顯效較慢，與患者基層首診的要求差距較大。二是轉(zhuǎn)診能力不足?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診服務(wù)能力即在看不出病，治不好病的情況下，為首診病人提出轉(zhuǎn)診意見，并與上級醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系，協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診服務(wù)的能力。目前的現(xiàn)狀是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診服務(wù)能力明顯不足，在提出轉(zhuǎn)診意見時，極少與上級醫(yī)生聯(lián)系協(xié)助病人辦理轉(zhuǎn)診服務(wù)。如果不能提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診能力，這種社區(qū)首診制極有可能淪為“走過場”“擺樣子”的下場。

3 思考與建議

3.1 積極宣傳引導(dǎo)病人基層首診，轉(zhuǎn)變就醫(yī)理念

建議政府構(gòu)建權(quán)威化、規(guī)范化、專業(yè)化的導(dǎo)醫(yī)信息平臺，給病人提供方便、快捷、精準(zhǔn)的查詢各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)信息，特別是對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治范圍、技術(shù)水平、醫(yī)生簡介等服務(wù)信息在平臺上進(jìn)行宣傳，讓居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所了解，在就醫(yī)時進(jìn)行選擇。再者，加強(qiáng)對分級診療制度的宣傳，如分級診療實施方案、轉(zhuǎn)診流程、優(yōu)惠政策等利用廣播、電視等媒體進(jìn)行宣傳，鼓勵病人逐漸樹立“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的就醫(yī)理念。

3.2 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，建立“守門人”制度

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人才培養(yǎng)，首先要加強(qiáng)全科醫(yī)生的培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能。新醫(yī)改中，浙江省衛(wèi)生計生委開展“雙下沉，兩提升”服務(wù)，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用此項服務(wù)，制定醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)制和上級醫(yī)院專家定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)查房、教學(xué)指導(dǎo)機(jī)制，使幫扶工作落到實處。政府還可單列基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)與能力發(fā)展專項基金，鼓勵相關(guān)人員參加技能培訓(xùn)、繼續(xù)教育等活動，努力提高其診治水平和向上轉(zhuǎn)診的接洽能力。

根據(jù)合理分級診療的愿景，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位是提供常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療服務(wù)，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主要提升慢性病、多發(fā)病的診治能力，以增強(qiáng)慢性病患者對基層的信任，逐步實現(xiàn)慢性病的基層首診。此外，還要通過全科醫(yī)院、家庭醫(yī)生的“守門人”機(jī)制，為參保人獲得合適醫(yī)療服務(wù)匹配到合理的醫(yī)療資源，尤其是使真正的疑難病癥患者及時獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，減少因為錯配造成的高時間成本和高費用成本。

3.3 提高三級醫(yī)院在分級診療中的積極性

根據(jù)分級診療的基本原則，三級醫(yī)院主要承擔(dān)疑難重癥的診療工作和科研教學(xué)工作，將慢性病和常見病患者分流到基層。因此分級診療的實施對三級醫(yī)院來說可能意味著病人的流失，收入的減少。若無其他補(bǔ)償措施，這對自負(fù)盈虧的醫(yī)院明顯是不利的，會產(chǎn)生對分級診療的抵觸。要從根本上發(fā)揮大型公立醫(yī)院在分級診療中的作用，提高其積極性。首先，應(yīng)該明確公立醫(yī)院的功能定位，對不宜通過收費方式彌補(bǔ)的成本由財政進(jìn)行充分保障，緩解其經(jīng)濟(jì)壓力。其次，完善對醫(yī)院的績效考核評價辦法，強(qiáng)化行業(yè)管理，使醫(yī)院從盲目追求經(jīng)濟(jì)利益向注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度轉(zhuǎn)變。從根本上斬斷醫(yī)院收入與患者就醫(yī)費用之間的利益關(guān)聯(lián)，使醫(yī)院和醫(yī)生真正愿意將常見病、多發(fā)病和康復(fù)病人轉(zhuǎn)到基層。

3.4 完善人事薪酬制度,暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道

推行分級診療，基層是關(guān)鍵，當(dāng)前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力較弱、服務(wù)水平較低，最直接的表現(xiàn)就是高水平全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，對此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要完善人事薪酬與績效考核機(jī)制，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。一是通過加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的數(shù)量。二是提高基層醫(yī)生的待遇，將優(yōu)質(zhì)量的全科醫(yī)生留在基層?；鶎俞t(yī)生面臨的工作強(qiáng)度大、待遇低、晉升空間有限等問題，這已制約了分級診療的發(fā)展。當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪酬體系采取的是“收支兩條線”的財政模式，不利于激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。對薪酬制度進(jìn)行改革，實行醫(yī)療收入結(jié)余留用激勵機(jī)制，通過工作量和工作效能整體指標(biāo)來反映醫(yī)生的價值，激勵基層醫(yī)生的收治病人的積極性，讓好醫(yī)生到基層也能賺到錢。

在分級診療過程中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因為自身醫(yī)療技術(shù)水平低，愿意將無法治療的病人上轉(zhuǎn)，但對于三級醫(yī)院而言，下轉(zhuǎn)病人會直接導(dǎo)致醫(yī)院收入降低，受到自身利益驅(qū)動，其往往以各種方式將病情穩(wěn)定的符合下轉(zhuǎn)條件的病人留在醫(yī)院繼續(xù)治療。因此，在分級診療實施中，醫(yī)院收入減少的問題，政府也應(yīng)當(dāng)予以重視，綜合考慮醫(yī)院利益影響，根據(jù)每一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點，制定激勵政策，暢通分級診療雙向轉(zhuǎn)診暢通渠道，將下轉(zhuǎn)指標(biāo)納入公立醫(yī)院以及醫(yī)生績效考核指標(biāo)，鼓勵三級醫(yī)院及其醫(yī)生落實政策。

3.5 利用醫(yī)保杠桿，推進(jìn)合理分級診療

從實踐情況來看，醫(yī)保支付政策引導(dǎo)分級診療的做法主要是差別化支付。但從分析情況發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保差別化的支付在引導(dǎo)分級診療方面起的作用微乎其微。目前，不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是在同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)類別上的分工，而是不同等級間的服務(wù)質(zhì)量上的差異，強(qiáng)制性的基層首診，并不能改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上的低劣。在這種狀況下，醫(yī)保的差別化支付難以使病人獲得合適的醫(yī)療服務(wù)。從這個角度，醫(yī)保利用醫(yī)保杠桿引導(dǎo)合理分級診療，必須要形成合理的醫(yī)療服務(wù)分工體系，還應(yīng)明確的是，差別性的醫(yī)保支付依據(jù)的不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，而是不同類別的醫(yī)療服務(wù)。分級診療的基層首診，不是由低等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，而是由有資質(zhì)、符合條件的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生首診，這樣才能達(dá)到分級診療制度的目的。

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