賈洪波

（北京航空航天大學社會保障研究所 北京 100191）

國家“十三五”規(guī)劃明確提出 “鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險”，這為我國補充醫(yī)療保險發(fā)展提供了難得的政策機遇。補充醫(yī)療保險是按照保護與激勵相統(tǒng)一的原則，在符合國家有關政策規(guī)定的前提下由特定主體提供的，旨在為某些需要特殊幫助者分散疾病風險，以保證其特定醫(yī)療費用支出安全，相對于某一特定主體醫(yī)療保險制度而言處于補充地位的醫(yī)療費用保險制度安排（賈洪波、陽義南，2013）。補充醫(yī)療保險是醫(yī)療費用保障的一種實現(xiàn)形式，它在本質(zhì)上是一種健康保險。

本文利用定性的方法，通過對與補充醫(yī)療保險制度發(fā)展相關的確定性等值和風險升水理論、馬斯洛需求層次理論、新公共服務理論的闡釋，以期為我國“十三五”規(guī)劃期間乃至未來發(fā)展補充醫(yī)療保險制度的合理性及方向提供理論基礎。

選擇這三個理論作為補充醫(yī)療保險制度發(fā)展的依據(jù)主要是出于如下考慮：第一，三個理論涉及到了與補充醫(yī)療保險制度發(fā)展的主干學科領域，包括經(jīng)濟學、心理學和管理學。第二，三個理論從需求和供給兩個方面提供了發(fā)展補充醫(yī)療保險的依據(jù)。補充醫(yī)療保險只有在有效需求和有效供給同時存在的狀態(tài)下才會發(fā)展起來。因此補充醫(yī)療保險制度發(fā)展的理論依據(jù)既需要需求理論支撐，也需要供給理論支撐。確定性等值和風險升水理論、馬斯洛需求層次理論分別從經(jīng)濟利益角度和心理滿足角度表明投保者會需求補充醫(yī)療保險，而新公共服務理論表明對補充醫(yī)療保險的制度供給以及服務供給如何做到科學有效。

1 確定性等值和風險升水理論

1.1 理論內(nèi)容

疾病發(fā)生以及醫(yī)療服務的不確定性決定了醫(yī)療服務消費是存在一定風險的。風險是補充醫(yī)療保險產(chǎn)生的直接誘因之一。大多數(shù)醫(yī)療服務消費者具有風險厭惡性，因而醫(yī)療服務消費者愿意支付一定保險費來規(guī)避醫(yī)療服務消費的風險。

如圖1所示，橫軸表示醫(yī)療服務消費者的財富，縱軸表示效用。醫(yī)療服務消費者的風險厭惡性決定了其效用函數(shù)為凸向橫軸的效用曲線。假設代表性個人的財富是1000元，這一數(shù)量的財富將給他帶來U1=100的效用水平，在效用曲線上位于點A處；假設其財富增加到2000元，所對應的效用水平為U2=200，位于點B處。假設代表性個人的財富增加到2000元，然而他知道生病的概率為0.1，那么由于生病將導致其財富下降到1000元，則由于生病他的期望效用E=190?？梢姡捎诖嬖诨技膊〉娘L險，個人的期望效用為190，位于點C處（從幾何角度講，它在點和點之間的線段上，位于1900元的財富水平上）。我們把點C與點D的效用進行比較，點D的效用為195，也就是個人自己確定其可以得到1900元時的效用點，因此點D被稱為確定性等值點，而由于不確定性的存在導致了5個單位的效用損失（即195-190）。假設代表性個人有能力購買一份年成本為100元的補充醫(yī)療保險單，這樣無論健康狀況如何，代表性個人都能確保其財富是2000元，代表性個人投保是值得的。因為當代表性個人的凈財富為1900元時，即等于他的初始財富減去補充醫(yī)療保險保險費，他的確定效用價值等于195，也就是說代表性個人在點D處的效用大于在點C處的效用，所以代表性個人會選擇投保。

圖1 確定性等值與風險升水

我們可以用圖1來計算代表性個人愿意投保補充醫(yī)療保險的最大值。將效用函數(shù)的效用移動到U=190時，此時代表性個人所對應的財富水平，即點F所對應的財富水平就是代表性個人購買補充醫(yī)療保險的最大值。在保證代表性個人福利狀況優(yōu)于不參加補充醫(yī)療保險的前提下，代表性個人愿意繳納的最高補充醫(yī)療保險費是他的財富金額（這里是2000元）減去能提供與點C（表示他沒有投保時的期望效益）處于相同效用水平的金額（例如為1700元）。所以，代表性個人愿意支付200元的補充醫(yī)療保險費并獲得與其未投保時相同的效用水平。這一金額即點C與點F之間的距離，其表示代表性個人為了規(guī)避風險而愿意支付的代價，即風險升水。由于代表性個人為了減少風險只需支付100元而不是200元，所以他獲得了100元的消費者剩余。

1.2 對發(fā)展補充醫(yī)療保險的理論支撐

確定性等值和風險升水理論表明，在財富的邊際效用遞減的情況，即消費者不愿承擔風險的前提下才能出售補充醫(yī)療保險。期望效用作為一種均值衡量方法，它使風險厭惡型的代表性個人通過參加補充醫(yī)療保險的方式將其財富固定在某一水平。如果補充醫(yī)療保險人索要的保險費高于純保險費，那么代表性個人投保所獲得的財富將低于不參加補充醫(yī)療保險的期望財富。盡管購買補充醫(yī)療保險將減少代表性個人所獲得的財富，但風險的減少仍然會增加代表性個人的福利狀況?？傊?，確定性等值和風險升水理論表明，對于風險規(guī)避的消費者來說投保于補充醫(yī)療保險是存在保險利益的，它為補充醫(yī)療保險存在的必要性和合理性提供了經(jīng)濟學方面的理論依據(jù)。

存在保險利益的補充醫(yī)療保險在滿足投保者多樣性醫(yī)療服務需求方面具有比較優(yōu)勢?，F(xiàn)代人的健康包括軀體健康、心理健康、心靈健康、社會健康、智力健康、道德健康、環(huán)境健康等多方面內(nèi)容，健康內(nèi)容的多樣性決定了人們對健康追求的多樣性，對健康的多樣性追求引致了人們對健康服務的多樣性需求（賈洪波、陳彥君、徐婷婷，2015）。國民對健康服務多樣化需求需要持續(xù)的和多渠道的醫(yī)藥費用投入來實現(xiàn)。補充醫(yī)療保險正好有助于更好地滿足這些多樣化需求。與基本醫(yī)療保險廣覆蓋、統(tǒng)一性、強制性等特點相比，補充醫(yī)療保險采取多主體供給和個性化服務等相對較靈活的組織實施形式，主要以諸如老年人口、貧困者、特殊疾病患者、高醫(yī)藥費用自負者等這些需要特殊幫助者為保障對象，主要對主體醫(yī)療保險制度實施范圍之外的保險標的進行保險（賈洪波、劉瑋瑋、丁淑娟，2012），從而使補充醫(yī)療保險在滿足國民對于健康服務多樣化需求方面更具彈性化和個性化的比較優(yōu)勢，有必要成為我國多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分。

2 馬斯洛需求層次理論

2.1 理論內(nèi)容

馬斯洛需求層次理論是內(nèi)容型激勵理論之一（張經(jīng)遠，2006）。美國心理學家馬斯洛把人的基本需求分為五個層次，即生理需求、安全需求、愛的需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求五類，依次由較低層次到較高層次排列（馬斯洛，1943）。馬斯洛的需求層次理論能夠重視人的物質(zhì)需求和精神需求是在泰勒的完全不關心人的科學管理理論上的一大進步（王新華，1986）。

馬斯洛指出了人類基本需求的十個特性，即：第一，基本需求層次的固定性程度；第二，相對滿足的程度；第三，需求的無意識特征；第四，需求的文化特異性和普遍性；第五，行為動機的多樣性；第六，行為的多重決定因素；第七，動機理論集中原則的目標；第八，動物和人類軸心；第九，動機和精神病原理論；第十，需求滿足的作用。

2.2 對發(fā)展補充醫(yī)療保險的理論支撐

根據(jù)馬斯洛需求層次理論，補充醫(yī)療保險的需求最明顯的特征有：第一，補充醫(yī)療保險需求屬于人們第二個層次的需求即安全的需求。第二，在生理需求得到一定程度的滿足后補充醫(yī)療保險的需求才會逐漸出現(xiàn)。第三，補充醫(yī)療保險的需求具有某種程度的普遍性。第四，補充醫(yī)療保險需求行為動機具有多樣性。第五，補充醫(yī)療保險需求被滿足的時候它就不再具有激勵作用。這意味著當補充醫(yī)療保險的需求被滿足后，人們不再有補充醫(yī)療保險需求。補充醫(yī)療保險隸屬的需求層次的相對固定性，需求的漸進性、普遍性，動機的多樣性以及可以被滿足性，決定了補充醫(yī)療保險需求的性質(zhì)、速度、規(guī)模、種類和上限。

總之，馬斯洛需求層次理論表明，人們不僅對基本醫(yī)療保險存在需求，而且存在著對補充醫(yī)療保險的需求。補充醫(yī)療保險需求在基本醫(yī)療保險需求滿足后會顯得更加迫切。馬斯洛需求層次理論為補充醫(yī)療保險制度發(fā)展提供了心理學方面的理論依據(jù)。

3 新公共服務理論

3.1 理論內(nèi)容

公共行政理論經(jīng)歷了傳統(tǒng)公共行政理論、新公共管理理論和新公共服務理論三個發(fā)展階段。

新公共服務理論是以美國珍妮·V·登哈特、羅伯特·B·登哈特為代表的一批公共行政學者在對新公共管理理論的反思及批判的基礎上建立的一種新的公共行政理論。新公共服務以民主公民權、社區(qū)與公民社會、組織人本主義、后現(xiàn)代主義為其理論基礎。新公共服務理論最引人注目的理念概括為（珍妮·V·登哈特、羅伯特·B·登哈特，2010）：第一，服務于公民，而不是服務于顧客；第二，追求公共利益；第三，重視公民權勝過重視企業(yè)家精神；第四，思考要具有戰(zhàn)略性，行動要具有民主性；第五，承認責任并不簡單；第六，服務，而不是掌舵；第七，重視人，而不只是重視生產(chǎn)率。

3.2 對發(fā)展補充醫(yī)療保險的理論支撐

新公共服務理論強調(diào)服務于公民、追求公共利益、重視公民權和人的價值，注重以公民為中心（彭未名、王樂夫，2007），這種理念為補充醫(yī)療保險供給提供了直接的理論依據(jù)。

第一，政府出于對公共利益的關注需要推動建立補充醫(yī)療保險制度。在補充醫(yī)療保險制度建立過程中要從角色控制轉(zhuǎn)變?yōu)樽h程安排，行政官員要扮演的角色不應該是直接供給服務，而是履行調(diào)停者、中介人甚至裁判員的角色。

第二，政府在推動補充醫(yī)療保險制度發(fā)展過程中要確保公共利益居于主導地位。在確立補充醫(yī)療保險遠景目標或發(fā)展方向的過程中，廣泛的公眾對話和協(xié)商至關重要。政府的作用將更多體現(xiàn)在把人們聚集到能無拘無束、真誠地進行對話的環(huán)境當中，共商補充醫(yī)療保險應該選擇的發(fā)展方向。行政官員應當積極地為公民通過對話清楚地表達關于補充醫(yī)療保險共同的價值觀念和公共利益觀念提供平臺。

第三，補充醫(yī)療保險的發(fā)展應該在符合憲法、法律、社區(qū)價值觀、政治規(guī)范、職業(yè)標準以及公民利益等這些復雜標準的前提下推進。具體到我國的國情，政府在推動補充醫(yī)療保險制度發(fā)展的過程中，尤其要注意不能違背社會保險法的基本要求，同時考慮到社區(qū)價值觀、職業(yè)標準、公民利益訴求的多樣性，補充醫(yī)療保險制度應該采取自愿的方式實施，違背法律和除法律之外的基本價值規(guī)范來強制性推進補充醫(yī)療保險制度的做法是與服務型政府的理念相背離的。

第四，補充醫(yī)療保險的生產(chǎn)更應該積極發(fā)揮市場機制的作用。政府可以既是補充醫(yī)療保險的供給主體，又是補充醫(yī)療保險的生產(chǎn)主體，但是補充醫(yī)療保險的發(fā)展最好能夠?qū)崿F(xiàn)提供和生產(chǎn)的有效分離。補充醫(yī)療保險的生產(chǎn)應該更多地依賴于市場，政府通過組織市場、規(guī)范市場，通過市場力量來推進補充醫(yī)療保險制度變革。

總之，新公共服務理論表明政府應該成為補充醫(yī)療保險制度的供給主體，補充醫(yī)療保險的供給應該在堅持符合法律法規(guī)和共同價值觀這些一般規(guī)則的前提下，按照自愿和生產(chǎn)主體多元化的方式去推進。新公共服務理論為補充醫(yī)療保險制度發(fā)展提供了管理學方面的理論依據(jù)。

[1]賈洪波，陽義南.中國補充醫(yī)療保險發(fā)展:成效、問題與出路[J].中國軟科學,2013(1):81-92.

[2]賈洪波, 陳彥君, 徐婷婷. 論中國補充醫(yī)療保險發(fā)展的引致因素[J]. 天津行政學院學報, 2015, 17(2):50-56.

[3]賈洪波，劉瑋瑋，丁淑娟.再論補充醫(yī)療保險制度的涵義和分類[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012, 31(11):22-24.

[4]張經(jīng)遠.管理激勵理論述評及應用[J].科學與管理，2006（4）：73-75.

[5]Maslow A H. A Theory of Human Motivation[J].Psychological Review，1943，50(4):370-396.

[6]王新華.馬斯洛“需求層次論”評介[J].消費經(jīng)濟，1986（4）：67-73.

[7]吳家慶，高小艷.論傳統(tǒng)公共行政的合法性危機及消解[J].湖南社會科學，2009（1）：40-45.

[8][澳]歐文·休斯.公共管理導論（第二版）[M].彭和平，周明德，金竹青等譯.北京：中國人民大學出版社，2001：26-27.

[9]韓小鳳.從傳統(tǒng)公共行政到整體性治理——公共行政理論和實踐的新發(fā)展[J].學術研究，2016（8）：77-82.

[10]周曉麗.新公共管理：反思、批判與超越——兼評新公共服務理論[J].公共管理學報，2005（1）：43-90.

[11]李銀珠.西方新公共管理理論的契約框架:借鑒與啟示 [J].當代財經(jīng)，2005（12）：60-65.

[12][美]戴維.奧斯本和特德.蓋布勒[M].上海：上海譯文出版社，2006：21-233.

[13]何穎,李思然.新公共管理理論方法論評析 [J].中國行政管理，2014（11）：66-72.

[14]柳云飛,周曉麗.傳統(tǒng)公共行政、新公共管理和新公共服務理論之比較[J].前沿，2006（4）：170-174.

[15]李彥婭.論新公共服務理論對新公共管理理論的傳承與超越[J].四川行政學院學報，2006（4）：5-8.

[16][美 ]珍妮.V.登哈特 ,羅伯特.B.登哈特.新公共服務——服務,而不是掌舵[M].丁煌譯.北京：中國人民大學出版社，2010：8，31.

[17]彭未名,王樂夫.新公共服務理論對構建和諧社會的啟示[J].中國行政管理，2007（3）：42-44.