蔣篤均 張躍 孟闖

[摘要] 目的 分析腹腔鏡直腸全系膜切除術治療中、低位直腸癌的臨床療效。方法 隨機抽取2005年3月—2010年5月在該院接受治療的30例患者作為開腹組，給予開腹手術。隨機抽取2011年3月—2017年5月在該院接受治療的30例患者作為腹腔鏡組，給予腹腔鏡手術。比較兩組患者直腸全系膜切除術中，術后及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 腹腔鏡中保肛術中出血量為（169.36±106.96）mL，不保肛術中出血量為（180.65±153.22）mL明顯低于開腹組的保肛出血量（209.65±186.65）mL，不保肛出血量（356.54±170.32）mL。腹腔鏡患者術中出血量明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.95、2.87，P<0.05）；腹腔鏡組保肛手術時間為（232.65±56.35）min多于開腹鏡保肛手術時間（227.65±68.65）min；腹腔鏡組不保肛手術時間為（246.95±52.65）min，明顯短于開腹組（299.65±64.32）min。腹腔鏡手術患者與開腹組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.14、1.63，P>0.05）。腹腔鏡組患者腸道功能恢復時間為（2.11±1.82）d明顯短于開腹組（4.63±1.52）d；腹腔鏡組患者術后住院時間為（11.32±10.01）d明顯短于開腹組（26.62±12.43）d。腹腔鏡組患者腸道功能恢復時間以及術后住院時間均短于開腹組，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=2.31、2.43，P<0.05）；腹腔鏡組腫瘤直徑為（4.03±1.20）cm，開腹組腫瘤直徑為（3.95±1.43）cm；腹腔鏡組淋巴結數目為（12.75±6.51）cm，開腹組淋巴結數目為（13.62±7.05），兩組患者清掃淋巴結數目以及腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學意義（t=0.11、0.22，P>0.05）；腹腔組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%明顯低于開腹組66.67%，開腹組患者直腸全系膜切除術后并發(fā)癥明顯多于腹腔鏡患者，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.30，P<0.05）。結論 為患者選擇腹腔鏡直腸全系膜切除治療中、低位直腸癌更加安全，可作為可靠治療方案。

[關鍵詞] 腹腔鏡；直腸全系膜切除術；中、低位直腸癌

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（b）-0010-04

Analysis of Clinical Curative Effect of Laparoscopic Rectal Total Mesorectal Excision in the Treatment of Medium and Low Rectal Cancer

JIANG Du-jun， ZHANG Yue， MENG Chuang

Department of Gastrointestinal Surgery， Xuzhou Tumor Hospital， Xuzhou， Jiangsu Province， 221005 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of laparoscopic rectal total mesorectal excision in the treatment of medium and low rectal cancer. Methods 30 patients treated in our hospital from March 2005 to May 2010 were randomly selected as laparotomy group. 30 patients treated in our hospital from March 2011 to May 2017 were randomly selected as laparoscopy group. The incidence rate of intraoperative and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding amount in the anus-preserving operation and in the non- anus-preserving operation were obviously lower than those in the laparotomy group[（169.36±106.96）mL， （180.65±153.22）mL vs （209.65±186.65）mL， （356.54±170.32）mL]， the intraoperative bleeding amount in the laparoscopic group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant（t=2.95、2.87，P<0.05）； and the anus-preserving surgery time in the laparoscopic group was more than that in the laparotomy group[（232.65±56.35）min vs （227.65±68.65）min]， and the non- anus-preserving surgery time in the laparoscopic group was obviously shorter than that in the laparotomy group[（246.95±52.65） vs （299.65±64.32）min]， and the difference in the operation time between the two groups was not obvious （t=0.14、1.63，P>0.05）， and the intestinal canal recovery time in the laparoscopic group was obviously shorter than that in the laparotomy group [（2.11±1.82）d vs （4.63±1.52）d]， and the postoperative length of stay in the laparoscopic group was obviously shorter than that in the laparotomy group[（11.32±10.01）d vs （26.62±12.43）d]， and the two indicators were shorter than those in the laparotomy group， and the differences were statistically significant（t=2.31、2.43，P<0.05）； and the differences in the tumor diameter and lymph node number between the laparoscopic group and laparotomy group were not obvious[（4.03±1.20）cm vs （3.95±1.43）cm， （12.75±6.51）cm vs （13.62±7.05）cm] （t=0.11、0.22，P>0.05）， and the incidence rate of complications in the laparoscopic group was obviously lower than that in the laparotomy group（20.00% vs 66.67%）， and the postoperative complications in the laparotomy group was obviously more than those in the laparoscopic group， and the difference between groups was statistically significant（χ2=13.30，P<0.05）. Conclusion The safety of laparoscopic rectal total mesorectal excision in the treatment of medium and low rectal cancer is higher， which can be used as the reliable treatment plan.

[Key words]Laparoscopic； Rectal total mesorectal excision； Medium and low rectal cancer

結直腸癌手術隨著1991年第一例腹腔鏡結腸手術的成功報道而日益受到全球醫(yī)學界的廣泛關注，該項術式的安全可靠性以及腫瘤根治性與相對較為理想的臨床療效已得到了大量臨床實踐的證實[1-2]。除此之外，隨著醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展，直腸全系膜切除原則已逐漸成為了臨床采用腹腔鏡治療中、低位直腸癌的必遵原則之一[3]。與此同時，為進一步提高該項治療措施的安全可靠性，該文就該院胃腸科在2005年3月—2010年5月和2011年3月—2017年5月進行開腹直腸全系膜切除與腹腔鏡直腸全系膜切除治療直腸癌的60例患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2005年3月—2010年5月在該院接受治療的30例患者作為開腹組，給予開腹手術，其中男患者為18例，12例；年齡為47～73歲，平均年齡為（60.80±5.69）歲；其中21例患者腫瘤局肛緣的距離<7 cm，9例腫瘤距肛緣距離為7～11 cm；按腫瘤Dukes分期為：A期8、B期12例、C期10例；其中8例既往腹部手術史。隨機抽取2011年3月—2017年5月在該院接受治療的30例患者作為腹腔鏡組，給予腹腔鏡，其中男患者為17例，13例；年齡為47～74歲，平均年齡為（60.89±5.58）歲；其中20例患者腫瘤局肛緣的距離<7 cm，10例腫瘤距肛緣距離為7～11 cm；按腫瘤Dukes分期為：A期9例、B期11例、C期10例；其中9例既往腹部手術史。該次研究患者均資源參加，并已簽署知情同意書，研究已經經該院倫理委員會批準。利用統(tǒng)計學軟件對兩組患者基本資料進行對比分析，其中包括年齡、性別等，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具對比價值。

1.2 治療方法

1.2.1 術前腸道準備 由醫(yī)護人員對所有患者進行術前為期3 d的腸道準備：術前3 d口服抗生素：喹諾酮類（如諾氟沙星批準文號：國藥準字H20010529）或左氧氟沙星（批準文號：國藥準字H20000055）和甲硝唑片（批準文號：國藥準字H61020092），術前1 d口服甘露醇（批準文號：國藥準字H11020861）250 mL和5%葡萄糖氯化鈉1 000 mL導瀉，術前0.5～1 h預防性應用抗生素。

1.2.2 手術方法 ①腹腔鏡手術法：于患者乙狀結腸系膜根部右側部位開始分離，直至腸系膜血管根部被完全游離后利用Hem-o-lok夾或可吸收止血結扎夾切斷腸系膜下動靜脈，清除周圍淋巴結；沿Toldt間隙向下分離系膜進入骶前間隙，向左右兩側沿直腸系膜與盆壁間的間隙分離，達腫瘤下方，沿Denonvillier筋膜分離直腸前方，男性直至到達精囊腺尖部位，女性達子宮頸和引道后穹??；腹腔鏡直視下切斷患者直腸側韌帶，并完整暴露遠端直腸系膜及其周圍相關組織（整個過程均采用臨床專用超聲刀進行）；若需對患者行保留肛門術，則由主治醫(yī)師通過線性切割吻合器橫切斷腸管（距腫瘤下緣2 cm以上），保肛者于下腹正中作一長約5cm左右的切口，不保肛者于會陰部切除肛門直腸后于左下腹作直徑3 cm圓形造瘺切口，小心取出腸段，而后于腫瘤上緣約10～15 cm處切斷乙狀結腸并移去標本，保肛者行雙吻合，不保肛者直接造瘺。

②開腹手術方法：手術操作達到直腸后間隙為止。跟著間隙，在直視的情況下對深部進行銳性分離，并跟著間隙向直腸后側以及側前方進行擴張，不斷解剖直到韌帶，在此過程中要嚴格注意辨清以及保護腹部下方的神經、骨盆神經叢。直腸前方于腹膜返折處切開后，跟著Denonvillier筋膜前進行銳性解剖，從前下方男性直至到達精囊腺尖部位，女性達子宮頸和引道后穹隆，從兩側到側韌帶結扎切斷，或利用電刀將兩側韌帶切斷。牽拉直腸向上，將骶骨直腸韌帶切斷，直到尾骨前方的提肛肌上窩，最終到達盆底。根據腫瘤距肛緣距離行保肛手術或不保肛手術：直腸癌前切除術（Dixon）、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles）。

1.3 觀察指標

對兩組患者術中出血量、手術時間，術后腸道功能恢復時間及住院時間進行觀察對比。術前指導所有患者進行CT或B超檢查，并測定腫瘤直徑，同時根據術后病理報告統(tǒng)計淋巴結數目。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對該研究所有經過初步性整理后的相關數據進行科學性的深入分析，以（x±s）表示計量資料，通過t進行檢驗，并利用χ2對計數資料進行檢驗用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者直腸全系膜切除術中情況

腹腔鏡患者術中出血量明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；腹腔鏡手術患者與開腹組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 比較兩組患者術后情況

腹腔鏡組患者腸道功能恢復時間以及術后住院時間均短于開腹組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 比較兩組患者腫瘤學標本

兩組患者清掃淋巴結數目以及腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 比較兩組患者直腸全系膜切除術后并發(fā)癥情況比較

開腹組患者直腸全系膜切除術后并發(fā)癥明顯多于腹腔鏡患者，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著醫(yī)學技術的不斷進步，腹腔鏡技術逐漸被應用于中、低位直腸癌的應用中，取得了較好的治療效果[4-5]。近年來，人們的生活質量逐漸提高，飲食結果發(fā)生變化，許多群眾喜歡使用高脂肪、低纖維素、高蛋白的事物，導致糞便變少，糞便在腸道時間增長，導致糞便中的致癌物在結腸粘膜上逗留，最終引起癌癥，嚴重影響患者身體健康[6-8]。

目前直腸癌常見的治療方式就是外科手術治療，治愈最高的方式就是經腹會陰聯(lián)合切除術，但是這種方式會為患者帶來較大創(chuàng)傷[9]。自從醫(yī)學科學的進步，將腹腔鏡融入手術治療中，有效增加了術者的視野，但是也要求術者具有熟悉的操作能力，在手術過程中使用超聲刀進行切割，更加準確并且可以快速止血。腹腔鏡手術只需要通過持物鉗將病灶夾住，需要暴露的范圍較小，不會帶給患者較大傷害，應激反應也隨之降低。腫瘤切除以及淋巴清掃只要利用腹腔鏡就可以完成，開腹后將腫瘤準確切除即可，因此在患者身上的開口也更小，患者受到創(chuàng)傷更小。

該次研究結果，腹腔鏡中保肛術中出血量為（169.36±106.96）mL，不保肛術中出血量為（180.65±153.22）mL明顯低于開腹組的保肛出血量（209.65±186.65）mL，不保肛出血量（356.54±170.32）mL，腹腔鏡患者術中出血量明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腹腔鏡治療帶給患者創(chuàng)傷更小，患者術中出血量更少。腹腔鏡保肛手術時間為（232.65±56.35）min，多于開腹鏡保肛手術時間（227.65±68.65）min；腹腔鏡組不保肛手術時間為（246.95±52.65）min，明顯短于開腹組（299.65±64.32）min，腹腔鏡手術患者與開腹組患者手術時間差異無統(tǒng)計這意義（P>0.05）；腹腔鏡組患者腸道功能恢復時間為（2.11±1.82）d，明顯短于開腹組（4.63±1.52）d；腹腔鏡組患者術后住院時間為（11.32±10.01）d，明顯短于開腹組（26.62±12.43）d。腹腔鏡組患者腸道功能恢復時間以及術后住院時間均短于開腹組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腹腔鏡治療患者可以更快恢復腸道功能，住院時間也能縮短，證明該治療方式可以從某一方面降低患者的經濟壓力。兩組患者清掃淋巴結數目以及腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者的標本信息相似，證明具有研究對比價值。開腹組患者直腸全系膜切除術后并發(fā)癥明顯多于腹腔鏡患者，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腹腔鏡手術帶給患者創(chuàng)傷更小，能有效降低術后并發(fā)癥。該次研究結果與林祥等人[10]相似，在其研究中A組給予腹腔鏡手術，B組給予開腹手術，A組手術時間為（152.30±25.20）min明顯長于B組（148.60±27.70）min，A組患者術中出血量為（71.80±21.70）mL明顯少于B組（102.10±25.40）mL，A組腸道功能恢復時間為（1.80±1.50）d明顯短于B組（4.10±1.30）d，A組與B組患者的術后腸道功能恢復時間、術中出血量比較，A組明顯優(yōu)于B組（P<0.05），由此可知腹腔鏡直腸全系膜治療效果更好。

綜上所述，使用直腸全系膜腹腔鏡下對手術中位、低位直腸惡性腫瘤切除效果顯著，帶給患者創(chuàng)傷較小，有效提高了手術安全性，患者恢復速度更快，術中出血量更少，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，應在臨床中大力推廣使用。

[參考文獻]

[1] 熊懿. 腹腔鏡直腸全系膜切除術治療中、低位直腸癌的臨床療效分析[J]. 中國普通外科雜志， 2015， 24（4）：616-618.

[2] 劉繼東， 閻玉礦， 李德寧，等. 腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術治療低位直腸癌的臨床療效分析[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2015，8（3）：46-49.

[3] 李想， 傅仲學， 賈詡. 腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除保肛術治療低位直腸癌的Meta分析[J].重慶醫(yī)學，2015，44（12）：1658-1661.

[4] 丁亮. 腹腔鏡全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的療效與安全性觀察[J]. 四川醫(yī)學， 2015，36（6）：842-844.

[5] 徐洪彪. 腹腔鏡與開腹直腸全系膜切除術治療低位直腸癌的臨床對比探討[J].中國醫(yī)藥指南， 2016，4（5）：69-70.

[6] 李衛(wèi)軍. 腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌患者的療效比較[J].廣西醫(yī)科大學學報， 2015， 32（6）：946-948.

[7] 葉穎江. 對“腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床療效”的點評：腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術是有前景的手術[J].中華消化外科雜志， 2017， 16（7）：702.

[8] 池畔.對“腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床療效”的點評[J].中華消化外科雜志， 2017， 16（7）：701.

[9] 張志鵬， 姚宏偉， 陳寧，等.腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志， 2017， 16（7）：695-700.

[10] 林祥，楊濟峰，李劍.中、低位直腸癌應用腹腔鏡直腸全系膜切除術治療的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報， 2014， 35（1）：63-64.

（收稿日期：2017-12-13）