更換髓內釘與保留髓內釘附加鋼板治療髓內釘固定后股骨肥大性骨不連

王華 陳波 樂錦波 譚虎成

[摘要] 目的 探討對髓內釘固定后股骨肥大性骨不連患者給予更換髓內釘以及保留髓內釘附加鋼板治療的臨床效果。方法 方便抽取2016年7月—2017年6月該院所接收的28例髓內釘固定后股骨肥大性骨不連患者，隨機分為兩組進行研究，按照所采取的治療方法不同分為保留組和更換組，每組患者分別為14例。更換組行更換髓內釘治療，保留組則行保留髓內釘附加鋼板治療，觀察并比較兩組再手術率、臨床指標的變化情況以及住院費用。結果 保留組的手術時間（85.7±33.5）min，更換組為（99.6±53.4）min，（t=0.825，P=0.417），保留組的術中出血量（239.2±115.4）mL，更換組為（212.6±155.6）mL，（t=0.514，P=0.612），保留組引流血量（197.3±102.3）mL，更換組為（148.6±68.8）mL，（t=1.478，P=0.151），組間相比均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。保留組的再手術率0例（0.00%）顯著低于更換組4例（28.57%），（χ2=4.667，P=0.031）；保留組的住院費用（20 252.2±1 173.1）元顯著低于更換組（11 015.2±1 310.8）元，差異有統(tǒng)計學意義（t=19.648，P=0.000）。結論 對于股骨狹部肥大性骨不連患者給予更換髓內釘治療，能夠獲取十分有效的治療效果。但是對于伴有大蝶型游離骨塊、干骺端骨不連、骨缺損以及更換髓內釘治療失敗的患者而言，則需要采取保留髓內釘附加鋼板的治療方法，療效十分確切、肯定。

[關鍵詞] 更換髓內釘；保留髓內釘附加鋼板治療；髓內釘固定后股骨肥大性骨不連

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（b）-0073-04

Nailing Exchange and Retaining Intramedullary Nail with Additional Plate in Treatment of Femur Hypertrophic Femoral Nonunion after the Intramedullary Nail Fixation

WANG Hua， CHEN Bo， LE Jin-bo， TAN Hu-cheng

Department of Orthopedics， People's Hospital of China Three Gorges University（Yichang First Peoples Hospital）， Yichang， Hubei Province， 443003 China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of nailing exchange and retaining intramedullary nail with additional plate in treatment of femur hypertrophic femoral nonunion after the intramedullary nail fixation. Methods 28 case of patients with femur hypertrophic femoral nonunion after the intramedullary nail fixation admitted and treated in our hospital from July 2016 to June 2017 were convenient selected for research and divided into two groups with 14 cases in each， the exchange group and the retaining group were respectively treated with nailing exchange and retaining intramedullary nail with additional plate， and the reoperation rate， changes of clinical indicators and hospitalization cost of the two groups were observed and compared. Results The operation time in the retaining group and in the exchange group was respectively（85.7±33.5）min and （99.6±53.4）min，（t=0.825， P=0.417）， and the intraoperative bleeding amount in the retaining group and in the exchange group was respectively （239.2±115.4）mL and （212.6±155.6）mL，（t=0.514， P=0.612）， and the drainage blood volume in the retaining group and in the exchange group was respectively （197.3±102.3）mL and （148.6±68.8）mL，（t=1.478，P=0.151），and the difference was not obvious（P>0.05）， and the reoperation rate in the retaining group was obviously lower than that in the exchange group，（ 0.00% vs 28.57%， 0 case vs 4 cases）（χ2=4.667， P=0.031）， and the hospitalization cost in the retaining group was obviously lower than that in the exchange group[（20 252.2±1 173.1）yuan vs （11 015.2±1 310.8）yuan]， and the difference was statistically significant（t=19.648， P=0.000）. Conclusion The effect of nailing exchange in treatment of femur hypertrophic femoral nonunion after the intramedullary nail fixation is very effective， and for patients with large butterflies free bone， metaphyseal nonunion， bone defects and failure to replace the intramedullary nail， the retaining intramedullary nail with additional plate is necessary， and the curative effect is very definite and positive.

[Key words] Nailing exchange； Retaining intramedullary nail with additional plate； Femur hypertrophic femoral nonunion after the intramedullary nail fixation

目前，伴隨我國社會經濟的快速發(fā)展和進步，交通運輸事業(yè)也隨之不斷壯大，高能量創(chuàng)傷所導致的股骨干骨折患者逐漸增多，而帶鎖髓內釘已經成為臨床上常見的治療手段，其治療有效率可達90%～95%之間，但是術后骨不連的癥狀仍然作為術后需要解決的問題之一[1-3]。臨床研究認為，引發(fā)股骨干骨折骨不連的原因十分復雜和多變，擴髓更換髓內釘是治療股骨肥大性骨不連的一種傳統(tǒng)方式，但是對于不同位置以及類型的骨不連患者，則需要采取不同的治療方法[4]。近幾年來，該組研究通過方便選擇2016年7月—2017年6月該院所接收伴有大蝶型游離骨塊、干骺端骨不連、骨缺損以及更換髓內釘治療失敗的14例患者，采取保留髓內釘附加鋼板治療，能夠達到有效的治療方法[5]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為自愿參與研究和討論，并經過倫理委員會所同意。方便抽取該院所接收的28例髓內釘固定后股骨肥大性骨不連患者，隨機分為兩組進行研究，按照所采取的治療方法不同分為保留組和更換組，每組患者分別為14例。其中，更換組男性8例，女性6例，最大年齡為60歲，最小年齡為22歲，平均年齡（36.56±4.28）歲；髓內釘最大直徑為12 mm，最小直徑為9 mm，平均直徑為（10.1±1.3）mm；骨不連最短時間為8個月，最長時間為20個月，平均時間為（12.8±2.1）個月；保留組男性9例，女性5例，最大年齡為64歲，最小年齡為24歲，平均年齡（36.91±4.58）歲；髓內釘最大直徑為11.5 mm，最小直徑為8.5 mm，平均直徑為（9.2±1.6）mm；骨不連最短時間為9個月，最長時間為21.5個月，平均時間為（13.1±2.4）個月。納入標準：患者均經過臨床診斷符合醫(yī)學診斷標準。排除標準：患者并未存在心、腎、肝等重要器官疾病以及精神障礙疾病。兩組患者的基線資料、骨不連時間以及髓內釘直徑等指標經統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以對比。

1.2 治療方法

更換組行更換髓內釘治療。患者呈現仰臥體位，牽引患者患肢，于原切口位置將髓內釘取出，隨后于髓腔內插入導針，開始擴髓，并按照0.5 mm進行逐漸遞增，構建足夠位置的髓腔。影像增強顯示器下準確定位患者骨不連位置，同時，充分擴髓，將骨折端纖維軟骨以及封閉髓腔進行破壞。選擇與原來相比直徑更大的髓內釘放置其中，鎖定近端后放松牽引，隨后于骨折斷端位置進行加壓，縮小骨不連之間的間隙，于透視下鎖定遠端鎖釘。原髓內釘直徑為9～12 mm，平均直徑為10.2 mm；擴髓后所更換的帶鎖髓釘直徑為11～13 mm，平均直徑為11.5 mm。

保留組則行保留髓內釘附加鋼板治療。取股骨外側作一長度為8～10 cm的切口，將骨折端前外側充分顯露后，于骨膜下將股骨前外的1/2處進行剝離。骨折端纖維骨痂呈現為錘形，此時，則需要及時修平股骨外側骨痂，同時，將外側骨折端的纖維組織去除。屈膝旋轉患者肢體后，能夠明顯可見骨折端異常。此時，使用鈦合金鋼板，并以骨折端作為中心，根據主釘的實際位置將其適當放置。鋼板螺孔的直徑相對較大，此時，能夠將螺釘進行適當的調整，調整過程中盡量避開髓內釘的阻擋，更加利于螺釘的放置。螺釘放置位置需要緊貼主釘，能夠增加把持力，進而在一定程度上確保了固定效果。除此之外，為了能夠避免鉆頭斷裂，則需要在實際手術的過程中使用長度為3.0 mm的克氏針進行鉆孔，隨后擰入相應長度的皮質螺釘，術后再次旋轉患肢，直到旋轉過程中并無異常出現為止。

1.3 臨床觀察指標

觀察并比較兩組再手術率、臨床指標的變化情況以及住院費用。臨床觀察指標包括：手術時間、術中出血量、術后引流血量、下肢功能評分、住院時間以及影像學愈合時間、臨床愈合時間。

1.4 統(tǒng)計方法

該組試驗所涉及的數據和指標均使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行進一步的處理和核驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±平均數（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組再手術率

保留組的再手術率0例（0.00%）顯著低于更換組4例（28.57%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.667，P=0.031，<0.05）。

2.2 比較兩組臨床指標的變化情況

保留組的手術時間（85.7±33.5）min、術中出血量（239.2±115.4）mL以及引流血量（197.3±102.3）mL等指標與更換組（99.6±53.4）min、（212.6±155.6）mL、（148.6±68.8）mL相比均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 比較兩組住院費用

保留組的住院費用（20 252.2±1 173.1）元顯著低于更換組（11 015.2±1 310.8）元，差異有統(tǒng)計學意義（t=19.648，P=0.000<0.05）。

3 討論

髓內釘固定治療后出現股骨肥大性骨不連的主要原因是由于旋轉不穩(wěn)所致，因此，臨床認為旋轉的穩(wěn)定與否是衡量矯正有效的關鍵指標，同時也是選擇固定方式的主要內容。目前，臨床上對于股骨肥大性骨不連患者最為常用的治療方法包括：保留髓內釘附加鋼板固定、更換髓內釘以及取出髓內釘后改為鋼板固定治療等[6]。

采取更換髓內釘治療方法在實際應用的過程中，能夠促進骨愈合，其治療機制主要涵蓋了由于力學穩(wěn)定以及生物學刺激兩個方面的內容，具體如下：①通過定位骨不連區(qū)域，并進行擴髓后，將松質骨碎屑直接推入到顯微組織內，內植骨能夠發(fā)揮出生物學的刺激作用；②擴髓過程能夠進一步增加狹部的有效空間，進而增加髓腔與髓內釘之間的接觸面積，在一定程度上提供了充足的強度和剛度，進而增加穩(wěn)定性[7]。采取保留髓內釘附加鋼板治療的方式，主要是利用髓內釘維持已有的軸向穩(wěn)定性，同時，以較短的時間利用附加鋼板穩(wěn)定旋轉異常的情況，進而增加骨塊之間的接觸面積，在一定程度上減少了間隙距離。

該組研究結論充分表明：保留組的手術時間（85.7±33.5）min、術中出血量（239.2±115.4）mL以及引流血量（197.3±102.3）mL等指標與更換組（99.6±53.4）min、（212.6±155.6）mL、（148.6±68.8）mL相比均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），臨床研究認為，導致患者不愈合的原因可能是由于狹部在一定程度上限制了骨不連區(qū)域的固定，體積較大的游離蝶形骨塊，在擴髓的過程中出現骨塊漂浮的情況，進而難以起到增強穩(wěn)定性的治療效果。保留組的再手術率0例（0.00%）顯著低于更換組4例（28.57%），保留組的住院費用（20 252.2±1 173.1）元顯著低于更換組（1 1015.2±1 310.8）元，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對于髓內釘固定后股骨肥大性骨不連患者采取更換髓內釘治療作為一種傳統(tǒng)的方式，主要是基于力學的穩(wěn)定性以及生物學的刺激性，更加利于用于股骨中段骨不連患者的治療。但是，對于其他情況，則需要采取保留髓內釘附加鋼板固定治療的方式，不僅能夠降低在手術幾率，還能夠有效改善矯正旋轉不穩(wěn)定的情況，進而增加骨塊之間的接觸面積。與馮濟陳等人[8]的研究結果相比，通過對35例患者采取保留髓內釘附加鋼板的治療方法，再手術率為1例（2.86%），與該組研究再手術率（0.00%）相比，結果相吻合。

綜上所述，更換髓內釘治療方式僅僅適用于股骨狹部肥大性骨不連患者，能夠獲取十分有效的治療效果。但是對于伴有大蝶型游離骨塊、干骺端骨不連、骨缺損以及更換髓內釘治療失敗的患者而言，則需要采取保留髓內釘附加鋼板的治療方法，才能夠獲取更加理想的治療效果。

[參考文獻]

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[6] 吳華兵，尹金銘，田華強.帶鎖髓內釘和動力加壓鋼板內固定治療股骨干骨折后骨不連的效果比較[J].中國當代醫(yī)藥， 2016，23（24）：58-61.

[7] 馬懷軍.兩種方法治療股骨干骨折髓內釘固定后非感染性骨不連的療效對比[J].當代臨床醫(yī)刊，2016，29（3）：2235.

[8] 馮濟陳，王金林，胡亞飛，等.附加鋼板治療股骨骨折髓內釘固定不愈合35例[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2016，26（2）：142-143.

（收稿日期：2017-12-11）