經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

謝建毅 石道敏 徐衛(wèi)星 劉杰

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥高發(fā)，其最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是骨折，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）占骨折總數(shù)的45%，是目前脊柱外科的常見(jiàn)病[1-2]。以往對(duì)OVCF患者采用保守治療，即絕對(duì)臥床休息，予以活血化瘀、消炎止痛等藥物對(duì)癥治療，常易引起褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。隨著微創(chuàng)理念的深入以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）應(yīng)運(yùn)而生，其具有損傷小、出血少、時(shí)間短、疼痛緩解明顯、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3-6]，已成為治療OVCF的首選治療方案，臨床上廣泛使用。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的發(fā)生率可達(dá)8%～52%[2，7-8]，因此，臨床醫(yī)師們開(kāi)始對(duì)非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索，希望降低非傷椎再發(fā)骨折發(fā)生率，提高療效。當(dāng)前對(duì)于非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究仍處于探索階段。本研究擬探討PKP治療OVCF后非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1月至2016年12月在建德中醫(yī)院和浙江省立同德醫(yī)院行單側(cè)PKP治療的單節(jié)段OVCF患者162例，其中建德中醫(yī)院73例，浙江省立同德醫(yī)院89例。隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生非傷椎再發(fā)骨折，分成骨折組54例和非骨折組108例。骨折組54例中，發(fā)生相鄰椎體骨折36例，發(fā)生遠(yuǎn)端椎體骨折18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為單節(jié)段胸腰椎新鮮壓縮性骨折（X線片提示椎體壓縮性改變，MRI提示椎體骨髓水腫）；（2）病程在2周以內(nèi)，行單側(cè)PKP治療；（3）術(shù)前、術(shù)后隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腰椎骨折伴有椎管內(nèi)占位或壓迫神經(jīng)癥狀者；（2）隨訪期間行其他脊椎手術(shù)者（如脊髓內(nèi)固定物植入術(shù)）；（3）伴有各種良、惡性腫瘤患者；（4）L5椎體骨折患者。

1.2 再發(fā)骨折診斷依據(jù) 隨訪期間患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛不適，或伴有活動(dòng)受限，X線片提示椎體壓縮性改變，MRI提示椎體骨髓水腫。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、隨訪時(shí)間、腰椎骨密度值、骨水泥量、骨水泥滲出情況、骨水泥是否同時(shí)接觸上下終板、手術(shù)前后椎體壓縮率和后凸角等。根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線片，進(jìn)行骨水泥滲出、骨水泥是否同時(shí)接觸上下終板評(píng)定。由1位骨科醫(yī)師和1位放射科醫(yī)師同時(shí)閱片。當(dāng)2位醫(yī)師意見(jiàn)不一時(shí)，交由第3位副高級(jí)以上醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素logistic回歸分析影響OVCF患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折組與非骨折組患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素分析 兩組患者骨密度、骨水泥滲出所占比例和骨水泥同時(shí)接觸上下終板所占比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、骨水泥量、隨訪時(shí)間、手術(shù)前后椎體壓縮率及后凸角方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 骨折組與非骨折組患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素分析

2.2 多因素logistic回歸分析影響OVCF患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示骨密度、骨水泥滲出、骨水泥同時(shí)接觸上下終板是PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素（OR=3.96、4.73和4.58，均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 多因素logistic回歸分析影響OVCF患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素

2.3 相鄰椎體組和遠(yuǎn)端椎體組患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)再發(fā)骨折節(jié)段的不同將骨折組分為相鄰椎體組和遠(yuǎn)端椎體組，兩組性別、年齡、骨密度、身高、體質(zhì)量、BMI、骨水泥量、隨訪時(shí)間、手術(shù)前后椎體壓縮率、后凸角方面、骨水泥滲出所占比例和骨水泥同時(shí)接觸上下終板所占比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率逐年升高，其中OVCF發(fā)病率最高，據(jù)于凌佳等[9]報(bào)道可達(dá)45%。OVCF患者通常體質(zhì)虛弱且兼有其他內(nèi)科疾病，因此保守治療常易加重基礎(chǔ)疾病，引起褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)PKP治療因其效果顯著，優(yōu)勢(shì)明顯，已在臨床上廣泛應(yīng)用，備受患者和臨床醫(yī)師的青睞。但PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的情況日益增多，嚴(yán)重影響其療效。筆者也對(duì)近年來(lái)建德中醫(yī)院及浙江省立同德醫(yī)院PKP術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，探索PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本次研究共納入162例PKP術(shù)后患者，其中非傷椎再發(fā)骨折患者54例（包括相鄰椎體骨折36例，遠(yuǎn)端椎體骨折18例）。通過(guò)多因素logistic回歸分析，最終得出骨密度、骨水泥滲漏和骨水泥同時(shí)接觸上下終板是非傷椎再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨密度是影響術(shù)后再發(fā)骨折的首要危險(xiǎn)因素。Ma等[10]研究表明OVCF患者采取保守治療，在1年內(nèi)有20%的患者出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折，與PKP術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率相似，故提出PKP術(shù)后再發(fā)骨折只是骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程[11-12]，骨質(zhì)疏松才是術(shù)后引起非傷椎骨折的危險(xiǎn)因素。Kim等[13]通過(guò)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行骨密度測(cè)定發(fā)現(xiàn)：骨折組患者平均BMD為-3.52，而未骨折組患者平均BMD為-2.91，也認(rèn)為骨質(zhì)疏松是術(shù)后非傷椎再骨折的危險(xiǎn)因素。本研究也驗(yàn)證了這一結(jié)論，多因素logistic回歸分析顯示骨密度是PKP術(shù)后引起非傷椎骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療是預(yù)防再發(fā)骨折的重要方法。

表3 相鄰椎體組和遠(yuǎn)端椎體組患者PKP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素分析

骨水泥滲漏也是術(shù)后再發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素。本次研究共發(fā)生骨水泥滲漏25例，其中骨折組15例，非骨折組10例。多因素logistic回歸分析顯示骨水泥滲漏是PKP術(shù)后引起非傷椎骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kim等[13]通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨水泥外滲到椎間盤可引起椎間盤壓力增大、功能減退，從而引起應(yīng)力失衡，導(dǎo)致鄰近椎體繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)升高。Sun等[14]根據(jù)滲漏部位分析得出：椎間盤滲漏發(fā)生再骨折風(fēng)險(xiǎn)為44%，其他部位滲漏發(fā)生再骨折風(fēng)險(xiǎn)為29%，而沒(méi)有發(fā)生滲漏再骨折風(fēng)險(xiǎn)僅為7%，這表明骨水泥滲漏至椎間盤與相鄰椎體骨折的發(fā)生率具有一定相關(guān)性。也有學(xué)者提出了反對(duì)意見(jiàn)，如Klazen等[15]通過(guò)多因素logistic回歸分析得出兩者并無(wú)相關(guān)性的結(jié)論。但是盡管如此，骨水泥滲漏作為一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致脊髓壓迫、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，故在臨床治療過(guò)程中，應(yīng)避免此類情況發(fā)生。

本研究中骨水泥同時(shí)接觸上下終板82例，其中骨折組38例，非骨折組44例，多因素logistic回歸分析顯示骨水泥同時(shí)接觸上下終板是PKP術(shù)后引起非傷椎骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)骨水泥分布的研究目前相對(duì)較少，田偉等[16]通過(guò)對(duì)86例PKP術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，提出術(shù)中應(yīng)盡量使骨水泥均勻分布并同時(shí)接觸上下終板，這樣可加強(qiáng)傷椎的剛度和強(qiáng)度，降低傷椎的再骨折發(fā)生率，但會(huì)增加對(duì)相鄰椎體的應(yīng)力。對(duì)于該項(xiàng)影響機(jī)制，Liang等[17]認(rèn)為與骨水泥滲漏類似，骨水泥在終板水平分布，改變椎體局部的應(yīng)力，同時(shí)隨著骨水泥的彌散，局部骨小梁的結(jié)構(gòu)受損，阻礙應(yīng)力傳導(dǎo)，導(dǎo)致相鄰椎間盤與椎體應(yīng)力的集中，發(fā)生相鄰椎體再骨折現(xiàn)象。

本研究也對(duì)再發(fā)骨折發(fā)生節(jié)段進(jìn)行了初步研究，發(fā)現(xiàn)目前研究的相關(guān)因素對(duì)于非傷椎骨折發(fā)生節(jié)段不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者也查閱相關(guān)文獻(xiàn)，有學(xué)者提出對(duì)于再發(fā)骨折節(jié)段的影響因素僅有手術(shù)方式：Michael等[18]通過(guò)一項(xiàng)Meta分析得出PKP、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）術(shù)后再骨折的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)再發(fā)骨折節(jié)段兩者明顯有差異，PKP術(shù)后相鄰椎體骨折占骨折的74.8%，而PVP則只有48.2%。Van-Meirhaeghe等[19]在Michael的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究單雙側(cè)手術(shù)方式是否有影響，結(jié)論提示無(wú)論單側(cè)還是雙側(cè)均能恢復(fù)椎體的強(qiáng)度與剛度，對(duì)再發(fā)骨折節(jié)段兩者無(wú)差異。本研究中手術(shù)方式均采用單側(cè)PKP，其中相鄰椎體骨折36例高于遠(yuǎn)端椎體骨折組18例，也符合上述臨床研究結(jié)論。

由于目前對(duì)相關(guān)因素研究仍處于探索當(dāng)中，故本次研究提出的相關(guān)指標(biāo)不全面，比如最新研究表明全身營(yíng)養(yǎng)狀況亦對(duì)其有明顯影響[20]，另外本研究樣本量較少，仍需進(jìn)行大樣本量統(tǒng)計(jì)分析，因此，以上結(jié)論僅供臨床醫(yī)師參考。

綜上所述，骨密度、骨水泥滲出、骨水泥同時(shí)接觸上下終板是引起術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PKP術(shù)中應(yīng)盡量減少骨水泥滲漏情況以及避免骨水泥接觸上下終板，術(shù)后應(yīng)積極予以長(zhǎng)期、規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防非傷椎再發(fā)骨折。

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