辛聞捷，季國(guó)忠，李云濤，吳玲霞

南京市持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療工作，指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展，引導(dǎo)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成首診。居民的衛(wèi)生服務(wù)需求被滿足的程度越高，健康狀況越好［1］。就醫(yī)的選擇權(quán)在居民手中，所以本文研究居民選擇的變化情況和變化的原因。居民利用的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)量占居民在所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用的衛(wèi)生服務(wù)總量的比例（以下簡(jiǎn)稱“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重”）的改變意味著居民選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化，也意味著居民就醫(yī)流向的變化，本文將研究A社區(qū)居民在2015—2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重的變化以及變化的影響因素。

A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是某區(qū)政府在2013年投資建設(shè)的大型全新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，政府的“民生”工程之一，為A街道5萬(wàn)多名居民提供各項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。為貫徹新醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”精神，2014年中心還與大型三級(jí)甲等醫(yī)院簽署緊密型合作協(xié)議，形成新一代醫(yī)聯(lián)體形式。A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也在各方支持下，改善硬件和軟件，促使居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的意愿增大，比例增多。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

在我市A社區(qū)中，采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法，從八個(gè)居委會(huì)中抽取兩個(gè)，再?gòu)膬蓚€(gè)居委會(huì)的住戶中隨機(jī)抽樣作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究設(shè)計(jì)

在2016年11月開(kāi)展預(yù)調(diào)查，2017年初在調(diào)整調(diào)查方案和調(diào)查表后正式調(diào)查居民2015年底至2016年底之間個(gè)人情況的變化以及就診流向的變化。數(shù)據(jù)整理運(yùn)用Excel2007、SPSS20.0軟件，采用描述性分析法進(jìn)行現(xiàn)況描述［2］，回歸分析方法分析居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響因素。

調(diào)查設(shè)計(jì)參考了衛(wèi)生政策和衛(wèi)生計(jì)生年鑒以及第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的家庭健康詢問(wèn)調(diào)查表［2-4］和SF-36生存質(zhì)量量表等，主要調(diào)查的內(nèi)容為：（1）調(diào)查對(duì)象的人口與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征及變化；參保情況變化；衛(wèi)生服務(wù)可及性及變化；1年前相比就醫(yī)方便程度感受的改變；健康狀況及變化；參加宣教的次數(shù)；平均門診費(fèi)用；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的評(píng)分。（2）調(diào)查對(duì)象在2015和2016年利用衛(wèi)生服務(wù)的情況。調(diào)查員均事先進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，一對(duì)一的對(duì)樣本住戶進(jìn)行逐個(gè)詢問(wèn)調(diào)查。

2 結(jié)果

共對(duì)62戶家庭進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷159份，進(jìn)行數(shù)據(jù)的邏輯檢錯(cuò)、清理后，有效問(wèn)卷158份，有效率99.37%。

2.1 調(diào)查對(duì)象的情況

本次調(diào)查男性78人，女性80人，平均年齡49.57±18.7（3～76）歲。經(jīng)χ2檢驗(yàn)和配對(duì)T檢驗(yàn)，被調(diào)查人群的人口學(xué)特征基本符合2013年我國(guó)第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中東部城市人口特征［4］。調(diào)查人口2015和2016年家庭人均年收入分別是4.29±2.78萬(wàn)和4.77±3.04萬(wàn)，增長(zhǎng)率為11.02%，家庭經(jīng)濟(jì)狀況呈較好趨勢(shì)。2016年與2015年相比，人均藥品、醫(yī)療年支出占人均年收入的比重也增加了（見(jiàn)表1）。

表1 調(diào)查人口的基本情況 （n，%）

與最近的醫(yī)療單位距離或路途時(shí)間的改變就醫(yī)方便程度感受的變化健康自我評(píng)分的變化兩年參加健康宣教的次數(shù)差增長(zhǎng)不變減少大幅改善略有改善沒(méi)有變化略有惡化大幅惡化3分5分6分7分8分9分10分-1 0 1 2 3 4 5 6兩年門診的次平均費(fèi)用的差值兩年間對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評(píng)分的比較＜-100元-99元～0元基本不變0元～99元100元～999元＞1 000元-39～-30分-29～-20分-19～-10分-9～0分1～10分11～20分21～30分31～40分41～50分001 155 002 052 050 052 002 002 006 018 018 028 048 024 016 006 052 052 020 008 002 012 006 010 030 044 056 016 002 002 002 002 006 008 010 034 064 030 00.63 98.10 01.27 32.91 31.65 32.91 01.27 01.27 03.80 11.39 11.39 17.72 30.38 15.19 10.13 03.80 32.91 32.91 12.66 05.06 01.27 07.59 03.80 06.33 18.99 27.85 35.44 10.13 01.27 01.27 01.27 01.27 03.80 05.06 06.33 21.52 40.51 18.99

2.2 調(diào)查對(duì)象2015和2016年利用衛(wèi)生服務(wù)的情況

居民兩周患病率為21.52%，慢性病患病率為48.65%。兩周患者就診率為52.94%，兩周未就診率是47.06%。2015和2016年住院率分別是18.99%和32.91%，需住院而未住院率兩年的比例一樣，均為7.59%（見(jiàn)表2）。

2015年和2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重分別為59.64%和89.13%，居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重有所增加，就醫(yī)流向向基層轉(zhuǎn)移。

表2 調(diào)查人口的住院情況變化 （n，%）

2.3 A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的變化

與三級(jí)甲等醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”，實(shí)現(xiàn)“資源共享、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療、技術(shù)扶持、人才培養(yǎng)”，形成結(jié)對(duì)幫扶、特色發(fā)展機(jī)制。三甲醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)設(shè)理論講座；中心實(shí)行基層首診負(fù)責(zé)制，開(kāi)通專家預(yù)約通道，每周安排三甲醫(yī)院專家來(lái)院坐診；開(kāi)設(shè)院間交通車，增加雙向轉(zhuǎn)診次數(shù)，加強(qiáng)會(huì)診聯(lián)系為社區(qū)轉(zhuǎn)診病人提供便捷服務(wù)；構(gòu)建區(qū)域轉(zhuǎn)診協(xié)同信息化平臺(tái)；作為全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地的社區(qū)部分，安排全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)生和專業(yè)學(xué)位碩士在此輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)社區(qū)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容；創(chuàng)新優(yōu)化全科醫(yī)師培訓(xùn)模式，有針對(duì)性地安排專科專業(yè)學(xué)習(xí)。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)量和衛(wèi)生資源均有所增長(zhǎng)，增設(shè)了以康復(fù)服務(wù)為主的病區(qū)和病床。業(yè)務(wù)量變化以及衛(wèi)生資源等變化（見(jiàn)表3）。

表3 A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)量和衛(wèi)生資源量的變化 （n，%）

A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心軟件和硬件的改善對(duì)居民給機(jī)構(gòu)的評(píng)分結(jié)果具有一定的影響，在一定程度上吸引居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

2.4 就醫(yī)流向分析

將2016年與2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重的差值作為因變量，將居民的家庭人均年收入差、年人均醫(yī)藥年支出占人均年收入比重的差、參保情況變化、與最近的醫(yī)療單位距離或路途時(shí)間的改變、就醫(yī)方便程度感受的變化、健康自我評(píng)價(jià)的變化、兩年住院次數(shù)差、兩年需住院而未住院次數(shù)差、兩年參加健康宣教的次數(shù)差、兩年門診的次平均費(fèi)用差、兩年間對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的評(píng)分差作為自變量，運(yùn)用SPSS20.0進(jìn)行單因素回歸分析，按照α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，得出居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響因素有家庭人均年收入差、就醫(yī)方便程度感受的變化、兩年參加健康宣教的次數(shù)差、兩年間對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的評(píng)分差。

進(jìn)一步用SPSS20.0進(jìn)行多因素回歸分析，P值＜0.05的居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響因素與單因素回歸分析結(jié)果一致（見(jiàn)表4），四個(gè)因素均為正相關(guān)系。

3 討論與建議

A社區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重在增加，居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的比例增加了，表示該社區(qū)就醫(yī)流向在向基層轉(zhuǎn)移。居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比重變化的影響因素有家庭人均年收入差、就醫(yī)方便程度感受的變化、兩年參加健康宣教的次數(shù)差、兩年間對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的評(píng)分差。

表4 多因素回歸結(jié)果

根據(jù)以上影響因素以及2016年期間，針對(duì)社區(qū)居民和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取的可行性干預(yù)措施，提出吸引居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的建議。

（1）衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，支持三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全方位合作，適度給予支援發(fā)展；推進(jìn)基層首診，有利于引導(dǎo)居民分層次就醫(yī)，合理分配、高效利用衛(wèi)生資源，提高健康總體水平。通過(guò)支持宣教活動(dòng)及適當(dāng)投放健身器材設(shè)施，提高全民健康素質(zhì)。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)化就診流程，縮短就診時(shí)間，改善居民就醫(yī)方便程度的感受。居民對(duì)就醫(yī)過(guò)程感覺(jué)越方便，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重越高。

優(yōu)化衛(wèi)生資源，保障機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的種類和質(zhì)量，并且不斷更新，提高居民的滿意度和信任度。人力資源的建設(shè)上，培養(yǎng)全科醫(yī)生、改善服務(wù)態(tài)度，獲得居民認(rèn)同。居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)越高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重越高。比如A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面的做法，通過(guò)與三級(jí)綜合醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)合作，形成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的醫(yī)聯(lián)體新形式，形成“雙下沉，兩提升”的局面，尤其是人力資源方面，引進(jìn)專家來(lái)院坐診，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診，達(dá)到基本醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的評(píng)分，提高居民就醫(yī)方便程度的感受，吸引居民來(lái)院就診。

針對(duì)居民提供宣教服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體間的交通車等。機(jī)構(gòu)按時(shí)按需組織健康宣教活動(dòng)，引導(dǎo)居民參與，普及健康知識(shí)。加強(qiáng)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的宣傳以及國(guó)家政策文件、就醫(yī)方式的知識(shí)普及等。

（3）居民要積極參加正規(guī)機(jī)構(gòu)組織的健康宣教活動(dòng)，提高健康素養(yǎng)，做好一級(jí)預(yù)防以及學(xué)習(xí)正確的就醫(yī)行為。

其余因素：年家庭人均年收入屬于個(gè)人因素，當(dāng)家庭經(jīng)濟(jì)好轉(zhuǎn)時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重提高。

在以上措施和建議下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用比重將繼續(xù)得到提高，居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的比例增加，分層次、分需求的就醫(yī)行為將得到推廣，居民的健康水平有望進(jìn)一步提高。讓居民在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成大部分常見(jiàn)病的診療活動(dòng)，高效利用衛(wèi)生資源［5］。

［1］胡 丹.江蘇省城鄉(xiāng)居民健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)利用分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2017，20（2）：158-161，167.

［2］黎 莉，茅 婕，林錦浩，等.廣州市居民就醫(yī)意向及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（1）：100-104.

［3］徐 玲，孟 群.第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果之二——衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用［J］.中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2014，11（3）：193-194.

［4］第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告（2013）［M］.2014.

［5］丁 品.醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的問(wèn)題與建議［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，29（2）：140-142.