張在恒，厲玉杰，張元豫，鄧少杰，張科

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518101)

目前，對于腰椎間盤脫出的患者骨外科醫(yī)生首選外科治療，但選擇哪一種手術(shù)方式仍有爭議。全脊柱內(nèi)鏡、腰椎微創(chuàng)通道下椎間盤摘除及開放手術(shù)椎間盤摘除植骨融合固定等方法均在臨床中應(yīng)用[1-3]。由于腰椎后路植骨融合手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多等問題，而全脊柱內(nèi)鏡、腰椎微創(chuàng)通道手術(shù)能夠在解除神經(jīng)壓迫的同時，可維持腰椎的穩(wěn)定性，近遠(yuǎn)期效果肯定，已逐漸成為腰椎間盤脫出患者的常規(guī)治療方式[4]。本研究分別應(yīng)用全脊柱內(nèi)鏡、腰椎微創(chuàng)通道治療腰椎間盤脫出患者65例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 隨機選擇自2012年9月至2017年12月接受治療的腰椎間盤脫出患者65例，其中A組33例患者為應(yīng)用全脊柱內(nèi)鏡組，B組32例患者為應(yīng)用微創(chuàng)通道組。A組33例患者中男17例，女16例；年齡18～66歲，平均39.6歲；手術(shù)節(jié)段共33節(jié)段。B組32例患者中男17例，女15例；年齡19～73歲，平均41.9歲；手術(shù)節(jié)段共32節(jié)段。

患者術(shù)前需行腰椎正側(cè)位及動力位X線、MRI或CT檢查，結(jié)合臨床病史及體查明確診斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：a)腰椎MRI或CT提示1個節(jié)段腰椎間盤脫出，病變節(jié)段影像可解釋臨床癥狀及體征；b)L4～5或L5S1椎間盤脫出。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)多節(jié)段腰椎間盤脫出；b)伴有腰椎滑脫；c)神經(jīng)根管骨性狹窄，需切除關(guān)節(jié)突；d)患者因其他疾病無法耐受麻醉及手術(shù)。

1.2 影像學(xué)測量 兩組患者均攝術(shù)前、術(shù)后腰椎正側(cè)位及腰椎動力位X線片，測量腰椎水平位移及腰椎生理曲度的變化情況；術(shù)前及術(shù)后行腰椎CT或MRI檢查，比較術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)根及硬膜囊受壓變化。

1.3 手術(shù)方法 全脊柱內(nèi)鏡(經(jīng)椎板間入路)：取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪單，應(yīng)用C型臂X線機定位手術(shù)節(jié)段，從穿刺切口長約0.7 cm進(jìn)入，逐層應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，穿刺到L4或L5椎體一側(cè)下關(guān)節(jié)突及椎板內(nèi)側(cè)緣處，插入導(dǎo)針，逐級放入軟組織擴張管，最后放入工作套管。電凝止血后，應(yīng)用藍(lán)鉗及髓核鉗清除部分黃韌帶及硬膜外脂肪，神經(jīng)探子探查后見神經(jīng)根明顯水腫，突出髓核壓迫神經(jīng)，髓核鉗依次取出突出的髓核組織，同時應(yīng)用等離子刀頭進(jìn)椎間盤內(nèi)行消融熱凝，修整椎間盤破口后再次熱凝，同時探查松解對側(cè)神經(jīng)根，直至神經(jīng)根松弛。徹底止血，常規(guī)送病檢。

微創(chuàng)通道：全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪單，透視下定位手術(shù)椎間隙水平。在手術(shù)椎間隙沿腰背正中線旁開1.5 cm做長約2 cm縱行切口，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，鈍性分離椎旁肌肉直至椎板表面，逐級擴張軟組織，置入通道，撐開軟組織，固定好通道，再次術(shù)中透視，見通道位置良好在椎間隙平面，遂連接光源。清理椎板表面軟組織，徹底止血后對手術(shù)間隙相鄰的椎板開窗，盡量減少對上下椎板的破壞，依次切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，致神經(jīng)根緊張無法移動，止血后對神經(jīng)根管徹底減壓，從神經(jīng)根的外側(cè)對纖維環(huán)切開，徹底清除變性突出的髓核組織及鈣化組織后，探查神經(jīng)根處未見突出髓核，神經(jīng)根的移動性明顯增大達(dá)到1～1.5 cm，徹底減壓、松解神經(jīng)根后止血，放入止血紗布，放負(fù)壓引流管1根，逐層縫合，敷料包扎。

1.4 手術(shù)效果評價 記錄日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、腰椎生理曲度(Cobb角)、腰椎水平位移(horizontal displacement，HD)的變化情況。腰椎生理曲度應(yīng)用Cobb法測量，腰椎水平位移是指側(cè)位X線片示上位椎體后緣相對于下位椎體后緣向前或向后滑移的水平距離[5-6]。通過術(shù)后隨訪測量以上指標(biāo)來綜合評價脊柱全內(nèi)鏡系統(tǒng)及微創(chuàng)通道的手術(shù)效果及對腰椎穩(wěn)定性的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)檢測 收集65例腰椎間盤脫出患者的臨床資料，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對臨床資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)及計量資料分別采用χ2檢驗與t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道手術(shù)順利，椎間盤摘除及神經(jīng)根松解充分，無手術(shù)失誤及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組患者術(shù)后2例仍有腰部輕度疼痛癥狀，約3個月后癥狀消失。B組患者術(shù)后3例患者腰部仍有輕度疼痛癥狀，對癥處理后好轉(zhuǎn)；2例患者出現(xiàn)腰部切口積液，給予對癥處理約2周后積液消失、切口愈合；3例患者仍殘留下肢感覺障礙，2例患者1年后完全恢復(fù)，1例患者仍保留輕度皮膚感覺障礙。A組患者隨訪時間為16～63個月，平均36.7個月；B組患者隨訪時間為17～62個月，平均35.2個月。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā)、椎間隙感染及腰椎終板炎等并發(fā)癥。兩組患者在術(shù)后隨訪時，患者JOA評分、VAS評分均較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1～2)。兩組患者腰椎生理曲度及水平位移術(shù)前及術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1～2)。兩組患者中出血量、切口長度、手術(shù)時間、住院時間、下地時間及休息時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

典型病例一為28歲男性患者，主訴腰腿部疼痛伴活動3年，加重伴左下肢乏力1周。診斷為L5S1椎間盤脫出，行全脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除及神經(jīng)根松解術(shù)，術(shù)后隨訪患者疼痛、麻木及乏力癥狀消除，治療效果良好(見圖1～2)。典型病例二為32歲男性患者，主訴腰腿部疼痛伴活動1年，加重伴右下肢麻木、乏力1個月。診斷為L4～5椎間盤脫出，行微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除及神經(jīng)根松解術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)破裂，小部分髓核脫出。術(shù)后隨訪患者疼痛、麻木及乏力癥狀消除，治療效果良好(見圖3～4)。

表1 A組術(shù)前及術(shù)后結(jié)果比較

表2 B組術(shù)前及術(shù)后結(jié)果比較

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

3 討 論

腰椎間盤脫出患者常伴有明顯的腰腿痛癥狀，神經(jīng)根被脫出的髓核組織明顯壓迫，保守治療效果差，且神經(jīng)根長時間受壓會導(dǎo)致神經(jīng)變性，進(jìn)而引起肢體的感覺和運動障礙。因此，在臨床治療中手術(shù)為首選治療方式[7]。在腰椎的微創(chuàng)治療中，膠原酶溶解術(shù)因存在進(jìn)入蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)的風(fēng)險而被逐漸放棄，激光氣化、射頻消融、臭氧溶解等經(jīng)皮穿刺治療方式盡管仍有臨床報道，但因在治療中很難去除脫出的髓核組織，治療效果往往較差。腰椎后路小切口開窗、微創(chuàng)通道、脊柱內(nèi)鏡等手術(shù)方式能夠完全取出脫出的髓核組織，神經(jīng)根得到充分的松解，治療效果良好。本研究探討全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)與微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎間盤脫出患者的臨床療效及并發(fā)癥的差異，探討其對腰椎生理曲度及穩(wěn)定性的影響。

圖1 術(shù)前CT示L5S1椎間盤中央偏左脫出，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根明顯受壓，相應(yīng)椎管狹窄 圖2 術(shù)后CT示L5S1椎間盤大部切除，硬膜囊、神經(jīng)根受壓明顯緩解

圖3 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤中央偏右脫出，硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根明顯受壓 圖4 術(shù)后MRI示L4～5椎間盤已大部分切除，硬膜囊、神經(jīng)根受壓明顯緩解

腰椎微創(chuàng)通道Quandrant可擴張系統(tǒng)目前在臨床中普遍應(yīng)用，是治療腰椎間盤脫出的主要治療方式。因特有的冷光源系統(tǒng)使術(shù)野更加清晰，手術(shù)操作時間更短，同時對于骨贅形成導(dǎo)致的單側(cè)椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄可以進(jìn)行有效的切除，因此手術(shù)適應(yīng)證較為廣泛。近期應(yīng)用Quandrant通道進(jìn)行腰椎后路減壓、融合及內(nèi)固定治療腰椎疾病多有報道[8]。本研究選取的病例均為腰椎間盤脫出患者，與全脊柱內(nèi)鏡相比臨床效果雖無明顯差異，但微創(chuàng)通道中手術(shù)操作時間明顯縮短，術(shù)中術(shù)野清晰，范圍較廣。

全脊柱內(nèi)鏡(椎間孔鏡)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對腰椎穩(wěn)定性無明顯破壞，逐漸成為脊柱外科治療腰椎間盤脫出的首選方式。Yue等[9]認(rèn)為應(yīng)用全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)能夠擁有更清晰的鏡下術(shù)野，減少組織創(chuàng)傷；適應(yīng)證的選擇很重要，目前的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)已擴展到經(jīng)椎板間入路進(jìn)行減壓，但脊柱內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線較長，培訓(xùn)應(yīng)認(rèn)真對待。Chen等[10]認(rèn)為經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡下行椎間盤摘除在臨床中能夠取得良好的治療效果。盡管脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證仍在不斷發(fā)展，但這種技術(shù)還是有局限性的。游離的椎間盤碎片可以更好地使用傳統(tǒng)的開放椎間盤切除方法或腰椎微創(chuàng)通道技術(shù)來取出。伴隨先天和獲得性骨性椎管狹窄也可以通過開放的減壓技術(shù)得到更好的治療。最后，在馬尾綜合征可能是明顯或即將發(fā)生的情況下，也可以使用開放技術(shù)或通道下微創(chuàng)手術(shù)。

神經(jīng)損傷、椎間隙感染是腰椎后路微創(chuàng)手術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道組患者均未出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅殘留輕度腰腿痛，在并發(fā)癥方面兩組患者無明顯區(qū)別。兩組患者術(shù)前及術(shù)后生理曲度及水平位移程度無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，患者腰椎穩(wěn)定性無明顯影響。脊柱內(nèi)鏡組在術(shù)中出血量、切口長度、住院及康復(fù)時間明顯較微創(chuàng)通道組縮短。盡管全脊柱內(nèi)鏡在手術(shù)治療過程中指標(biāo)明顯優(yōu)于微創(chuàng)通道，但全脊柱內(nèi)鏡普遍手術(shù)時間及學(xué)習(xí)曲線均長。

全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道輔助下行椎間盤摘除及神經(jīng)根松解對于腰椎間盤脫出患者均能獲得良好的治療結(jié)果，但應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡比微創(chuàng)通道腰椎功能恢復(fù)快，住院時間短，組織創(chuàng)傷小。盡管隨訪中所有病例未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)及終板炎等并發(fā)癥，但本研究中隨訪時間較短，尚無法確定長時間繼續(xù)隨訪后的最后結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1]Li ZZ，Hou SX，Shang WL，et al.The strategy and early clinical outcome of full-endoscopic L5S1discectomy through interlaminar approach[J].Clin Neurol Neurosurg，2015，133(12)：40-45.

[2]Shearwood Mcclelland I，Goldstein JA.Minimally invasive versus open spine surgery：what does the best evidence tell us?[J].J Neurosci Rural Pract，2017，8(2)：194-198.

[3]Wang Y，Sun H，Qin S.Clinical efficacy of lumbar interbody fusion using a channel system combined with ozone therapy for the treatment of central-type L3～4lumbar disc herniation[J].Exp Ther Med，2017，13(2)：619-623.

[4]Lee S，Kim SK，Lee SH，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation：classification of disc migration and surgical approaches[J].Eur Spine J，2007，16(3)：431-437.

[5]王子平，陸耀剛，王秀會，等.腰椎間盤切除術(shù)后腰椎穩(wěn)定性影響的臨床研究——204例中、長期隨訪分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(4)：280-282.

[6]魏文智，李全義，王秋蓮.腰椎后路鏡下微創(chuàng)手術(shù)對腰椎間盤突出癥患者疼痛及腰椎穩(wěn)定性的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39(21)：3221-3225.

[7]Dasenbrock HH，Juraschek SP，Schultz LR，et al.The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy：a meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J].J Neurosurg Spine，2012，16(5)：452-462.

[8]Kulkarni AG，Bohra H，Dhruv A，et al.Minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion versus open transforaminal lumbar interbody fusion[J].Indian J Orthop，2016，50(5)：464-472.

[9]Yue JJ，Long W.Full Endoscopic Spinal Surgery Techniques：Advancements，Indications，and Outcomes[J].Int J Spine Surg，2015，17 (9)：141-152.

[10]Chen HT，Tsai CH，Chao SC，et al.Endoscopic discectomy of L5S1disc herniation via an interlaminar approach：Prospective controlled study under local and general anesthesia[J].Surg Neurol Int，2011，2(1)：93.