艽活四物湯聯(lián)合介入療法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效及對(duì)患者骨代謝的影響*

李躍京，劉鋒偉，李彥州，趙 敏，韓松輝

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)介入科(洛陽(yáng) 471000)

骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國(guó)常見(jiàn)的危害人類身體健康的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，尤其是在近些年其患病率大幅增加，有研究顯示，我國(guó)老年人群中骨質(zhì)疏松癥患病率約為60%～80%，女性高于男性[1]。由于骨密度降低和骨量減少，骨質(zhì)疏松患者骨骼脆性顯著增加，易發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，嚴(yán)重影響患者脊柱功能、日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量[2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)是一種新型的介入療法，該療法屬于微創(chuàng)手術(shù)，能夠顯著緩解疼痛，并有效促進(jìn)椎體形態(tài)和功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少，其療效已經(jīng)獲得臨床認(rèn)可[2]。《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[3]中指出在實(shí)施西醫(yī)技術(shù)診治與抗骨質(zhì)疏松的同時(shí)，適時(shí)輔以中醫(yī)藥治療能夠發(fā)揮事半功倍的療效。鑒于此，本研究觀察了艽活四物湯聯(lián)合介入療法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效及對(duì)骨代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 2015年10月至2017年3月我院收治的92例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[4]和《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②均為胸腰椎骨折，經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查顯示均為新鮮骨折；患者均能夠耐受介入治療，影像學(xué)檢查顯示椎體前壁高度(AVBH)>40%；椎體后凸角度(Cobb)>20°，且不伴有顯著的脊髓神經(jīng)受損癥狀；③患者簽署知情同意書(shū)并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腰扭傷，椎體結(jié)核，脊椎腫瘤，椎體爆裂性骨折，嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙，血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重感染性疾病，精神障礙和認(rèn)知功能障礙，治療依從性差，術(shù)后不按時(shí)隨訪者。將納入研究的患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，觀察組45例，男14例，女31例；年齡60～78歲，平均(66.43±6.20)歲；發(fā)病至介入治療時(shí)間0.8～5d，平均(2.32±0.60)d；骨質(zhì)疏松分級(jí)：1級(jí)10例，2級(jí)23例，3級(jí)12例；對(duì)照組47例，男15例，女32例；年齡60～75歲，平均(65.96±5.70)歲；發(fā)病至介入治療時(shí)間0.5～4d，平均(2.26±0.71)d；骨質(zhì)疏松分級(jí)：1級(jí)9例，2級(jí)25例，3級(jí)13例。兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對(duì)照組給予PVP治療，操作方法：病人取俯臥位，胸和臀部位墊高，首先采用C型臂X線機(jī)對(duì)病變椎體進(jìn)行定位，局部麻醉并常規(guī)消毒皮膚后，于病椎雙側(cè)穿刺點(diǎn)處各做一個(gè)5mm左右的切口，將骨穿刺針經(jīng)椎骨弓根或椎體外側(cè)入路途徑刺入患者椎體內(nèi)，連接注射裝置，之后將造影劑、調(diào)配液和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉按照4∶2∶1的比例調(diào)配呈糊狀緩慢注入椎體內(nèi)，推注過(guò)程應(yīng)當(dāng)在透視下進(jìn)行以防止骨水泥滲漏，完畢后退出骨穿刺針，以無(wú)菌紗布覆蓋切口。術(shù)畢給予患者標(biāo)準(zhǔn)的抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法(碳酸鈣片+骨化醇+阿侖膦酸鈉)，療程為12周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始服用自擬艽活四物湯治療，方劑為：秦艽、骨碎補(bǔ)各15 g，白芍、川芎、當(dāng)歸、獨(dú)活、續(xù)斷各12 g，川牛膝、丹參各10 g，甘草6 g。水煎服300 ml，每日1劑，水煎300 ml，早晚分兩次服用，療程12周。

3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 ①記錄兩組治療后疼痛視覺(jué)模擬法評(píng)分(VAS)，評(píng)分范圍0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重[2]；②采用X線檢查觀察椎體前壁高度(AVBH)、椎體后凸角度(Cobb)；并利用美國(guó)Hologic公司生產(chǎn)的骨密度測(cè)定儀評(píng)價(jià)骨密度(BMD)；③椎體功能、日常獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，分別采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]、Barthel指數(shù)(BI)[7]和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)[2]實(shí)施；④記錄兩組治療后血清骨鈣素(BGP)、堿性磷酸酶(ALP)、骨保護(hù)素(OPG)、I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX-I)水平，檢測(cè)方法：抽取靜脈血5 ml，離心10 min(3000r/min)取血清后放置于-80℃冰箱中保存待測(cè)，以上指標(biāo)均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)測(cè)定，由我院檢驗(yàn)科醫(yī)師嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)實(shí)施。

結(jié) 果

1 兩組治療前后VAS評(píng)分、AVBH、Cobb角、BMD的比較 兩組治療后疼痛VAS評(píng)分、AVBH、Cobb、BMD均有顯著改善，觀察組以上指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 兩組治療前后ODI指數(shù)、BI指數(shù)、WHOQOL-100量表總分的比較 兩組治療后ODI指數(shù)、BI和WHOQOL-100總分均顯著改善，觀察組以上指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 兩組治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組治療后血清BGP、ALP、OPG水平顯著升高，CTX-I顯著降低，觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、AVBH、Cobb角、BMD的比較

注：與治療前比較，#P<0.05;與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組治療前后ODI指數(shù)、BI指數(shù)、WHOQOL-100量表總分的比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)的比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

近年的研究顯示，在我國(guó)年齡≥50歲的人群中約有1億人患有骨質(zhì)疏松癥，約有15%～25%的患者可發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其中骨折發(fā)生的主要部位為髖部和脊柱，發(fā)生的脊柱的則被稱之為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[1]。該型骨折是臨床常見(jiàn)的骨外傷疾病，其主要臨床表現(xiàn)為劇烈和持續(xù)的疼痛，椎體功能受限，甚至發(fā)生癱瘓，嚴(yán)重影響患者的日常獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量。通過(guò)影像學(xué)檢查可顯示，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者不僅出現(xiàn)BMD降低，由于椎體塌陷移位，還表現(xiàn)為典型的AVBH降低、Cobb升高[6]。近些年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，骨質(zhì)疏松癥患者骨代謝和骨吸收出現(xiàn)失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為骨吸收增強(qiáng)和骨形成降低，引起骨量顯著下降，易發(fā)生骨質(zhì)疏松及其骨質(zhì)疏松性骨折[8]。BGP、ALP、OPG和CTX-I是臨床常見(jiàn)的骨代謝指標(biāo)，BGP是由軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞合成分泌的蛋白質(zhì)，反映了成骨細(xì)胞的活動(dòng)狀態(tài)和骨更新速率[9]。OPG則被稱之為破骨細(xì)胞抑制因子，能夠抑制破骨細(xì)胞的活性，對(duì)抗骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[10]。ALP由成骨細(xì)胞分泌，是骨基質(zhì)礦化過(guò)程中所需的物質(zhì)，其活性高低與成骨細(xì)胞增殖密切相關(guān)。CTX-I是一種Ⅰ型膠原交聯(lián)末端肽，是反映骨吸收的特異性指標(biāo)。相關(guān)臨床研究顯示，在骨質(zhì)疏松性骨折患者中反映骨形成的指標(biāo)BGP、ALP、OPG顯著降低，而反映骨吸收的CTX-I顯著升高[9]。

介入療法目前是治療該病的重要方法。PVP作為一種新型的介入療法已普遍應(yīng)用在臨床當(dāng)中，該技術(shù)日趨成熟，術(shù)中能夠?qū)⒐撬嘀苯庸嘧⑷氩∽祪?nèi)，從而有效恢復(fù)病椎的硬度和形態(tài)(如矯正Cobb 角，促進(jìn)AVBH恢復(fù))，抑制椎體進(jìn)一步壓縮塌陷，并迅速緩解患者疼痛，改善椎體功能和生活質(zhì)量[10]。

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥屬于“骨枯”和“骨萎”“痹證”的范疇，其發(fā)病與腎精虧虛、脾精不足引起的骨骼失養(yǎng)有關(guān)[11]。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的主要病機(jī)為：外傷導(dǎo)致筋脈損傷、氣血運(yùn)行不暢，加之病人腎脾虛虧和濕熱寒邪侵襲，引起氣滯血瘀，骨骼和筋骨失去濡養(yǎng)，骨關(guān)節(jié)萎縮和活動(dòng)不利。因此，其治療方面應(yīng)當(dāng)以活血行氣、舒經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、補(bǔ)腎壯骨為主。艽活四物湯源自古文獻(xiàn)《癥因脈治》，該方劑最早應(yīng)用在血虛內(nèi)傷性腰痛的治療當(dāng)中，本研究采用艽活四物湯是在原方經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上依據(jù)中醫(yī)辨證施治的理念化裁而來(lái)，方劑中秦艽祛風(fēng)濕，清濕熱，消腫止痛；川芎和當(dāng)歸補(bǔ)血活血、行氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、鎮(zhèn)痛止痛；獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，散寒止痛；骨碎補(bǔ)續(xù)傷止痛，補(bǔ)腎強(qiáng)骨；川牛膝活血通經(jīng)；續(xù)斷活絡(luò)止痛，補(bǔ)肝益腎；丹參通血脈、祛淤血；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，秦艽具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善微循環(huán)等功效，能夠顯著抑制風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎模型大鼠的TNF-α、IL-1β、PGE2等炎性因子，減輕疼痛刺激，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖。骨碎補(bǔ)能夠刺激成骨細(xì)胞增殖分化，抗骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折愈合等作用，其含有的活性成分骨碎補(bǔ)總黃酮能夠防止骨吸收，促進(jìn)骨形成，促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥大鼠BMP-2蛋白表達(dá)和血清骨鈣素提高。牛膝含有的活性成分牛膝竹節(jié)參皂苷具有抗炎、鎮(zhèn)靜、止痛，能夠調(diào)節(jié)大鼠骨質(zhì)疏松性骨折模型的ALP和BGP含量，有效促進(jìn)骨折愈合。丹參則能夠抑制血小板聚集，改善局部血液循環(huán)和微循環(huán)，促進(jìn)炎性水腫消退和新陳代謝，發(fā)揮消炎止痛的功效。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后VAS評(píng)分、AVBH、Cobb、BMD均有顯著改善，觀察組以上指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療后ODI指數(shù)、BI和WHOQOL-100總分、血清骨代謝指標(biāo)均顯著改善，觀察組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。提示了自擬艽活四物湯聯(lián)合介入療法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效滿意，不僅緩解疼痛，促進(jìn)椎體形態(tài)和功能恢復(fù)，還提高了日常生活能力和生活質(zhì)量，其機(jī)制之一可能與其改善骨代謝有關(guān)。

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