陳誠(chéng) 季壯

到安徽省阜南縣采訪(fǎng)，留給我們印象深刻的一個(gè)故事是：醫(yī)共體改革之初，為杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)，阜南縣組建了藥品集中采購(gòu)聯(lián)合體。在以往賣(mài)藥鏈條中攫取大量不當(dāng)利益的“碩鼠”們開(kāi)始了瘋狂反撲，醫(yī)改負(fù)責(zé)人的手機(jī)多次受到威脅短信，揚(yáng)言“不讓我們活，也不讓你們活”。

阜南的改革者沒(méi)有被嚇到。阜南縣委書(shū)記崔黎直接領(lǐng)導(dǎo)、精心布局，歷時(shí)三個(gè)多月打掉了背后的犯罪分子，搬走了這塊改革的“絆腳石”。由此，為大多數(shù)人謀利益，讓群眾得實(shí)惠、醫(yī)生有激情、醫(yī)院得發(fā)展的醫(yī)共體改革才踏踏實(shí)實(shí)地鋪展開(kāi)來(lái)。

醫(yī)生成為健康守門(mén)人——變賣(mài)藥治病為保護(hù)健康

縣委書(shū)記崔黎曾在調(diào)研中看到，在某村醫(yī)務(wù)室，四位老大爺邊打點(diǎn)滴邊打麻將。原來(lái)，村醫(yī)為了賣(mài)點(diǎn)滴吃“回扣”，動(dòng)員四位身體健康的村民“打打點(diǎn)滴、沖沖血脂”。崔黎不無(wú)感慨地說(shuō)，如此這番，中國(guó)龐大的人口基數(shù)，怎能經(jīng)得起這番“浪費(fèi)”。

令人們欣喜的是，經(jīng)過(guò)醫(yī)共體的探索，阜南基層醫(yī)療很快有了新變化。

“您回家后，不僅要按時(shí)按量服藥，還建議您少吃肉不抽煙，多吃蔬菜、水果?！蓖跫覊捂?zhèn)崔集村衛(wèi)生室醫(yī)生王修彬每次給患者開(kāi)完藥方后，都會(huì)再開(kāi)一張“防病處方”——叮囑患者注意飲食運(yùn)動(dòng)，改掉不良生活習(xí)慣。

“只治不防，越治越忙?！备纺峡h獨(dú)樹(shù)一幟地提出在縣鄉(xiāng)村“未病共同防”理念，要求全縣上下從過(guò)去的以治病為中心轉(zhuǎn)為以健康為中心的導(dǎo)向，幫助群眾樹(shù)立健康意識(shí)，讓百姓少生病，不生病。

如何讓開(kāi)“防病處方”治未病的理念真正入腦入心？關(guān)鍵是改變以治病為中心的導(dǎo)向。阜南縣改進(jìn)醫(yī)保支付制度，每年新農(nóng)合在預(yù)留10%的風(fēng)險(xiǎn)金后，其余按人頭數(shù)撥劃給醫(yī)共體。年底結(jié)余資金，按一定比例在醫(yī)共體成員單位間分配?！斑@就意味著，病人越多留在縣內(nèi)看病、越是在基層看病，基金結(jié)余就越多，成員單位收益就越多。從而促使醫(yī)共體主動(dòng)控制不合理費(fèi)用、減少患者外轉(zhuǎn)?！备纺峡h人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳雷說(shuō)。

王修彬告訴記者，他所在的村有不少高血脂、糖尿病等慢性病患者?！耙郧?，一到冬天，就有不少老人犯腦梗住院，花了錢(qián)不說(shuō)，還有最終醫(yī)治無(wú)效的?！蓖跣薇蚪榻B，自從2015年加入醫(yī)共體后，他們開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，經(jīng)常給村里慢性病患者量血壓、測(cè)心電圖、敦促吃藥，2017年全年只有一位老人因病住院。因此，村衛(wèi)生室獲得了4.4萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。

崔集村衛(wèi)生室防未病的成功不過(guò)是阜南縣醫(yī)共體改革的一個(gè)生動(dòng)縮影。據(jù)介紹，201 7年，阜南縣鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋近24萬(wàn)人，履約率基本達(dá)到100%。同時(shí)，為提高醫(yī)生防未病的積極性，阜南縣域內(nèi)村衛(wèi)生室普遍實(shí)施一般診療費(fèi)總額預(yù)算管理，將不必要的藥品支出轉(zhuǎn)化為鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入。

醫(yī)共體終結(jié)了村衛(wèi)生室“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，使醫(yī)生把原來(lái)多開(kāi)藥、多檢查、爭(zhēng)取多醫(yī)療收入行為轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)控制節(jié)省費(fèi)用，既讓百姓看好病又為百姓省錢(qián)，醫(yī)生真正成了老百姓的健康守門(mén)人。

注重防未病以來(lái)，阜南縣醫(yī)院的門(mén)診量下降了，大病患者住院率上升，醫(yī)院的收入不減反增。統(tǒng)計(jì)顯示，2016年，阜南縣人民醫(yī)院門(mén)診就診58.2萬(wàn)人次，兩年收入增長(zhǎng)了近一倍，超過(guò)5億元。同時(shí)，在醫(yī)共體醫(yī)?；皙?jiǎng)勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)下，村里看病吃藥的人少了，村醫(yī)的收入?yún)s增加了，較改革前增長(zhǎng)了40%。

家門(mén)口就能治大病一一變患者艱難求醫(yī)為醫(yī)生圍著患者轉(zhuǎn)

不管大病小病，很多患者愿意扎堆到大醫(yī)院看病，這讓看病難、看病貴變得更加嚴(yán)峻，病人及家屬也苦不堪言。在阜南縣，情況卻恰恰相反。

不久前，阜南縣柴集鎮(zhèn)賈老村村民李桂蓮被查出患有甲狀腺瘤，與家人商量后，她選擇了在家門(mén)口的柴集衛(wèi)生院做手術(shù)：“縣醫(yī)院專(zhuān)家到衛(wèi)生院親自做，病人少花錢(qián)又少受罪。”

數(shù)據(jù)顯示，2015年阜南縣域內(nèi)的就診率不足60%，大量的大病患者不得不走出縣域就診。如何提高縣域的醫(yī)療服務(wù)能力成為阜南醫(yī)改的首要任務(wù)。

作為安徽首批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的試點(diǎn)縣之一，從2015年開(kāi)始，阜南縣按照“3+2+1”模式組建了3個(gè)醫(yī)共體。“醫(yī)共體內(nèi)，縣醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，派駐精干力量到我們基層傳幫帶?！蓖跫覊捂?zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)張玉豹介紹，雙方還統(tǒng)一信息平臺(tái)，做到機(jī)構(gòu)、人事、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)和業(yè)務(wù)管理統(tǒng)一。

阜南縣王家壩鎮(zhèn)人口3萬(wàn)多，但以前鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻無(wú)手術(shù)室。當(dāng)?shù)厝罕娦枰鲂∈中g(shù)，必須往外走。2016年，阜南縣人民醫(yī)院托管王家壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院不久就建好了標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室，并派駐醫(yī)生和護(hù)士，結(jié)束了當(dāng)?shù)厝罕娨挥写蟛【屯庾叩臍v史。截至目前，該院已做260多例手術(shù)。

近年來(lái)，阜南縣3家縣級(jí)醫(yī)院不僅投入5000多萬(wàn)元新增了彩色多普勒等先進(jìn)設(shè)備，還與北京301醫(yī)院等醫(yī)院合作聯(lián)學(xué)，大大提升了大病診治能力和醫(yī)院技術(shù)水平。目前，阜南縣人民醫(yī)院已可獨(dú)立操作肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、試管支架植入術(shù)等新技術(shù)，已成功救治腦卒中患者700多例。

阜南縣醫(yī)院院長(zhǎng)陳雷介紹，在醫(yī)共體內(nèi)部，三級(jí)醫(yī)院緊密聯(lián)動(dòng)：縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共建科室，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療水平；不屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療范圍的患者，將轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院。不需重復(fù)掛號(hào)、檢查等。患者病情穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，努力實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院看大病、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治小病、村衛(wèi)生室防未病。

統(tǒng)計(jì)顯示，2017年，從衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診縣醫(yī)院8693余人次，從縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診衛(wèi)生院3617余人次。2017年，第一醫(yī)共體縣外住院占比為24.4%，較改革前下降10.7個(gè)百分點(diǎn)，轉(zhuǎn)診到縣外次數(shù)呈明顯下降趨勢(shì)，逐步實(shí)現(xiàn)“大病不出縣、小病不出鎮(zhèn)”。

醫(yī)共體改革的背后故事一一敢于向不正當(dāng)利益開(kāi)戰(zhàn)

農(nóng)民得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員收入增加、政府買(mǎi)得起單，是評(píng)價(jià)醫(yī)改成功與否的三要素。數(shù)據(jù)顯示，阜南縣人民醫(yī)院第一醫(yī)共體試點(diǎn)兩年，醫(yī)共體住院患者疾病自付比例減輕5.3%，醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資增加T40%，政府新農(nóng)合經(jīng)費(fèi)投入沒(méi)有額外增加。

然而，任何改革都意味著切斷不正當(dāng)利益鏈，醫(yī)共體效果凸顯的背后是成立之初的阻力重重，文章開(kāi)頭的一幕便是印證。

改革期間，一些醫(yī)院的老醫(yī)生到了該退休的年齡卻依然長(zhǎng)期在崗，他們靠賣(mài)藥謀取不當(dāng)利益，是人所共知的秘密。這些人跟不上醫(yī)療信息化的步伐，不能搞學(xué)術(shù)研究?？h委要求有關(guān)部門(mén)按照國(guó)家規(guī)定，堅(jiān)決讓他們辦理退休手續(xù)，對(duì)超期不辦者要進(jìn)行違紀(jì)調(diào)查。這一聲令下，讓醫(yī)院煥發(fā)生機(jī)。

阜南縣從985、211院校及省屬本科醫(yī)學(xué)院招錄畢業(yè)生，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平也隨之提高。

改革難，在這樣一個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣搞改革更是難上加難。習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，“當(dāng)前，改革又到了一個(gè)新的歷史關(guān)頭，推進(jìn)改革的復(fù)雜程度、敏感程度、艱巨程度不亞于40年前。因循守舊沒(méi)有出路，畏縮不前坐失良機(jī)。”在改革的關(guān)鍵時(shí)期，阜南縣把醫(yī)改作為黨政一把手工程推進(jìn)，敢于啃硬骨頭、敢于涉險(xiǎn)灘，才闖出了一條新路子。

不久前，來(lái)自北京、河南等地區(qū)的高校院所、衛(wèi)計(jì)部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和專(zhuān)家學(xué)者們齊聚阜南，參加醫(yī)共體推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)高峰論壇暨阜南醫(yī)共體經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。阜南，儼然成了全國(guó)醫(yī)改中的“明星”，被不少專(zhuān)家學(xué)者譽(yù)為健康中國(guó)路上的“小崗村”。

“醫(yī)改不僅僅是醫(yī)療單位的事，你們?nèi)魏畏蠈?shí)際、能讓百姓得實(shí)惠的想法與做法都會(huì)得到黨組織的全力支持。任何時(shí)候任何情況下的工作都要以民生、民心至上，這才是黨員真正對(duì)黨負(fù)責(zé)、對(duì)人民負(fù)責(zé)的黨性所在！”這是我們看到的縣委書(shū)記崔黎寫(xiě)給一名縣醫(yī)院院長(zhǎng)的手機(jī)短信，無(wú)疑是阜南縣醫(yī)共體改革成功背后的最佳注解。