麻醉深度對(duì)老年患者全髖置換手術(shù)后意識(shí)障礙的影響

阮 雙

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

隨著人類(lèi)的長(zhǎng)壽，老齡患者越來(lái)越多，他們?cè)桨l(fā)關(guān)注術(shù)后的生活質(zhì)量。術(shù)后意識(shí)障礙作為影響生活及術(shù)后恢復(fù)的一種不可避免的并發(fā)癥現(xiàn)在被越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)和關(guān)注。麻醉往往被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后意識(shí)障礙的關(guān)鍵因素，所以老年患者麻醉時(shí)往往會(huì)減淺麻醉，減少麻醉藥物，使其剛好滿足手術(shù)需要即可。但是現(xiàn)在有越來(lái)越多的文獻(xiàn)提示，老年患者加深麻醉深度，反而會(huì)減少術(shù)后意識(shí)障礙。在骨科手術(shù)當(dāng)中，髖部骨折及肋骨骨折術(shù)后意識(shí)障礙發(fā)生率明顯高于其它骨折部位[1]。Shin等[2]總結(jié)了78例70歲以上髖部急診手術(shù)治療患者，術(shù)后譫妄發(fā)生率為51.3%。對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，加深麻醉能不能降低術(shù)后意識(shí)障礙目前還沒(méi)有具體的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取采取全麻下單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡60～75歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，無(wú)神經(jīng)或精神疾病史，無(wú)交流障礙及嚴(yán)重心肺疾患，無(wú)明顯肝腎功能損害，既往未接受過(guò)相似神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，未使用過(guò)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，術(shù)前簡(jiǎn)易智能量表評(píng)分（MMSE）不低于24分，且患者均自愿參加本次研究，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2個(gè)小時(shí)，失血不超過(guò)400 ml。

1.2 方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組（L組）腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在45～60和實(shí)驗(yàn)組（D組）BIS值維持在30～45。兩組各30例，監(jiān)測(cè)兩組患者ECG、SpO2、RR、BP、PR、呼氣末二氧化碳（PETCO2），有創(chuàng)血壓等各項(xiàng)生命體征及BIS值。兩組患者采用相同的麻醉誘導(dǎo)方案：靜脈依次緩慢注射0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 mg/kg依托咪酯、0.6 μg/kg舒芬太尼、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。氣管插管后連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣，控制氧流量在1～2 L/min，潮氣量在6～10 mL/mg，呼吸次數(shù)10～16次/min，吸呼比為1:2，維持SpO2在98%以上，PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持方案：按照BIS值要求調(diào)節(jié)七氟烷吸入劑量，術(shù)中間斷增加舒芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨?？刂艸R50～90次/min，BP控制在術(shù)前基礎(chǔ)值的80%～120%，術(shù)畢縫合時(shí)維持BIS在60～75，蘇醒期不用拮抗藥物，術(shù)后不使用鎮(zhèn)靜和精神類(lèi)藥物。所有患者術(shù)后48 h內(nèi)行自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方為：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司 瓊 8.96 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定持續(xù)輸注背景流量2 ml/h，PCIA每次0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。記錄觀察患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間及術(shù)后3 h，術(shù)后1 d，3 d，7 d的MMSE。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)資料用SPSS 17.0軟件分析處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

?

3 討 論

麻醉深度是不是會(huì)對(duì)POCD產(chǎn)生影響現(xiàn)在并沒(méi)有確定的證據(jù)。有[3-4]研究顯示深麻醉能改善短期的術(shù)后認(rèn)知功能，但也有研究報(bào)道麻醉深度與術(shù)后認(rèn)知功能的降低無(wú)顯著的關(guān)聯(lián)[5-6]。本研究結(jié)果表明，深麻醉能改善患者術(shù)后7 d內(nèi)的認(rèn)知功能，但對(duì)遠(yuǎn)期認(rèn)知功能無(wú)明顯影響?？紤]原因有：BIS值54時(shí)，大腦代謝率下降了46%；而B(niǎo)IS值37時(shí)，大腦的代謝率下降了60%[7]。深麻醉可能通過(guò)降低腦代謝率產(chǎn)生腦保護(hù)作用；圍術(shù)期外顯記憶及疼痛能抑制術(shù)后恢復(fù)并造成一定的心理創(chuàng)傷[8]。本研究?jī)山M患者均無(wú)術(shù)中知曉，可排除外顯記憶的影響。但并不能排除內(nèi)隱記憶對(duì)POCD的影響。有可能深麻醉組BIS維持在30～45，抑制了內(nèi)隱記憶從而降低了POCD的發(fā)生率。深麻醉時(shí)可以通過(guò)抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子釋放來(lái)降低術(shù)后POCD的發(fā)生率。HMGB1作為NF-κB的多種調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子之一，與炎癥因子相互作用，介導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。深麻醉可能通過(guò)降低剖腹術(shù)中老年患者術(shù)后HMGB1升高的幅度，抑制炎 癥反應(yīng)，起到一定的神經(jīng)保護(hù)作用[9-10]。因此，深麻醉是有可能減輕老年患者近期的POCD。但對(duì)于遠(yuǎn)期來(lái)說(shuō)，影響意義并不大。不同麻醉深度會(huì)對(duì)腦代謝率、腦血流量、突觸可塑性及炎性因子促發(fā)產(chǎn)生不同的影響，加大麻醉及鎮(zhèn)靜深度會(huì)顯著降低腦代謝率，減少腦血流量，影響腦功能，造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體系統(tǒng)出現(xiàn)異常，影響遞質(zhì)的生成、貯存、釋放及滅活過(guò)程，引起神經(jīng)突觸可塑性改變，促進(jìn)炎性因子的釋放，最終導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生變化。

術(shù)后意識(shí)障礙與很多因素相關(guān)，如患者本身因素，如年齡、生理情況及合并癥、受教育程度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血。患者受教育程度高，使新大腦皮質(zhì)突觸的密度增加，加強(qiáng)神經(jīng)元與神經(jīng)元的連接，提高認(rèn)知功能障礙的耐受能力。受教育程度會(huì)直接影響患者術(shù)前及術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)研究結(jié)果也有一定影響。而本次實(shí)驗(yàn)沒(méi)有考慮患者的受教育程度，是本實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)不足之處。

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