張海苗，張博江，褚 靜，楊瑞亞，楊 成

0 引言

人口老齡化是世界各國(guó)共同面臨的嚴(yán)峻問題，有研究表明，65歲以上老年人人均患病7種[1]，多病共存導(dǎo)致多重用藥，而老年人的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)以及其對(duì)藥物的反應(yīng)有其自身特點(diǎn)，因此，老年人潛在不適當(dāng)用藥(Potentially inappropriate medication，PIM)情況時(shí)有發(fā)生。該現(xiàn)狀對(duì)老年人的醫(yī)療效果及生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并在經(jīng)濟(jì)上影響著我國(guó)的醫(yī)療體制，故控制老年人潛在不適當(dāng)用藥事件是當(dāng)前醫(yī)藥安全管理的重要目標(biāo)。分析以往研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有對(duì)老年住院患者PIM的調(diào)查均在一家醫(yī)院，而其中絕大多數(shù)為三甲醫(yī)院，這樣有可能導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果的偏移。本研究回顧性分析3家不同級(jí)別的綜合醫(yī)院的老年住院患者病案，采用2015版Beers最新標(biāo)準(zhǔn)[2]，評(píng)價(jià)我國(guó)老年人住院患者PIM的現(xiàn)況及影響因素，為老年患者臨床用藥提供最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 樣本來源 本研究考慮到醫(yī)院等級(jí)對(duì)就診患者特征的影響，故選取西安醫(yī)學(xué)院下屬教學(xué)醫(yī)院中3家不同等級(jí)的醫(yī)院，西安北環(huán)醫(yī)院(二甲)、西安醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(三乙)以及陜西省人民醫(yī)院(三甲)進(jìn)行病案采集，同時(shí)根據(jù)各醫(yī)院住院人數(shù)分配調(diào)查樣本量。本研究按系統(tǒng)抽樣方法，隨機(jī)調(diào)閱2017年1-6月期間住院、年齡≥65歲的老年患者的病例，北環(huán)醫(yī)院100例，西安醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院300例，陜西省人民醫(yī)院350例。篩除不完整、有缺失內(nèi)容病案后，最終納入724例作為研究對(duì)象進(jìn)行資料分析。

1.2 研究方法 病案資料中的患者基本信息及住院相關(guān)信息數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入Excel表格(按住院號(hào)升序排列總體)，內(nèi)容包括性別、年齡、戶口類型、文化程度、醫(yī)院等級(jí)、住院科室、出入院日期、醫(yī)保類型、主管醫(yī)生年資。

對(duì)于大量的疾病相關(guān)資料，研究人員需通過認(rèn)真核查分析樣本的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、醫(yī)生出院診斷及其輔助檢查結(jié)果，采用美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)《2015版老年潛在不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行專業(yè)評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)工具 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《2015 Updated Beers Criteria》即《漢化版2015年Beers 標(biāo)準(zhǔn)》[3]適用于除緩和醫(yī)療和臨終關(guān)懷外的所有年齡≥65歲的老年患者。

2015版標(biāo)準(zhǔn)包括5個(gè)分表，表1為老年人潛在不適當(dāng)用藥(A)；表2為由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人潛在不適當(dāng)用藥(B)；表3為老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物(C)；表4為老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用(D)；表5為老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免使用或減少劑量使用的非抗感染藥物(E)。該標(biāo)準(zhǔn)中不僅包括藥物、理由、使用建議等項(xiàng)目，與其他國(guó)家老年人潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)相比，還對(duì)證據(jù)等級(jí)以及推薦強(qiáng)度進(jìn)行了標(biāo)注。值得強(qiáng)調(diào)的是，與2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，2015版在對(duì)Beers標(biāo)準(zhǔn)的3個(gè)表(表1～表3)進(jìn)行修訂的基礎(chǔ)上，還增加了表4及表5，后兩者主要涉及老年人應(yīng)直接避免以及依據(jù)腎功能應(yīng)避免或減少劑量的非抗感染類藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 將Excel表格內(nèi)原始資料以及2015年Beers 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用多因素二元Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 老年住院患者基本資料 本研究共納入樣本量724例，男356例，女368例；平均年齡(73.24±10.35)歲；農(nóng)村戶口318例，城鎮(zhèn)戶口406例；文化程度：小學(xué)及以下105例，初中243例，高中及中專281例，大專及以上95例；醫(yī)保類型：自費(fèi)79例，新農(nóng)合301例，省/市醫(yī)保320例，全公費(fèi)24例；平均住院天數(shù)(10.41±2.46) d；平均罹患疾病數(shù)(5.49±1.71)種，平均聯(lián)合用藥數(shù)(11.49±5.71)種。

2.2 老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥現(xiàn)況 本研究結(jié)果顯示，老年住院患者發(fā)生不恰當(dāng)用藥569例，總體發(fā)生率為78.59%，不同等級(jí)醫(yī)院發(fā)生率分別為：二甲(46例，46.00%)，三乙(230例，76.67%)，三甲(293例，83.71%)。按照評(píng)價(jià)表內(nèi)容對(duì)不恰當(dāng)用藥事件進(jìn)行分類，各類情況的發(fā)生率見表1，位居前3位的依次是C類(老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物)、A類(老年人應(yīng)避免使用的藥物)、B類(由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用，可能加重疾病或癥狀的老年人潛在不適當(dāng)用藥)。

表1 老年住院患者PIM現(xiàn)況(n=724)

2.3 Logistic回歸分析老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥的影響因素 因該研究的樣本量充足，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于總變量數(shù)的20倍，故無需前期進(jìn)行單因素分析，調(diào)查因素可一次進(jìn)行回歸分析，這樣建立的模型更符合臨床現(xiàn)狀，但這一過程需同時(shí)考慮因素間的多重共線性問題。本研究調(diào)查因素包括：醫(yī)院等級(jí)、性別、年齡、戶口類型、文化程度、醫(yī)保類型、患病數(shù)目、住院天數(shù)、聯(lián)合用藥數(shù)量、醫(yī)院級(jí)別、住院科室、主管醫(yī)生年資，作為自變量(X)，是否發(fā)生PIM作為應(yīng)變量(Y)，進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，采用逐步回歸法，α入=0.05，α出=0.10，分類資料按照表2賦值后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計(jì)量資料直接錄入系統(tǒng)。

結(jié)果顯示，Logistic回歸模型參數(shù)：①回歸模型的總體檢驗(yàn)(χ2=161.65，P<0.001)，說明回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且該模型的預(yù)測(cè)正確率為86.9%。②Hosmer和Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(χ2=8.811，P=0.359>0.10)，說明該模型有較好的擬合度。③本研究采用容差和方差膨脹因子(Variance inflation factor，VIF)對(duì)自變量間多重共線性進(jìn)行診斷，各自變量容差(0.6～0.9)均>0.1，VIF(1.0～3.0)均<10，說明本研究各自變量間無明顯多重共線性。④均決定系數(shù)NagelkerkeR2=0.324，說明該模型的說服力為32.4%。

表2 老年住院患者PIM調(diào)查因素說明

進(jìn)入回歸模型的5個(gè)因素是聯(lián)合用藥數(shù)量、年齡、醫(yī)保類型、醫(yī)院等級(jí)以及主管醫(yī)生年資，由回歸系數(shù)β的正負(fù)以及OR值是否大于1，可知聯(lián)合用藥數(shù)量越多、年齡越大、醫(yī)保報(bào)銷比例越高、醫(yī)院級(jí)別越高、主管醫(yī)生年資越低，老年住院患者越容易發(fā)生PIM，具體結(jié)果見表3。

表3 老年住院患者PIM發(fā)生影響因素的Logistic回歸結(jié)果

3 討論

3.1 老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥的現(xiàn)況 回顧以往研究，2010年沈杰等[4]采用2003版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)老年住院患者用藥情況，結(jié)果顯示，PIM發(fā)生率為13.3%，2014年舒冰[5]采用2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，結(jié)果PIM發(fā)生率為51.78%，而2017年張博江等[6-7]采用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)在三甲醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，其發(fā)生率分別為79.5%和100.0%，不難發(fā)現(xiàn)老年住院患者PIM的發(fā)生率逐年升高，研究者分析該數(shù)據(jù)的變化可能與Beers標(biāo)準(zhǔn)不斷修訂完善，標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格、詳細(xì)有關(guān)，當(dāng)然亦不能排除越來越多的老年患者合并多種疾病，需多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，而臨床醫(yī)生用藥不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仍?。結(jié)果顯示，老年住院患者PIM發(fā)生率高，占老年住院患者的78.59%，其中最常發(fā)生情況的類型存在于老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用藥物上，其次是老年人應(yīng)避免使用的藥物，以及藥物與疾病或癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的情況。本研究結(jié)果提示，臨床醫(yī)生用藥時(shí)，不僅要考慮老年人應(yīng)避免使用的藥物，亦應(yīng)特別關(guān)注老年人需謹(jǐn)慎使用的藥物，以及藥物與疾病或癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的情況，嚴(yán)格執(zhí)行其應(yīng)用條件。

3.2 老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥的影響因素 分析以往研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有對(duì)老年住院患者PIM的調(diào)查均在一家醫(yī)院，且絕大多數(shù)為三甲醫(yī)院，這樣有可能導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)人群偏移。本研究中，樣本來源于3個(gè)不同級(jí)別的綜合醫(yī)院，如此抽樣得出的結(jié)果可能更具有普遍意義。同時(shí)，本研究在以往研究報(bào)道的相關(guān)因素基礎(chǔ)上，增加了患者文化程度、戶口類型、醫(yī)院等級(jí)及主管醫(yī)生年資作為可能的影響因素進(jìn)行Logistic回歸，分析結(jié)果顯示，影響老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥的因素有聯(lián)合用藥數(shù)量、年齡、醫(yī)保類型、醫(yī)院等級(jí)以及主管醫(yī)生年資等。

聯(lián)合用藥數(shù)量越多，其藥物之間相互作用越復(fù)雜，需要避免或謹(jǐn)慎用藥的情況越多，PIM發(fā)生的可能性就越大。這一結(jié)果與梁宇等[8]關(guān)于老年住院患者PIM影響因素的研究結(jié)果一致，同時(shí)，Santos等[9]的Meta分析報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合用藥數(shù)量與老年人PIM具有明確關(guān)系。本研究結(jié)果還顯示，年齡越大老年住院患者越容易發(fā)生PIM。Baldoni等[10]亦發(fā)現(xiàn)，巴西老年人PIM增加與年齡增長(zhǎng)相關(guān)，另一項(xiàng)在新西蘭的大樣本調(diào)查研究同樣表明PIM的發(fā)生與年齡相關(guān)[11]。然而，張博江等[6]在一家三甲醫(yī)院開展的大樣本調(diào)查與該結(jié)果不一致，研究者認(rèn)為，其在研究中將計(jì)量資料年齡轉(zhuǎn)化為等級(jí)資料進(jìn)行編碼處理，丟失了數(shù)據(jù)信息，很可能是造成結(jié)果不一致的原因。而就醫(yī)保類型而言，報(bào)銷比例高的患者較報(bào)銷比例低的患者更容易發(fā)生PIM。報(bào)銷比例越高患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力越小，患者在用藥種類及數(shù)量上的經(jīng)濟(jì)限制越小，其PIM發(fā)生的可能性越高。李海菊等[12]關(guān)于老年住院患者PIM影響因素的研究亦支持了該結(jié)論。

本研究首次發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院等級(jí)、主管醫(yī)生年資亦是老年住院患者PIM的影響因素，而以往關(guān)于PIM的研究尚未涉及到這兩個(gè)因素。醫(yī)院等級(jí)變量是研究者為了保證樣本來源的代表性，提高研究結(jié)果的普遍適用性而納入的調(diào)查因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，級(jí)別越高的醫(yī)院老年住院患者PIM發(fā)生越多，分析原因可能是高級(jí)別醫(yī)院就診患者的病情更復(fù)雜，治療的藥物種類數(shù)量更多，PIM發(fā)生的可能性更大；再者，很多藥物在高級(jí)別醫(yī)院才有使用，這一當(dāng)前醫(yī)療現(xiàn)狀亦增加了高級(jí)別醫(yī)院PIM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。就主管醫(yī)生年資而言，研究者考慮到臨床用藥的科學(xué)性、合理性與醫(yī)生對(duì)藥物作用、不良反應(yīng)、藥物間相互影響、藥物代謝以及藥物與疾病相互作用等多方面專業(yè)知識(shí)的熟練掌握密不可分，而后者需要醫(yī)生在行醫(yī)用藥過程中逐步學(xué)習(xí)積累經(jīng)驗(yàn)，故PIM的發(fā)生可能與主管醫(yī)生年資有關(guān)，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一推斷。

4 小結(jié)

老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥的發(fā)生率高，尤其是三甲醫(yī)院，涉及范圍不僅包括老年人應(yīng)避免使用的藥物，更多地涉及老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物。再者，患者年齡越大、聯(lián)合用藥數(shù)量越多、醫(yī)保報(bào)銷比例越高、醫(yī)院級(jí)別越高、主管醫(yī)生年資越低，老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥越容易發(fā)生。臨床醫(yī)生在對(duì)老年患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)特別注意患者年齡、醫(yī)保類型以及聯(lián)合用藥數(shù)量，同時(shí)，加強(qiáng)藥品專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以便降低老年人潛在不適當(dāng)用藥的發(fā)生率，維護(hù)老年人用藥安全。高級(jí)別醫(yī)院更應(yīng)該加強(qiáng)老年患者用藥的管理，減少老年患者潛在不適當(dāng)用藥的發(fā)生。

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