葉紹東 祁雨 孫中偉 唐熠達(dá) 李萍 羅琳琳 李琳

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，心血管疾病在老年人群中的發(fā)病率和死亡率逐年升高，已成為我國(guó)疾病死因第一位［1］。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是老年患者心血管常見急癥，病情普遍危重復(fù)雜。GRACE 研究［2］及CRUSADE 研究［3］發(fā)現(xiàn)，75歲以上急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者占研究人群的三分之一左右。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是 STEMI治療的重要手段。然而，老年尤其是高齡STEMI患者往往合并其他多種疾病，PCI術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高［3-4］。但是，大部分研究排除了年齡在75歲以上或合并疾病的患者，因而缺乏針對(duì)這一類人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。因此，盡早識(shí)別此類患者直接PCI術(shù)后死亡事件的危險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員制定治療策略，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理具有極重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011 年9月至 2014年1月阜外醫(yī)院共完成PCI 27 397例，完成急診PCI 1644例。本研究采用回顧性分析，連續(xù)收集年齡≥75 歲STEMI并行直接PCI的患者108例（0.39%），根據(jù)終點(diǎn)事件發(fā)生情況分為存活組（91例）和死亡組（17例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75歲；（2）STEMI診斷根據(jù)2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)［5］；（3）行直接 PCI。直接PCI定義為對(duì)發(fā)病12 h內(nèi)或發(fā)病12～24 h但癥狀仍持續(xù)不緩解或發(fā)生心源性休克的患者，采用介入方法直接開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，包括支架置入術(shù)及球囊成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于75周歲；（2）心絞痛及其他原因引起的胸痛；（3）患者拒絕、有禁忌證和（或）不適合行PCI。

1.2 基線資料的采集

采集STEMI患者行PCI 后可能影響預(yù)后的臨床相關(guān)變量，包括年齡、性別、心源性休克、心搏驟停、慢性腎功能不全、入院左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、既往高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、吸煙史、既往心肌梗死病史、PCI史及超聲心動(dòng)圖檢查資料等。

冠狀動(dòng)脈影像資料分析： 所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑應(yīng)用Judkins 方法常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師確定病變的程度與性質(zhì)。用直徑法測(cè)定病變的狹窄程度。記錄狹窄部位、狹窄程度（ 以管腔狹窄≥50%為有意義狹窄）和狹窄支數(shù)。根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影情況采用冠狀動(dòng)脈樹16段法，計(jì)算 SYNTAX 評(píng)分（低危0～22分，中危23～32分，高?！?3分）。記錄患者置入支架種類、數(shù)量、口徑、長(zhǎng)度。罪犯病變根據(jù)患者病史、臨床資料、心電圖及冠狀動(dòng)脈造影綜合判斷。

1.3 終點(diǎn)與隨訪

終點(diǎn)事件定義為PCI術(shù)后的全因死亡，記錄院內(nèi)及出院后隨訪情況。出院后隨訪方式為電話詢問、門診復(fù)診及再次住院記錄。隨訪時(shí)間點(diǎn)為住院期間和PCI術(shù)后30 d、90 d、1年、2年、3年、4年或直至發(fā)生終點(diǎn)事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）及 95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用Kaplan-Meier法計(jì)算隨訪期間的生存率，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料情況（表1）

108例患者平均年齡（78.64±3.49）歲，其中男性 65例（60.2%），體重指數(shù)（BMI）（23.89±3.55）kg/m2。108例患者中前壁心肌梗死43例（39.8%），側(cè)壁心肌梗死10例（9.3%），下后壁心肌梗死55例（50.9%）；術(shù)前心源性休克 11例（10.2%），心搏驟停7例（6.5%），術(shù)前平均 LVEF（53.33±9.64）%。

兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、吸煙、陳舊性腦梗死、PCI史、心搏驟停比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。死亡組患者慢性腎功能不全（17.6%比3.3%，P=0.019）、COPD（29.4%比6.6%，P=0.003）、心源性休克（35.3%比 5.5%，P＜ 0.001）比例，LVEF［（53.86±9.30）%比（44.33±12.55）%，P=0.019］，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏比例（29.4%比5.5%，P=0.002）均大于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 患者冠狀動(dòng)脈造影及PCI情況

108例患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查。罪犯血管在右冠狀動(dòng)脈52例（48.1%），前降支39例（36.1%），回旋支11例（10.2%），左主干2例（1.9%），左主干-前降支4例（3.7%）。平均SYNTAX 評(píng)分為（18.33±8.48）分，其中低、中?；颊?00例（92.6%），高?；颊?例（7.4%）。PCI過程中置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 10例（9.3%），置入藥物洗脫支架 94例（87.0%），置入裸金屬支架8例（7.4%），單純經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和（或）使用抽吸導(dǎo)管6例（5.6%）。

兩組患者罪犯血管部位、SYNTAX評(píng)分高危、支架置入數(shù)、支架直徑、支架長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；死亡組患者SYNTAX評(píng)分高于存活組［（22.47±9.32）分比（17.56±8.14）分，P=0.028］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型死亡危險(xiǎn)因素分析

隨訪1年多因素Cox回歸分析顯示，女性（HR5.482， 95%CI1.099～27.333，P=0.038）、心 源 性休克（HR11.283， 95%CI2.841～44.805，P=0.001）為死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而行支架置入術(shù)（HR0.173，95%CI0.032～0.943，P=0.043）是死亡的保護(hù)性因素（表3）。

1年以上長(zhǎng)期隨訪多因素Cox回歸分析，顯示年齡（HR1.146， 95%CI1.010～1.300，P=0.034）、心源性休克（HR4.928， 95%CI1.718～14.130，P=0.003）為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

表2 冠狀動(dòng)脈造影及PCI情況

表3 108例75歲以上STEMI患者1年死亡多因素Cox回歸分析

表4 108例75歲以上STEMI患者長(zhǎng)期隨訪死亡多因素Cox回歸分析

2.4 患者隨訪

108例患者中院內(nèi)死亡5例（4.6%），103例出院后長(zhǎng)期跟蹤隨訪，無(wú)失訪，平均隨訪（51.17±17.75）個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為74個(gè)月。急診PCI后30 d內(nèi)死亡7例（6.5%），1年內(nèi)死亡11例（10.2%），隨訪期間共死亡17例（15.7%）。患者長(zhǎng)期隨訪生存曲線見圖1。

圖1 108例75歲以上STEMI患者長(zhǎng)期隨訪生存曲線

3 討論

目前，中國(guó)心血管患病率處于上升階段，估計(jì)全國(guó)心血管病患者2.9億，其中心肌梗死患者約250萬(wàn)［1］。中國(guó)心血管病死亡率處于上升階段，且這一上升趨勢(shì)主要是由于缺血性心臟病死亡上升所致。心血管疾病是老年人最常見的致死及致殘性疾病。GRACE 研究［2］發(fā)現(xiàn)，75～84歲的急性心肌梗死患者在1個(gè)月至1年內(nèi)有15%死亡，而＞85歲的患者有25%死亡。盡早開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕臨死亡心肌，保護(hù)心功能，降低近期和遠(yuǎn)期死亡率是老年人STEMI最主要的治療策略。2016年全國(guó)PCI患者數(shù)增長(zhǎng)較快，大陸地區(qū)冠心病行PCI的總例數(shù)為666 495例，STEMI患者直接PCI的比例近年來明顯提升，直接PCI共55 833例，比例達(dá)38.9%［1］。直接PCI是治療老年STEMI的重要手段，高齡患者可從PCI中獲益，如無(wú)禁忌證應(yīng)選擇PCI。有研究發(fā)現(xiàn)，高齡、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、LVEF低、急性心肌梗死、糖尿病、周圍血管疾病、心力衰竭、惡性室性心律失常、COPD、腎功能不全、多支血管病變、左主干病變、急診PCI、休克等是冠心病患者PCI術(shù)后院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素［6-9］。本研究連續(xù)入選108例年齡≥75歲STEMI并行PCI的患者發(fā)現(xiàn)，與存活組患者相比，死亡組患者住院期間合并慢性腎功能不全、COPD、LVEF、心源性休克及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏比例更大。

SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)以冠狀動(dòng)脈解剖為基礎(chǔ)，對(duì)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果中所有直徑≥1.5 mm、狹窄程度≥50%病變的數(shù)量、位置、復(fù)雜性和功能影響4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，以充分、全面地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，是一種系統(tǒng)的、精確量化的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性［10-11］。在SYNTAX研究［3］中，主要不良心血管事件發(fā)生率隨著SYNTAX評(píng)分的升高而進(jìn)行性升高。另有研究也證實(shí)了SYNTAX評(píng)分是PCI術(shù)后死亡、心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12-13］。

本研究中所有患者平均SYNTAX 評(píng)分為（18.33±8.48）分，其中低、中危100例，高危8例。死亡組患者評(píng)分高于存活組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cox風(fēng)險(xiǎn)多因素分析顯示，SYNTAX評(píng)分有增加死亡事件風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，但未能顯示是患者PCI術(shù)后隨訪期間發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究中樣本量偏小、死亡例數(shù)較少有關(guān)。

Aplpleby等［14］研究發(fā)現(xiàn)，高齡冠心病患者PCI術(shù)后院內(nèi)死亡事件發(fā)生率較高，行急診 PCI時(shí)死亡率更高。本研究顯示，急診PCI術(shù)后30 d內(nèi)死亡7例（6.5%）。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，1年死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括女性 、心源性休克 、未行支架置入術(shù) 。接受急診PCI的患者病情往往較危重，臨床醫(yī)師缺乏足夠時(shí)間進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估及采取相應(yīng)預(yù)防措施。本研究中隨訪1年內(nèi)死亡11例（10.2%），隨訪期間共死亡17例（15.7%）。長(zhǎng)期隨訪顯示，高齡、女性、發(fā)生心源性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。因此，臨床中針對(duì)高齡STEMI患者PCI術(shù)前給予強(qiáng)化處理，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適時(shí)給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等保護(hù)措施，糾正心源性休克，積極開通罪犯血管，改善心肌灌注血流，有利于改善預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，帶來臨床獲益。不同于其他年齡段患者，≥75歲患者導(dǎo)致死亡的混雜因素較多。本研究顯示PCI術(shù)后1年以上長(zhǎng)期隨訪中年齡增長(zhǎng)為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究為回顧性研究，樣本量較小，且患者來自單中心，因而應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加非致死性主要不良心血管事件（包括再次心肌梗死、卒中、靶血管血運(yùn)重建及靶病變血運(yùn)重建等）進(jìn)行分析驗(yàn)證。

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