唐建軍 方臻飛 胡信群 唐亮 趙延恕 沈向前 周勝華

隨著器械及技術的進步，冠狀動脈疾病行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）成功率已明顯提高。在PCI失敗的患者中，導絲不能通過病變是主要原因，球囊或支架不能通過則是另一個重要原因［1-2］。對使用球囊或支架仍不能通過病變的患者，我們采用“拘禁導絲”技術取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及觀察指標

納入2014年6月至2017年6月在中南大學湘雅二醫(yī)院、岳陽市人民醫(yī)院、永州市人民醫(yī)院、湘西自治州人民醫(yī)院行PCI的患者12 640例，其中25例（0.2%）為常規(guī)方法不能通過的病變。25例患者中21例采用了“拘禁導絲”技術。

入選標準：PCI術中導絲成功通過病變后，采用常規(guī)方法（強支撐指引導管、子母導管、雙導絲、導絲切割、球囊錨定、錨定球囊放氣同時前送支架等技術）球囊或支架仍不能通過的患者，擬采用 “拘禁導絲”技術。病變要求為左冠狀動脈或右冠狀動脈有兩處以上需置入支架的病變。

排除標準：冠狀動脈僅有一處需置入支架的病變，或沒有作為導絲“拘禁點”的病變。

根據(jù)“拘禁導絲”的選擇分為親水涂層導絲組（9例）和無親水涂層導絲組（12例），比較應用兩種導絲的手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 “拘禁導絲”技術

所有患者均選擇經(jīng)橈動脈入徑。如圖l所示，右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）存在近段及遠段兩處病變，第一條工作導絲通過病變后，球囊或支架可通過近段病變，但不能通過遠段病變。選擇近段病變作為導絲“拘禁點”，將另一條導絲通過“拘禁點”病變作為“拘禁導絲”，沿第一條工作導絲在近段病變處置入支架。支架置入后，“拘禁導絲”就被壓在支架與“拘禁點”血管壁間。根據(jù)力學原理，“拘禁導絲”與支架及血管壁之間的摩擦力及其本身的支撐力將為系統(tǒng)提供額外的支撐及穩(wěn)定力，從而克服球囊或支架通過病變冠狀動脈時的阻力。“拘禁點”血管可選擇有不同病變的同一血管（圖2 A）或者不同血管（圖2 B）。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較用Fisher精確概率法檢驗。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線情況分析

25例采用“拘禁導絲”的患者中2例放棄手術，2例采用旋磨術后成功完成手術，最終21例患者采用“拘禁導絲”技術。入選患者平均年齡49～78（65.7±8.7）歲，其中男性11例（11/21）。21例患者中右冠狀動脈病變8例（8/21），前降支病變4例（4/21），回旋支病變9例（9/21）；鈣化病變9例（9/21），慢性完全閉塞病變 6例（6/21），扭曲病變6例（6/21），鈣化并成角病變1例（1/21），鈣化并扭曲病變2例（2/21）； 采用同支血管作為“拘禁”錨定血管11例（11/21），采用不同血管10例（10/21）； 選擇親水涂層“拘禁導絲”9例（9/21），無親水涂層“拘禁導絲”12例（12/21）?！熬薪麑Ыz”處支架置入采用高壓釋放［12～16 atm（1 atm=101.325 kPa）］。

圖1 “拘禁導絲”技術示意圖

圖2 “拘禁導絲”技術的血管選擇 A.同支血管作為“拘禁點”血管；B.不同血管作為“拘禁點” 血管；箭頭為“拘禁點”處支架

共18例（18/21）患者手術成功，其中同支“拘禁”血管成功9例（9/11），不同“拘禁”血管成功9例（9/10），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.593）。4例（4/21）患者支架不能通過近端支架處，增加一根導絲后支架順利通過。3例失敗患者中2例（2/21）為慢性完全閉塞病變，其中1例球囊不能通過，改用旋磨后手術成功；另1例合并鈣化病變，改用旋磨導絲未能通過病變，放棄手術。

2.2 患者觀察指標情況分析（表1）

兩組患者年齡、性別、“拘禁點”血管比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；親水涂層導絲組手術成功7例（7/9），無親水涂層導絲組患者手術成功11例（11/12），但兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.386）。所有患者“拘禁導絲”均成功拔除，親水涂層導絲未見明顯涂層損傷情況，無相關并發(fā)癥發(fā)生。

表1 親水涂層導絲組與無親水涂層導絲組患者基本資料比較

3 討論

隨著各種新型導絲以及各種導絲技術，如平行導引鋼絲技術［3］、逆行導引鋼絲技術、內(nèi)膜下尋徑及重入真腔［4］、控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術［5］以及應用CrossBoss導管和Stingray球囊的正向夾層再進入技術（antegrade dissection re-entry，ADR）［6-7］等的應用，PCI術中導絲通過病變及手術成功率已大為提高，甚至慢性完全閉塞病變手術成功率也可達到90%以上［8］。然而對于慢性完全閉塞病變、鈣化、扭曲、分支等復雜病變，仍有部分患者不能成功完成手術，其中球囊或支架不能通過病變是重要原因。為了提高球囊或支架通過病變的可能，常用方法有：（1）增強系統(tǒng)支撐力，如選用強支撐的指引導管和指引導絲，應用子母導管［9］，采用指引導管深插、球囊錨定（anchoring）［10］、內(nèi)膜下遠端錨定（subintimal distal anchor technique）［11］等技術；（2）減少球囊或支架在血管中通行的摩擦力，如對病變進行充分預擴張、多導絲擠壓斑塊、導絲切割、雙導絲技術（Buddy wire 或Track wire）、采用 Tornus導管等［7，12-15］；（3）對鈣化或嚴重纖維化病變進行旋磨或旋切術以減輕鈣化及斑塊負荷［16-18］?！熬薪麑Ыz”技術是一種提高系統(tǒng)主動支撐能力的技術。本研究患者采用該技術手術成功率達18/21，且無相關并發(fā)癥發(fā)生，說明了“拘禁導絲”技術的有效性及安全性。在應用該技術時，擬作為“拘禁點”的血管最好有需要處理的病變，這樣既可避免不必要的支架置入，同時血管病變的存在又可增加摩擦力和系統(tǒng)的支撐力。在“拘禁點”血管的選擇方面，有文獻報道均選擇同一支血管［19-20］。而本研究顯示，如同一支血管沒有“拘禁點”，也可以選擇其他血管作為“拘禁點”血管，兩者的成功率相當。如果選擇同一支血管做“拘禁點”血管時，“拘禁點”位置既可以在靶病變的近段，也可以在遠段［20］。以血管近段作為“拘禁點”時，由于“拘禁點” 血管在支架置入后，自身彈性將消失，同時置入支架的存在，會增加球囊或支架再通行時的摩擦，甚至不能通過，因而對支架進行充分擴張是必要的。充分擴張的血管管腔不僅可以減少器械通行的阻力，同時也提高系統(tǒng)的支撐效能。另外，同時采用雙導絲、球囊引導等技術，也可增加器械通過的可能。

對于應用“拘禁導絲”技術后球囊仍然不能通過的病變，可以考慮旋磨。但旋磨導絲通過性及操控性限制了其通過復雜病變的能力，同時成角過大的病變也不適合旋磨。本研究即有1例患者因旋磨導絲不能通過病變而放棄手術。

臨床在處理分叉病變時，出現(xiàn)保護分支的導絲不能拔出甚至斷裂的情況［21］，尤其是鈣化病變，因而選擇相對“滑”的、有親水涂層的導絲可以減少此種情況，但有導絲拔除中損傷涂層、甚至導致涂層脫落的可能。新近研究顯示，保護分支的親水涂層導絲在拔除后，其導絲的損傷甚至小于無親水涂層的導絲，是安全的［22］。本研究結(jié)果顯示，親水涂層導絲的手術成功率與無親水涂層導絲的相當，且導絲均能成功拔除，涂層未見損傷，也無相關并發(fā)癥發(fā)生。因此，“拘禁導絲”可選擇親水涂層導絲，也可以選擇無親水涂層的導絲。

本技術的局限性 ：如果 “拘禁點”血管的“拘禁點”沒有需要處理的病變，采用本技術置入支架將增加費用及金屬負荷，不宜使用。同時對于鈣化病變，錨定導絲存在不能拔出的可能。

[1] Karacsonyi J， Karmpaliotis D， Alaswad K， et al. Prevalence，indications and management of balloon uncrossable chronic total occlusions： Insights from a contemporary multicenter US registry. Catheter Cardiovasc Interv， 2017，90（1）：12-20.

[2] Tomey MI， Sharma SK.Interventional options for coronary artery calcification.Curr Cardiol Rep， 2016，18（2）：12.

[3] Morino Y， Abe M， Morimoto T， et al. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes： the J-CTO （multicenter CTO registry in Japan） score as a difficulty grading and time assessment tool.JACC Cardiovasc Interv， 2011，4（2）：213-221.

[4] 陳紀言，董豪堅，孫碩.冠狀動脈慢性完全閉塞病變的不同介入途徑選擇及相關技術.中國介入心臟病學雜志，2014，22（12）：810-813.

[5] Surmely JF， Katoh O， Tsuchikane E， et al. Coronary septal collaterals as an access for the retrograde approach in the percutaneous treatment of coronary chronic total occlusions.Catheter Cardiovasc Interv， 2007，69（6）：826-832.

[6] Whitlow PL， Burke MN， Lombardi WL， et al. Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques： results of the FAST-CTOs（facilitated antegrade steering technique in chronic total occlusions） trial. JACC Cardiovasc Interv，2012， 5（4）：393-401.

[7] Fairley SL， Spratt JC， Rana O ， et al. Adjunctive Strategies in the management of resistant， undilatable coronary lesions after successfully crossing a CTO with a guidewire.Curr Cardiol Rev，2014， 10（2）： 145–157.

[8] Bijuklic K， Schwencke C， Schofer J. Recanalization of chronic total coronary occlusions--high success rate despite a restrictive use of the retrograde approach. Catheter Cardiovasc Interv，2016， 87（5）：E183-E191.

[9] 趙慧強，陳暉，李虹偉，等.經(jīng)撓動脈使用4 in 6子母導管技術治療冠狀動脈復雜病變的初步經(jīng)驗.中國介入心臟病學雜志，2016，24（12）：688-691.

［10］ Lee NH， Suh J，Seo HS．Double anchoring balloon technique for recanalization of coronary chronic total occlusion by retrograde approach．Catheter Cardiovasc Interv，2009，73（6）：791-794．

［11］ Michael TT， Banerjee S， Brilakis ES. Subintimal distal anchor technique for “balloon-uncrossable” chronic total occlusions. J Invasive Cardiol，2013，25（10）： 552–554.

［12］ Reifart N， Enayat D， Giokoglu K.A novel penetration catheter（Tornus） as bail-out device after balloon failure to recanalise long，old calcified chronic occlusions.Euro Intervention， 2008，3（5）：617-621.

［13］ Fang HY， Lee CH， Fang CY， et al .Application of penetration device （Tornus） for percutaneous coronary intervention in balloon uncrossable chronic total occlusion-procedure outcomes，complications， and predictors of device success.Catheter Cardiovasc Interv， 2011，78（3）：356-362.

［14］ Di Mario C， Ramasami N.Techniques to enhance guide catheter support.Catheter Cardiovasc Interv， 2008，72（4）：505-512.

［15］ 王均志，丁會霞，劉曙杰，等.邊支雙導絲技術在分叉病變中的邊支保護作用.中國心血管病研究，2014，12（3）：219-222.

［16］ Fernandez JP， Hobson AR， McKenzie D， et al. Beyond the balloon： excimer coronary laser atherectomy used alone or in combination with rotational atherectomy in the treatment of chronic total occlusions， non-crossable and non-expansible coronary lesions.Euro Intervention， 2013， 9（2）：243-250.

［17］ Pagnotta P， Briguori C， Mango R，et al. Rotational atherectomy in resistant chronic total occlusions.Catheter Cardiovasc Interv，2010，76（3）：366–371.

［18］ Tian W， Mahmoudi M， Lhermusier T， et al. Comparison of rotational atherectomy， plain old balloon angioplasty，and cutting-balloon angioplasty prior to drug-eluting stent implantation for the treatment of heavily calcified coronary lesions. J Invasive Cardiol， 2015，27（9）：387–391.

［19］ Bagnall AJ， Spratt JC.The “buddy-in-jail” technique—a novel method for increasing support during percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv，2009，74（4）：564–568.

［20］ Dangoisse V， Guédès Antoine， Schro?der E.Distal‘buddy-injail’ technique： a complementary ‘Jail with stent’ method for stent delivery. Acute Cardiac Care， 2014， 16（1）： 28–33.

［21］ Balbi M， Bezante GP， Brunelli C，et al. Guide wire fracture during percutaneous transluminal coronary angioplasty： possible causes and management. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（6）：992-994.

［22］ Pan M， Ojeda S， Villanueva E， et al. Structural damage of jailed guidewire during the treatment of coronary bifurcation lesions： a microscopic randomized trial. JACC Cardiovasc Interv， 2016，9（18）：1917-1924