尹華卿

當(dāng)今精神分裂癥治療的一個主要目標(biāo)是提高患者的心理社會功能，因此治療干預(yù)被要求既能減輕患者癥狀又能幫助患者融入社會［1］。WHO提出，精神衛(wèi)生應(yīng)該以社區(qū)為單位，在社區(qū)的基礎(chǔ)上為需要的人提供服務(wù)［2］。我國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式尚不夠完善，精神衛(wèi)生人力和財力資源仍以精神疾病醫(yī)院為主。2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國780多萬精神分裂癥患者中，90%的患者生活在社區(qū)，這部分人群是社區(qū)康復(fù)服務(wù)的主要對象［3］。由于目前缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和經(jīng)費(fèi)投入，我國社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展較緩慢?！吧鐣?、綜合性、開放式”精神疾病防治康復(fù)工作模式，是世界社區(qū)精神衛(wèi)生史上規(guī)模最大、范圍最廣的一次社會實(shí)踐，但僅覆蓋我國不足2/3的區(qū)域［4］。因此，大力發(fā)展我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前緊急而重要的任務(wù)，社區(qū)多部門共同協(xié)作，聯(lián)合管理將對促進(jìn)精神分裂癥患者康復(fù)、提高生存質(zhì)量等大有裨益。基于此，本研究通過對社區(qū)慢性精神分裂癥患者采取社區(qū)多部門系統(tǒng)干預(yù)模式，旨在觀察其對社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)效果、生存質(zhì)量等的干預(yù)效果，進(jìn)一步探索改善慢性精神分裂癥患者治療效果、緩解病情及促進(jìn)其重返社會的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年3—5月，采用方便抽樣法選取上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊管理的、被明確診斷的精神分裂癥患者128例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病分類第10版》精神和行為障礙分類中有關(guān)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，首次發(fā)病或復(fù)發(fā)；（2）年齡20～50歲，軀體情況良好；（3）在本社區(qū)居住時間＞1年；（4）病情相對穩(wěn)定，能夠配合問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重軀體疾??；（2）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯、人格障礙及神經(jīng)癥等；（3）嚴(yán)重酗酒，有藥物濫用和成癮史；（4）孕產(chǎn)期婦女。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會審核批準(zhǔn)，納入患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組，每組64例。對照組由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生防治工作者（精防工作者）按照目前浦東新區(qū)精神疾病管理方法對患者進(jìn)行管理；干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施社區(qū)多部門系統(tǒng)干預(yù)。社區(qū)多部門系統(tǒng)干預(yù)是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精防工作者常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，增加街道辦事處、派出所、殘疾人聯(lián)合會、民辦非企業(yè)單位（組織）等部門合作進(jìn)行管理干預(yù)。具體干預(yù)方法：（1）建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道、民政、社工、派出所、居委會等組成的網(wǎng)絡(luò)組織。明確各部門的工作職責(zé)，制訂工作流程；街道分管主任組織協(xié)調(diào)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民政、社工、派出所、居委會設(shè)立專職人員，定期召開聯(lián)合會議。（2）上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精防工作者采用相關(guān)量表對干預(yù)組患者進(jìn)行評估，明確干預(yù)的內(nèi)容、方法、順序、可能出現(xiàn)的問題及解決辦法。①心理問題：對有心理問題的患者進(jìn)行個別、家庭及團(tuán)體心理干預(yù)，1次/月。干預(yù)方法有認(rèn)知行為療法、來訪者中心療法、系統(tǒng)家庭式干預(yù)等，幫助建立家庭支持系統(tǒng)，建立良好家庭溝通模式。②生活困難問題：聯(lián)合街道、居委、民政、社保等多部門協(xié)調(diào)患者衣食問題，協(xié)助按政策辦理低保，解決生活困難。③軀體問題：協(xié)助和指導(dǎo)就醫(yī)，幫助解決就醫(yī)困難。（3）定期檢查方案落實(shí)情況與完成進(jìn)度，并及時根據(jù)實(shí)際情況修訂計劃，指導(dǎo)下階段的工作。對照組和干預(yù)組干預(yù)時間均持續(xù)1年。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)后1年時，由上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精防工作者采用自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表、陽性與陰性癥狀量表（PANSS）［6］、個人和社會功能量表（PSP）［7］、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BPRS）［8］、家庭功能評定量表（FAD）［9］對患者進(jìn)行面對面評估，評估內(nèi)容包括一般情況、癥狀、個人和社會功能、生存質(zhì)量等。

1.3.1 一般情況調(diào)查表 結(jié)合本研究目的，由本研究課題組成員自行設(shè)計調(diào)查問卷，問卷主要內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、首發(fā)年齡、病程、目前服藥情況（氯丙嗪等效劑量）、是否合并軀體疾病等。

1.3.2 PANSS PANSS是一種用來評定患者精神癥狀的有無及各項癥狀嚴(yán)重程度的量表，分為陽性癥狀量表、陰性癥狀量表及一般精神病理癥狀量表，分別包括7個陽性癥狀條目、7個陰性癥狀條目及16個一般精神病理癥狀條目，共30個條目。采用7級評分標(biāo)準(zhǔn)，每個條目1～7分。PANSS評分包含陽性癥狀評分、陰性癥狀評分及一般精神病理癥狀評分，分別為7～49分、7～49分、16～112分。評分越高，說明癥狀越重［6］。

1.3.3 PSP PSP是用來評估患者個人和社會功能的量表。該量表主要評估患者4個維度的功能：社會中有用的活動（工作和學(xué)習(xí)）、個人和社會關(guān)系、自我照料、擾亂和攻擊行為。各維度有5個條目，各條目采用6級評分法，從損害嚴(yán)重程度由無損害到極度損害來評定（前3個維度共用1個評分標(biāo)準(zhǔn)、第4個維度采用單獨(dú)的評分標(biāo)準(zhǔn)）。個人和社會功能無、輕度、中度、偏重、重度及極重度損害分別對應(yīng)5、4、3、2、1、0分，每個條目0～5分，各維度評分0～25分，總分范圍0～100分，分值越高說明社會功能越好［7］。

1.3.4 WHOQOL-BPRS 用來評估個體生理（6個條目）、心理（8個條目）、社會關(guān)系（5個條目）、環(huán)境（7個條目）4個領(lǐng)域的生存質(zhì)量。該量表共涉及26個條目，每個條目選項為：很差、差、一般、好、很好，非常不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意，分別計1、2、3、4、5分。4個領(lǐng)域評分分別為 6～30、8～40、5～25、7～35 分，總分 26～130 分，得分越高說明生存質(zhì)量越好［8］。

1.3.5 FAD 該量表用于評估家庭實(shí)現(xiàn)其基本功能、完成其基本任務(wù)的能力。共60個條目，包括問題解決（6個條目）、溝通（9個條目）、角色（11個條目）、情感反應(yīng)（6個條目）、情感介入（7個條目）、行為控制（9個條目）、總的功能評定（12個條目）7個維度。每個條目均設(shè)置4個選項：完全同意、同意、不同意、完全不同意，采用4級評分法，各條目評分1～4分。各維度評分為其所含條目的評分之和除以條目數(shù)，各維度評分范圍為1～4分。分?jǐn)?shù)越高說明其相應(yīng)的家庭功能越差［9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

玉鉞是良渚器物中最高貴的。它是權(quán)力的象征，根據(jù)權(quán)力的大小高低，鉞的質(zhì)地不同，有石鉞，也有玉鉞，只有王才能擁有最好的鉞——玉鉞。鉞在中國古代也稱之為戚，它本是一種武器，即斧頭，陶淵明有詩云：“刑天舞干戚，猛志固長在?！焙髞?，戚成為古代君王權(quán)杖。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、首發(fā)年齡、病程、氯丙嗪等效劑量、是否合并軀體疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較 干預(yù)前，兩組患者PANSS陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者PANSS一般精神病理癥狀評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陽性癥狀、陰性癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組干預(yù)前后各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組干預(yù)前后陰性癥狀、一般精神病理癥狀評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組干預(yù)前后陽性癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后PSP評分比較 干預(yù)前，兩組患者PSP社會中有用活動、個人和社會關(guān)系、自我照料、擾亂和攻擊行為評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者上述各項評分及總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組干預(yù)前后自我照料評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；社會中有用活動、個人和社會關(guān)系、擾亂和攻擊行為評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組干預(yù)前后上述各項評分及總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BPRS評分比較 干預(yù)前，兩組患者WHOQOL-BPRS生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者生理、社會關(guān)系評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；心理、環(huán)境評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組干預(yù)前后心理評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；生理、社會關(guān)系、環(huán)境評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組干預(yù)前后生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。2.5 兩組患者干預(yù)前后FAD評分比較 干預(yù)前，兩組患者FAD問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制及總的功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者問題解決、溝通、情感反應(yīng)及總的功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；角色、情感介入、行為控制評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組干預(yù)前后行為控制評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組干預(yù)前后問題解決、溝通、情感反應(yīng)、行為控制及總的功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；角色、情感介入評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of PANSS scores between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of PANSS scores between the two groups before and after intervention

注：PANSS=陽性與陰性癥狀量表；與干預(yù)前相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 陽性癥狀 陰性癥狀 一般精神病理癥狀 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 64 7.78±2.35 7.35±2.46 11.76±4.52 11.53±4.26 20.18±3.56 20.09±3.72 39.72±7.62 38.97±7.34干預(yù)組 64 7.46±2.32 7.02±2.18 12.36±3.94 10.55±3.14a 21.01±3.17 18.05±2.73a 39.83±7.58 35.62±6.94a t值 0.775 0.803 0.801 1.481 1.393 3.537 0.082 2.653 P值 0.440 0.423 0.425 0.141 0.166 0.001 0.935 0.009

3 討論

精神分裂癥患者的主要臨床癥狀分為陽性、陰性癥狀、認(rèn)知損害、情感癥狀及攻擊癥狀等，陽性癥狀不僅使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁或軀體癥候群，而且會對患者的社會功能造成一定影響；而患者的陰性癥狀更為突出，并與患者長期因病脫離社會、失去社交環(huán)境有關(guān)［10-11］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過社區(qū)多部門系統(tǒng)干預(yù)1年后，干預(yù)組陰性癥狀、一般精神病理癥狀評分及總分低于干預(yù)前，且干預(yù)組PANSS一般精神病理癥狀評分及總分明顯低于對照組，這與安孝群等［11］研究結(jié)果較為相似，這說明社區(qū)多部門系統(tǒng)干預(yù)改善了患者的陰性癥狀、一般精神病理癥狀，提高患者自我照料能力，認(rèn)知功能得到改善，情緒管理得以加強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組PSP社會中有用活動、個人和社會關(guān)系、自我照料、擾亂和攻擊行為評分及總分均高于干預(yù)前，且高于對照組，說明社區(qū)多部門系統(tǒng)干預(yù)可提高患者語言溝通能力，增強(qiáng)患者的自信心，促進(jìn)其積極參加人際交往，改善患者社會有用活動、人際和社會關(guān)系、自我照料、擾亂和攻擊行為，促進(jìn)患者緩解病情。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者WHOQOL-BPRS干預(yù)后生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境評分及總分高于干預(yù)前，生理、社會關(guān)系評分及總分高于對照組。這與馬云等［12］研究結(jié)果一致，表明多部門系統(tǒng)干預(yù)模式對于改善患者生理、心理、社會關(guān)系及環(huán)境狀況具有明顯效果，能有效改善精神分裂癥患者的生存質(zhì)量。有研究顯示，精神分裂癥患者的家庭功能常受到影響，患者與家庭成員之間的親密度下降，患者無法向其他家庭成員表達(dá)自己內(nèi)心真實(shí)感受，常對自己的家庭或家庭成員感到不滿意［13］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后問題解決、溝通、情感反應(yīng)、行為控制及總的功能評分低于干預(yù)前，問題解決、溝通、情感反應(yīng)及總的功能評分低于對照組，提示社區(qū)多部門干預(yù)模式注重改善患者家庭功能，加強(qiáng)家庭成員間的溝通，提供良好的家庭功能支持系統(tǒng)，更加有利于精神分裂癥患者的康復(fù)及預(yù)后。

積極性社區(qū)干預(yù)能有效改善慢性精神分裂癥患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，較傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值，是一種經(jīng)濟(jì)有效的社區(qū)康復(fù)模式［14］。本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺，聯(lián)合街道辦、派出所、殘疾人聯(lián)合會、民辦非企業(yè)單位（組織）等多部門進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，把精神分裂癥患者的生理、心理、家庭、社會功能等看作一個系統(tǒng)，并且對系統(tǒng)的每一個部分進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)影響精神分裂癥患者康復(fù)的可能因素，并對其中主要問題通過多部門合作進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，從而改善精神分裂癥患者的個人和社會功能、生存質(zhì)量及家庭功能等，以促進(jìn)精神分裂癥患者康復(fù)和重返社會。

表3 兩組患者干預(yù)前后PSP評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PSP scores between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后PSP評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PSP scores between the two groups before and after intervention

注：PSP=個人和社會功能量表；與干預(yù)前相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 社會中有用活動 個人和社會關(guān)系 自我照料 擾亂和攻擊行為 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 64 13.58±3.12 13.67±3.24 15.33±3.04 15.42±3.08 17.79±3.12 18.99±3.21a 15.91±3.02 16.85±3.23 62.61±7.87 64.93±9.82干預(yù)組 64 13.71±3.19 14.92±3.25a 15.14±3.95 16.89±3.17a 17.84±3.10 20.32±3.18a 16.16±2.98 17.99±3.08a 62.85±7.89 70.12±9.43a t值 0.233 2.179 0.305 2.661 0.091 2.355 0.471 2.043 0.172 3.050 P值 0.816 0.031 0.761 0.009 0.928 0.020 0.638 0.043 0.863 0.003

表4 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BPRS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of WHOQOL-BPRS scores between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BPRS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of WHOQOL-BPRS scores between the two groups before and after intervention

注：WHOQOL-BPRS=世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表；與干預(yù)前相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 生理 心理 社會關(guān)系 環(huán)境 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 64 20.26±4.37 21.42±4.72 16.18±3.35 18.96±4.60a 8.26±2.36 8.28±2.52 24.64±5.91 26.18±5.50 69.34±13.8674.84±14.85a干預(yù)組 64 20.49±4.52 23.42±4.46a 16.34±3.57 19.72±4.02a 8.34±2.14 9.86±2.29a 24.39±5.28 27.80±5.45a 69.56±14.20 80.80±15.46a t值 0.293 2.464 0.261 0.995 0.427 3.712 0.252 1.674 0.089 2.224 P值 0.770 0.015 0.794 0.322 0.670 ＜0.001 0.801 0.097 0.929 0.028

表5 兩組患者干預(yù)前后FAD評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of FAD scores between the two groups before and after intervention

表5 兩組患者干預(yù)前后FAD評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of FAD scores between the two groups before and after intervention

注：FAD=家庭功能評定量表；與干預(yù)前相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 問題解決 溝通 角色 情感反應(yīng) 情感介入 行為控制 總的功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 64 3.71±0.70 3.48±0.62 3.59±0.56 3.51±0.59 3.73±0.60 3.60±0.55 3.69±0.59 3.54±0.49 3.53±0.74 3.40±0.61 3.57±0.553.12±0.47a3.67±0.48 3.52±0.37干預(yù)組 64 3.76±0.68 3.15±0.54a3.71±0.592.85±0.40a3.59±0.61 3.62±0.72 3.79±0.66 3.25±0.53a3.47±0.88 3.38±0.76 3.61±0.563.06±0.43a3.76±0.49 3.24±0.40a t值 0.410 3.211 1.180 7.407 1.309 0.177 0.904 3.214 0.417 0.164 0.408 0.754 1.050 4.111 P值 0.683 0.002 0.240 ＜0.001 0.193 0.860 0.368 0.002 0.677 0.870 0.684 0.453 0.296 ＜0.001

作者貢獻(xiàn)：尹華卿負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計與實(shí)施，資料收集與分析，論文撰寫，對文章負(fù)責(zé)，并進(jìn)行文章最終的質(zhì)量控制與審校。

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