鄧明，張檸

在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、生活節(jié)奏加快、人口老齡化等健康影響因素的共同作用下，我國(guó)慢性病患病率不斷上升，據(jù)第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，15歲及以上人口有醫(yī)生明確診斷的慢性病患病率由2008年的24.1%升高到了2013年的33.1%［1］?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，建設(shè)健康中國(guó)的根本目的是實(shí)現(xiàn)全民健康，要堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系［2］。而在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)過程中，一些地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以慢性病的優(yōu)化管理為切入點(diǎn)，在推進(jìn)分級(jí)診療工作中取得了很好成效［3-4］。本研究以位于朝陽(yáng)區(qū)城區(qū)和近郊區(qū)的兩個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)慢性病患者為調(diào)查對(duì)象，對(duì)比北京市朝陽(yáng)區(qū)城區(qū)和近郊區(qū)慢性病患者的社區(qū)就診情況，分析存在的問題，提出對(duì)策建議，以促進(jìn)患者有序就醫(yī)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2016年6月在北京市朝陽(yáng)區(qū)的4個(gè)醫(yī)聯(lián)體中，選擇建立最早的、成員單位多位于城區(qū)的醫(yī)聯(lián)體和建立最晚的、成員單位多位于近郊區(qū)的醫(yī)聯(lián)體，在兩個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分別隨機(jī)抽取2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)抽取的4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心某天就診的慢性病患者開展問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：明確診斷為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的慢性病患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：不能自主答題者。

1.2 調(diào)查方法 采用自編問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病患者進(jìn)行一對(duì)一訪問，問卷由調(diào)查員進(jìn)行填寫。調(diào)查內(nèi)容包括：（1）基本情況：年齡、性別、文化程度、家庭人均年收入、醫(yī)保類型、職業(yè)、慢性病病種數(shù)、自覺疾病對(duì)生活的影響程度；（2）慢性病患者首選社區(qū)就診、支持社區(qū)首診、社區(qū)就診滿意度情況；（3）慢性病患者選擇社區(qū)就診的原因。共發(fā)放問卷341份，回收問卷341份，回收率為100.0%。剔除回答問題前后邏輯不一致的問卷，有效問卷320份，有效率為93.8%。

1.3 質(zhì)量控制 對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，由督導(dǎo)帶隊(duì)到社區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。問卷統(tǒng)一編碼后，采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；支持社區(qū)首診、社區(qū)就診滿意度組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 城區(qū)和近郊區(qū)慢性病患者的基本情況比較 320例慢性病患者中，城區(qū)168例（52.5%），近郊區(qū)152例（47.5%）。城區(qū)和近郊區(qū)慢性病患者的年齡、性別、慢性病病種數(shù)、自覺疾病對(duì)生活的影響程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；文化程度、家庭人均年收入、醫(yī)保類型、職業(yè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 城區(qū)和近郊區(qū)慢性病患者的社區(qū)首診和社區(qū)就診滿意度比較 城區(qū)和近郊區(qū)的慢性病患者首選社區(qū)就診、支持社區(qū)首診情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)社區(qū)就診滿意度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 城區(qū)和近郊區(qū)慢性病患者選擇社區(qū)就診前5位原因比較城區(qū)和近郊區(qū)的慢性病患者選擇社區(qū)就診的前5位原因相同，分別是離家近，患者少、等待時(shí)間短，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度好，取藥方便，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)。城區(qū)和近郊區(qū)慢性病患者選擇社區(qū)就診原因?yàn)殡x家近，患者少、等待時(shí)間短，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度好者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；近郊區(qū)慢性病患者選擇社區(qū)就診原因?yàn)槿∷幏奖?、醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)者所占比例高于城區(qū)慢性病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同區(qū)域慢性病患者選擇社區(qū)就診前5位原因比較〔n（%）〕Table 3 Top five reasons for seeking medical care in community health centers listed by chronic disease patients from 4 community health centers in urban and inner suburban areas of Chaoyang District

3 討論

3.1 城區(qū)和郊區(qū)慢性病患者社區(qū)就診意向 調(diào)查結(jié)果顯示，無論是城區(qū)還是近郊區(qū)，慢性病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度均在92.0%以上，并且大部分慢性病患者都會(huì)首選社區(qū)就診（城區(qū)為61.7%，近郊區(qū)為73.8%），高于廣州的43.4%，青島的60.0%，鎮(zhèn)江的42.1%［5-7］。近郊區(qū)的慢性病患者比城區(qū)的慢性病患者更愿意選擇去社區(qū)首診、更支持在社區(qū)首診。慢性病患者在基層和大醫(yī)院尋求的醫(yī)療服務(wù)主要是藥學(xué)服務(wù)，由于城區(qū)分布較多三級(jí)醫(yī)院，慢性病患者去大醫(yī)院就診較為方便，同時(shí)城區(qū)慢性病患者家庭人均收入普遍要高于近郊區(qū)慢性病患者，因此，城區(qū)的慢性病患者可能更愿意去大醫(yī)院就診，這與全國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的結(jié)果一致，城市慢性病患者更傾向去大醫(yī)院就診［8］。隨著北京市醫(yī)藥分開政策的全面開展，患者在三級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)最少為10元，在社區(qū)最少為1元，此外，對(duì)60歲以上戶籍居民在社區(qū)免普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的個(gè)人自付金額［9］。對(duì)患者而言，同樣是尋求藥學(xué)服務(wù)，在大醫(yī)院就診自付的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)高于社區(qū)，這也有利于促進(jìn)慢性病患者回歸社區(qū)。此外由于地緣優(yōu)勢(shì)，在開展慢性病規(guī)范管理和健康服務(wù)方面，更容易發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期、連續(xù)、綜合管理的優(yōu)勢(shì)，未來能夠吸引更多慢性病患者到社區(qū)就診。

表1 慢性病患者的基本情況〔n（%）〕Table 1 Baseline characteristics of chronic disease patients from 4 community health centers in urban and inner suburban areas of Chaoyang District

表2 不同區(qū)域患者社區(qū)首診和社區(qū)就診滿意度的比較〔n（%）〕Table 2 Initial consultation in community health centers and level of satisfaction with medical care in chronic disease patients from 4 community health centers in urban and inner suburban areas of Chaoyang District

3.2 慢性病患者選擇社區(qū)就診的原因分析 離家近是患者選擇社區(qū)就診的首要因素，其次是患者少、等待時(shí)間短和醫(yī)務(wù)人員態(tài)度好。近郊區(qū)慢性病患者選擇社區(qū)就診原因?yàn)槿∷幏奖恪⑨t(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)者所占比例高于城區(qū)慢性病患者。城區(qū)慢性病患者對(duì)于社區(qū)取藥方便認(rèn)可度較低，可能是由于前期大醫(yī)院和社區(qū)的藥品目錄不一致，長(zhǎng)期服藥的慢性病患者在社區(qū)拿不到大醫(yī)院處方開出的藥品，城區(qū)患者更傾向于去大醫(yī)院就診，而隨著社區(qū)與大醫(yī)院基本醫(yī)保藥品目錄實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，以及登記制度和藥品配送服務(wù)的完善，居民未來在社區(qū)取藥更加方便，也將吸引部分城區(qū)慢性病患者向社區(qū)回流。

城區(qū)慢性病患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)的認(rèn)可度低于近郊區(qū)慢性病患者，這可能是由于城區(qū)慢性病患者的收入較高，同時(shí)在城區(qū)有一半以上的慢性病患者醫(yī)保為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療造成的。有學(xué)者對(duì)全國(guó)36個(gè)城市的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管各城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的社區(qū)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的起付線平均分別為387、803、812元，但三類級(jí)別不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際補(bǔ)償比并未拉開差距［10］。因此，城區(qū)慢性病患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)來說不敏感。為建立有序就醫(yī)秩序，有必要在目前的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高居民在社區(qū)就診的實(shí)際補(bǔ)償比，發(fā)揮價(jià)格杠桿的分流作用，與醫(yī)事服務(wù)費(fèi)政策等形成合力，促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合。

隨著醫(yī)改政策措施的綜合推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，慢性病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的認(rèn)可度較高，但由于費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平、就醫(yī)習(xí)慣及就醫(yī)便利性的差異，城區(qū)和近郊區(qū)慢性病患者的社區(qū)就診意愿還存在一定的差異，城區(qū)慢病患者社區(qū)首診意愿要低于近郊區(qū)的慢性病患者。提示一方面，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品配置與大醫(yī)院保持一致后，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體，通過核心醫(yī)院?？漆t(yī)師出診等方式，帶動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力的提高；另一方面，以逆向思維方式尋找政策發(fā)力點(diǎn)，發(fā)揮醫(yī)保支付的分流作用，促進(jìn)慢性病患者回流到社區(qū)。

作者貢獻(xiàn)：張檸進(jìn)行科研設(shè)計(jì)與實(shí)施、質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；鄧明進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、結(jié)果解釋，并撰寫論文。

本文無利益沖突。

［1］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心.2013第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

［2］中共中央 國(guó)務(wù)院.“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要［Z］.2016.

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［9］北京市人民政府關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》的通知［Z］.2017.

［10］李永斌，王芳，王云霞，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4（6）：11-16.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2011.06.004.LI Y B，WANG F，WANG Y X，et al.An analysis on implementation status of basic medical insurance in community health service institutions in urban China［J］.Chinese Journal of Health Policy，2011，4（6）：11-16.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2011.06.004.