熱力燒傷創(chuàng)面局部用藥新進(jìn)展

羅高勝

【摘 要】熱力燒傷指由火焰、熱液、高溫氣體、激光、熾熱金屬液體或固體等所引起的組織損害。熱力燒傷創(chuàng)面局部用藥在熱力燒傷治療中具有非常重要的作用，創(chuàng)面局部用藥影響到機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和病情的發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸。根據(jù)熱力燒傷創(chuàng)面的部位、深度等具體情況，局部創(chuàng)面的處理方法也不盡相同。但共同的目的都是為了防止或減輕感染，及促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合。

【關(guān)鍵詞】熱力燒傷創(chuàng)面；局部用藥物

【中圖分類號(hào)】R64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05--01

1 以預(yù)防、抗感染為主的藥物

1.1 抗感染藥物

代表藥物有磺胺嘧啶銀、磺胺嘧啶鋅、磺胺米隆等，這些藥物抗感染作用確切。其中磺胺嘧啶銀抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)，尤其對(duì)銅綠假單胞菌、變形桿菌和大腸桿菌效果顯著，對(duì)真菌也有作用[1-2]。針對(duì)特殊部位如為了治療面部熱力燒傷創(chuàng)面，有關(guān)人員研制了磺胺嘧啶銀軟膏面膜，效果較好。磺胺嘧啶鋅對(duì)革蘭陰性、陽(yáng)性菌均有殺傷作用，能有效防治創(chuàng)面繼發(fā)性感染及皮膚損傷性感染，包括克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等假單胞菌屬、葡萄球菌屬等多種細(xì)菌所致感染。但其抗菌活性不如磺胺嘧啶銀。該藥的突出優(yōu)點(diǎn)：可為創(chuàng)面修復(fù)提供必需的鋅離子，有利于創(chuàng)面愈合。磺胺米隆抗菌譜較廣，對(duì)革蘭陰性、阻性菌均有效，尤其對(duì)銅綠假單胞菌作用更強(qiáng)，而該藥最大特點(diǎn)是可迅速穿透焦痂，在壞死組織與正常組織界面達(dá)到有效殺菌濃度，此為磺胺米隆優(yōu)于其他局部抗菌藥物之處，適用于焦痂下感染[3]。

1.2 抗菌肽類

抗菌肽是生物防御系統(tǒng)中產(chǎn)生的一類對(duì)抗外源性病原體的肽類物質(zhì)，是生物天生的、非特異性防御系統(tǒng)的重要組成部分?？咕目膳c革蘭陰性菌外膜的脂多糖或革蘭陽(yáng)性菌表面的肽聚糖結(jié)合，使其被破壞而形成穿膜通道。胞內(nèi)離子大量流出[4]。細(xì)胞因高滲破裂而死亡，不易產(chǎn)生耐藥性。另外它還具有免疫調(diào)芾、促進(jìn)損傷皮膚修復(fù)、中和內(nèi)毒素及對(duì)抗膿毒性休克的作用。最近國(guó)外有研究表明，大鼠腹腔內(nèi)注射天蠶素B能顯著增強(qiáng)內(nèi)酰胺類抗生素抗革蘭陰性桿菌所致膿毒性休克的作用，還可通過(guò)結(jié)合內(nèi)毒素使其失活，避免了因藥物誘導(dǎo)革蘭陰性桿菌釋放內(nèi)毒素的弊端，抗菌肽還具有不產(chǎn)生耐藥性和無(wú)毒的優(yōu)點(diǎn)，具有一定的研究和應(yīng)用前景[5]。

2 促愈合為主的藥物

2.1 肝素 肝素?zé)o論在體內(nèi)還是體外均有較強(qiáng)的抗凝血作用，但對(duì)己形成的血栓無(wú)溶解作用。觀察結(jié)果表明。傷后早期在深I(lǐng)I度熱力燒傷創(chuàng)面應(yīng)用大劑量肝素，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。研究表明肝素與多種生長(zhǎng)因子關(guān)系密切。無(wú)論是內(nèi)源性還是外源性生長(zhǎng)因子，肝素均可提高其生物學(xué)活性，并保護(hù)其不易被各種理化因素滅活，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。肝素的抗炎、抗過(guò)敏作用以及對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)作用等，對(duì)熱力燒傷治療亦有諸多益處[6]。

2.2 胰島素 胰島素創(chuàng)面下浸潤(rùn)注射除可以加速燙傷創(chuàng)面再上皮化外。還可以改善再上庋化創(chuàng)面質(zhì)量，而局部注射0.1U胰島素后對(duì)大鼠血糖水平未造成明顯影響。局部應(yīng)用小劑量胰島素能明顯地促進(jìn)燙傷大鼠創(chuàng)面愈合，胰島素可加速修復(fù)細(xì)胞的增殖分裂可能是其作用機(jī)制之一。

2.3 鋅 有相關(guān)人員在培養(yǎng)人成纖維細(xì)胞時(shí)加入鋅培養(yǎng)基。細(xì)胞內(nèi)的鋅離子濃度增加了3～7倍。證實(shí)創(chuàng)面補(bǔ)鋅可增羥脯氨酸含量，令成纖維細(xì)胞增多，同時(shí)能促進(jìn)膠原蛋白合成和創(chuàng)面愈合。

2.4 神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF） NGF能促進(jìn)大鼠深I(lǐng)I度燙傷創(chuàng)面的愈合，組織學(xué)觀察提示，NGF能趨化炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)創(chuàng)面血管新生。

2.5 血小板衍化生長(zhǎng)因子（PDGF）

PDGF是一種多肽生長(zhǎng)因子。直接或間接參與了創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的炎癥反應(yīng)、組織和細(xì)胞的分化與增殖過(guò)程。對(duì)正常以及病理狀態(tài)下的創(chuàng)傷愈合均有顯著作用。

2.6 重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）

可由基因表達(dá)和蛋白純化的方法大量獲得。其活性和結(jié)構(gòu)與天然產(chǎn)物一致并作為藥物用于多種創(chuàng)面的治療。具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：局部用rhEGF可使熱力燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短2d增加創(chuàng)面、羥脯氨釀含量，降低I/III型膠原比例，促進(jìn)肉芽組織形成，加速細(xì)胞DNA復(fù)制[7-8]。

2.7 重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子

粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子是一種作用廣泛的具有多重活性的細(xì)胞因子。它可以通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖和活化而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子作為參與創(chuàng)面愈合過(guò)程多個(gè)時(shí)相的細(xì)胞因子，正逐漸受到重視。

2.8 重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（rhaFGF）

酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)皮膚受傷后的快速修復(fù)起著十分重要的作用，能促進(jìn)皮膚各類細(xì)胞的代謝和有絲分裂。由于皮膚創(chuàng)傷部位為弱酸性，bFGF對(duì)酸性環(huán)境很敏感，而aFGF則穩(wěn)定得多，因此，rhaFGF推測(cè)的應(yīng)用可能更為廣泛。

2.9 重組堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）

bFGF不僅刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，而且刺激內(nèi)皮細(xì)胞分裂，引起血管新生，促進(jìn)肉芽組織的形成。加速創(chuàng)面的愈合。組織缺損較大，組織損傷層次深，早期需要肉芽組織填充的創(chuàng)面使用為宜。其可以明顯加速慢性難愈合創(chuàng)面愈合，其可能的機(jī)制涉及外源性bFGF能夠補(bǔ)充內(nèi)源性bFGF的不足或調(diào)控內(nèi)源性bFGF活性。

3 其他

3.1 中藥類

中醫(yī)藥治療燒傷，具有耐受力強(qiáng)，毒副作用少，過(guò)敏率低，止痛效果好，有效促進(jìn)創(chuàng)面新生，縮短病程，減少瘢痕增生等優(yōu)點(diǎn)，其優(yōu)勢(shì)突出，是治療燒傷創(chuàng)面的理想方法。根據(jù)作用大致分為抗菌消炎藥、收斂結(jié)痂藥、脫痂藥、生肌收口藥等[9]。例如解毒熱力燒傷膏是根據(jù)紫草膏、生肌玉紅膏方劑加減而制成的一種純中藥局部用軟膏劑，主要由生地、大黃、黃柏、地榆、丹皮等中藥組成，具有涼血、解毒、活血止痛、祛腐生肌、促進(jìn)組織修復(fù)的作用[10-11]?，F(xiàn)代藥理研究表明，其主要成份之一大黃有良好的活血、止血、退熱、抑菌、消炎、抗病毒、消除外毒素、增強(qiáng)細(xì)胞免疫，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境等作用[12]。

東方熱力燒傷膏原稱東方一號(hào)。是以蒼術(shù)、黃柏、防風(fēng)、木瓜、玄胡、白及、煅石膏粉、煅爐甘石粉、麻油等為主要成分的中藥膏劑。綜合上藥具有清熱祛濕、活血止痛、去腐生肌的功效，對(duì)于難愈性創(chuàng)面具有良好的治療作用[13]。

斂口生肌藥珍珠粉（水溶性珍珠粉）、活血生肌藥血竭（血竭素高氯酸鹽）、活血生肌藥乳香（乳香水提物）、溫陽(yáng)生肌藥鹿茸（鹿茸多肽）可促進(jìn)人皮膚成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成[14-15]。

3.2 復(fù)方制劑康膚霜

由鋅、冰片、洗必泰、水溶性基質(zhì)、少量維生素A、維生素E按一定比例配制成的水包油型白色霜?jiǎng)┛的w霜中維生素A具有促使膠原蛋白交聯(lián)及組織內(nèi)沉積、加速創(chuàng)面上皮化、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬創(chuàng)面壞死組織功能、釋放細(xì)胞生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子及纖維連接蛋白的作用：洗必泰、冰片均有一定的抗菌消炎作用；鋅與細(xì)胞分裂增殖、蛋白質(zhì)合成和多種酶的功能及結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系[16]。影響蛋白多糖、膠原等基質(zhì)的合成和上皮的生長(zhǎng)；維生素E可降低毛細(xì)血管通透性，與維生素A都具有抗氧化損傷昀作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示康膚霜具有明顯加速兔深I(lǐng)I度熱力燒傷創(chuàng)面愈合的作用，為熱力燒傷創(chuàng)面的治療提供了依據(jù)[17-18]。

3.3 蛋白膠、罌粟堿復(fù)合體

罌粟堿有明確的鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能是抑制NO等參與疼痛反應(yīng)的炎性介質(zhì)的分泌。同時(shí)罌粟堿是周圍血管擴(kuò)張藥物，可以直接抑制血管平滑肌痙攣，擴(kuò)張血管降低外周血管阻力，對(duì)于改善肉芽組織局部靜脈回流不暢及營(yíng)養(yǎng)不良，加快局部炎性組織的吸收和吞噬具有一定作用。生物蛋白膠形成的半透明薄膜還具有纖細(xì)的網(wǎng)架狀結(jié)構(gòu)，其中的網(wǎng)眼成為罌粟堿的儲(chǔ)藥庫(kù)，隨著凝膠的纖溶和吸收，罌粟堿緩慢釋放，能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[19-20]。本方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，鎮(zhèn)痛效果確切。作用時(shí)間長(zhǎng)，可避免應(yīng)用全身性鎮(zhèn)痛藥引起的不良反應(yīng)。當(dāng)然罌粟堿在創(chuàng)面的用量及其不良反應(yīng)還有待于進(jìn)一步觀察。

結(jié)語(yǔ)

熱力燒傷的總體病情來(lái)自創(chuàng)面，最終解決臨床問(wèn)題也將取決于創(chuàng)面的封閉和治愈。所有的熱力燒傷都需要局部治療，其中局部的藥物治療必不可少，局部用藥物種類眾多，作用各有不同，臨床工作中還需要根據(jù)不同的傷情及不同的病情發(fā)展階段選擇適合的局部用藥治療。

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