俞孝芳 張龍 張賽飛 虞榮斌

動態(tài)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)是糖尿病領(lǐng)域的重要發(fā)展之一，目前臨床上基本采用持續(xù)監(jiān)測組織液葡萄糖，要求24h內(nèi)輸入2～4次毛細血管血糖校正[1]。這種參比血糖的有效輸入受到諸多因素的限制，如在規(guī)定時間窗內(nèi)輸入即時血糖，須避開血糖波動大或探頭受干擾、電流信號低的時刻等[2]。美國雅培公司的掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（flash glucose monitoring，F(xiàn)GM）是國內(nèi)新獲批上市的全新持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)，由1個圓形傳感器（35mm×5mm）和1個掃描儀組成，其中掃描儀內(nèi)置有血糖儀和血酮儀的功能。FGM具備以下特征：（1）葡萄糖探頭出廠前校正，不需要輸入?yún)⒈妊沁M行校正；（2）探頭的使用時間可達14d；（3）按需掃描，系統(tǒng)每分鐘檢測組織液葡萄糖，每15min自動記錄，隨時掃描即獲得組織液葡萄糖水平，并利用無線傳輸顯示在屏幕上，還可以下載動態(tài)葡萄糖圖譜來反映血糖模式及其波動；（4）顯示葡萄糖變化趨勢，但不報警。以上特點區(qū)別于以往的實時葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)，因此又被命名為“供間歇性觀察的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）”[3-6]。在國外，F(xiàn)GM是繼Dexcom G5之后第2個被認為可獨立應(yīng)用于胰島素治療調(diào)整的CGM。CGM作為血糖監(jiān)測手段指導(dǎo)治療，無疑是糖尿病治療史上飛躍性的進步，也意味著對CGM探頭及校正策略的極高要求[7]。相關(guān)研究對FGM的準確性進行評估，證實其與毛細血管血糖的相關(guān)性良好，不亞于其他實時CGM[8-12]。但在一些研究中，F(xiàn)GM準確性的個體差異較大[13]，血糖變化情境下FGM的表現(xiàn)也各異[10-11]。本院自2017年3月引入FGM并進行臨床觀察，現(xiàn)將其準確性方面的部分數(shù)據(jù)總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年3至12月本院收治的36例糖尿病患者為研究對象，均應(yīng)用FGM。其中男27例，女 9 例；年齡 28～82（55.33±14.47）歲；糖尿病類型：1型8例，2型27例，特殊類型（胰腺炎術(shù)后）1例；病程（7.80±7.76）年；實驗室檢查結(jié)果：HbA1C（9.46±2.47）%，尿酸（312.06±59.55）μmol/L，TG（1.92±1.09）mmol/L，LDL-C（2.57±0.70）mmol/L，HDL-C（0.93±0.16）mmol/L，TBil（7.89±2.00）μmol/L。排除嚴重感染、過敏、重大臟器疾病、糖尿病酮癥酸中毒等患者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 按常規(guī)血糖監(jiān)測頻率（空腹、餐前、睡前，部分患者監(jiān)測凌晨2～3點）測定毛細血管快速血糖（CBG），同時采用 FGM 內(nèi)置血糖儀（CBGF）、強生 One Touch穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀（CBGL）進行測定。植入探頭第 2～4 天進行 1 次 100g饅頭餐試驗，在 0、0.5、1、2、3h同時測定外周靜脈血（漿）葡萄糖（PBG，使用奧森多全自動干式生化分析儀 vitros 350）、CBGF、CBGL，并在2min內(nèi)掃描探頭葡萄糖（SG），靜脈血糖測定在0.5h內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。SG與CBGF、CBGL的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，分別計算絕對差值的均數(shù)（MAD）、絕對差值相對數(shù)的均數(shù)（MARD）及決定系數(shù)r2；同時進行Clarke誤差表格分析。與PBG比較，參照ISO15197 2013標準進行CGB的準確性分析[13]；同時計算在 PBG±0.83mmol/L（血糖＜5.6mmol/L）、PBG±15%（血糖≥5.6mmol/L）范圍內(nèi)的 SG、CBGF、CBGL比例。繪制3種血糖檢測方法的饅頭餐血糖變化圖，以觀察血糖波動特點。

2 結(jié)果

2.1 SG與參照血糖的相關(guān)性 SG與CBGF的配對數(shù)據(jù)共481對，總體MAD值為（1.1±0.9）mmol/L，MARD值為10.4%；其中180對數(shù)據(jù)來自于饅頭餐，SG vs CBGF饅頭餐的MARD值為10.9%。SG與CBGL的配對數(shù)據(jù)共520對，總體MAD值為（1.2±0.9）mmol/L，MARD值為11.3%；其中180對數(shù)據(jù)來自于饅頭餐，SG vs CBGL饅頭餐的MARD值為11.2%。以5.6mmol/L為界進行分層分析：SG vs CBGF在血糖≥5.6mmol/L、＜5.6mmol/L時的MARD值分別為10.0%、16.6%；SG vs CBGL在血糖≥5.6mmol/L、＜5.6mmol/L時的 MARD值分別為11.0%、17.9%。見表1。Clarke誤差表格分析：與2套血糖儀測定的CBG的配對分析中，所有SG落在（A+B）區(qū)。其中，其中A區(qū)比例分別為88.7%（SG vs CBGF）和85.2%（SG vs CBGL），見圖1。

2.2 CGB的準確性分析 與 PBG比較，CBGF的MARD值為5.8%，CBGL的MARD值為5.2%。當血糖≥5.6mmol/L 時，100.0%的 CBGF、94.8%的 CBGL在 PBG±15.0%的范圍內(nèi)；當血糖＜5.6mmol/L時，87.5%的CBGF、100.0%的CBGL在PBG±0.83mmol/L的范圍內(nèi)。按該血糖高低進行分層，分別有100.0%、78.5%的SG落在相應(yīng)范圍內(nèi)。

2.3 3種血糖檢測方法的饅頭餐血糖變化 3種血糖檢測方法在不同時點的中位血糖值，見圖2。

3 討論

動態(tài)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)發(fā)展至今已有很大的進步[1]，與胰島素泵技術(shù)整合實現(xiàn)“閉環(huán)化”也取得了初步成果[14－17]。但目前大部分系統(tǒng)仍需血糖校正，且建議在血糖波動較小時檢測CBG作為參比血糖，這就意味著患者并未真正意義上從針刺采血中解放出來，而CBG的準確性將直接影響著動態(tài)葡萄糖監(jiān)測的準確性?？梢?，CGM的定位仍是CBG檢測的輔助手段[17]。

表1 SG與參照血糖的相關(guān)性

圖1 SG與CBGF、CBGL的Clarke誤差表格分析（1mg/dl=18mmol/L）

圖2 3種血糖檢測方法的饅頭餐血糖變化（1mg/dl=18mmol/L）

CGM系統(tǒng)準確性的評估不僅因采用的血糖參照的不同而異，試驗條件及患者教育程度不同也會直接影響結(jié)果。FGM以前的CGM系統(tǒng)，還存在參比血糖準確性對其的影響。在實際臨床應(yīng)用中，體內(nèi)的組織差異和個體差異是影響SG準確性的主要原因，因此檢驗CGM臨床準確性最終須通過臨床試驗來完成[8-12]。FGM作為繼Dexcom G5之后第2個認證為可獨立應(yīng)用于胰島素治療調(diào)整的CGM，其準確性保障主要得益于穩(wěn)定的有線酶技術(shù)、獨特的出廠前校正技術(shù)[18-19]。多數(shù)研究比較FGM的SG與CBG（內(nèi)置血糖儀或其他認證的血糖儀）的MARD值為10%～15%，一致認為在高血糖水平下其準確性表現(xiàn)更佳[10-11]。比較FGM的SG與本中心定期質(zhì)控的強生One Touch穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀以及FGM系統(tǒng)內(nèi)置血糖儀測定的血糖，總體MARD值為11.3%和10.4%，與以往研究結(jié)果相似[8-9]；且在高血糖區(qū)的結(jié)果與其他臨床試驗中對應(yīng)血糖水平的結(jié)果一致性更高[10-11]。在血糖分層分析中，血糖較低時的MARD值為16.6%和17.9%，明顯高于高血糖區(qū)的結(jié)果。對血糖的后續(xù)分析中，F(xiàn)GM的SG低于CBG的現(xiàn)象很明確；在整體血糖較高的小樣本中，這種系統(tǒng)性的偏差可能也會影響分層MARD值的分析。因此，本研究結(jié)果提示FGM的準確性受到血糖水平的影響，在低血糖范圍內(nèi)的SG準確性及其在患者實際應(yīng)用中的意義需進一步設(shè)計臨床試驗進行探索。在Clarke誤差表格分析中，A區(qū)比例為88.7%和85.2%，（A＋B）比例為100.0%，較之前研究A區(qū)比例為85.1%[8]、85.5%[9]的表現(xiàn)更佳；大部分原因源于血糖譜，同時由于專科護士在醫(yī)院內(nèi)完成血糖監(jiān)測，也減少了患者自行操作造成的影響。從MARD值和Clarke誤差表格分析來看，似乎與系統(tǒng)自備的血糖儀的相關(guān)性更高。這并不說明2種血糖儀的優(yōu)劣，但是證實了FGM作為患者持續(xù)探頭監(jiān)測、按需血糖試紙監(jiān)測的可行性。既往研究提示FGM反映血糖水平偏低的現(xiàn)象[5]及餐后血糖波動的表現(xiàn)各異。有研究發(fā)現(xiàn)FGM不能很好地反映餐后血糖升高[10]。Aberer等[11]發(fā)現(xiàn)SG在反映血糖變化（進餐或運動相關(guān)）中的表現(xiàn)可媲美PBG。本研究選擇在探頭穩(wěn)定性改善的時間（植入后第2～4天）進行饅頭餐試驗，以盡量減少影響探頭準確性的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在饅頭餐后血糖升高過程中，SG低于CBG且升高速度相對緩慢；提示存在SG低估餐后血糖波動水平的可能。

綜上所述，F(xiàn)GM的SG與CBG的相關(guān)性良好，探頭監(jiān)測與其內(nèi)置血糖儀的長期或按需應(yīng)用作為不同類型糖尿病患者的監(jiān)測手段實際可行；但SG可能低估餐后血糖波動水平。本研究也存在一定的不足，如樣本量較小、血糖譜范圍較小，低血糖區(qū)的探頭表現(xiàn)觀察不足、未對探頭使用的全程或家庭個人使用環(huán)境進行觀察等。

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