徐加林 田香明 毛慧娟

近些年隨著我國(guó)人群老齡化趨勢(shì)的加快，心房顫動(dòng)的患病率逐年增加，成為危害人類身體健康的最常見的心律失常之一。相關(guān)研究顯示，心房顫動(dòng)中缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4～8倍，致殘率和致死率均較高[1]。CHA2DS2-VASc評(píng)分是在CHA2DS2基礎(chǔ)上經(jīng)過補(bǔ)充完善而來的用以評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要工具，其臨床價(jià)值已經(jīng)受到普遍認(rèn)可[2-3]。近年的研究顯示，炎癥反應(yīng)參與了心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展，并且與患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[4]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（英文，NLR）是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)的新型標(biāo)志物，且是預(yù)測(cè)心腦血管疾?。ü谛牟?、腦梗死）預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[5]。本研究通過檢測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者NLR水平，探討其與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性，為臨床評(píng)價(jià)此類患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供一個(gè)更加豐富的評(píng)估輔助手段。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年5月至2017年5月我院收治的165例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，其中男110 例，女 55 例，年齡 46～78（61.46±10.61）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）在2016年制定的《心房顫動(dòng)管理指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）左心房?jī)?nèi)徑（LAD）＜50mm，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＜60mm；排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病，先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染性疾病，甲狀腺疾病，造血系統(tǒng)疾病和自身免疫系統(tǒng)疾病，痛風(fēng)。按照納入時(shí)NLR的中位數(shù)（2.54）分為低NLR組（NLR＜2.54，84例）和高NRL組（NLR≥2.54，81例）。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般臨床資料、超聲心動(dòng)圖檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 一般資料包括性別、年齡，心房顫動(dòng)病程，吸煙史，合并基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心肌?。?、服用藥物如他汀類藥物、血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素酶抑制劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑。采用深圳邁瑞6900全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血細(xì)胞分類相關(guān)指標(biāo)包括Hb、PLT、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）。采用美國(guó)貝克曼5800型自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清（Cr）、BUN、ALT、AST、FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、CRP。采用美國(guó)GE公司VIVID E9型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、LVEDD、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）。

1.2.2 測(cè)量CHA2DS2-VASc評(píng)分[2-3]該評(píng)分范圍0～9分，評(píng)分0為低危險(xiǎn)人群，評(píng)分1分為中危險(xiǎn)人群，評(píng)分≥2分為高危險(xiǎn)人群，比較低NLR組和高NLR組之間各個(gè)危險(xiǎn)分級(jí)的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon檢驗(yàn)法）、相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；CHA2DS2-VASc高評(píng)分（≥2分）采用預(yù)測(cè)因素分析采用多元logistic回歸，并采用ROC曲線評(píng)價(jià)NLR預(yù)測(cè)CHA2DS2-VASc高評(píng)分（≥2分）的效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較經(jīng)檢測(cè)，NRL的中位數(shù)為2.54。由此，低NLR組（NLR＜2.54）84例，高NRL組（NLR≥2.54）81例。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

由表1可見，高NLR組合并高血壓比例、LAD、Cr、TG、CRP、NEU、NRL均高于低 NLR 組，而 LVEF、Hb低于低NLR組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者一般CHA2DS2-VASc評(píng)分分級(jí)和分值的比較見表2。

表2 兩組患者一般CHA2DS2-VASc評(píng)分分級(jí)和分值的比較

由表2可見，在兩組合計(jì)165例患者中，低危險(xiǎn)患者12例（7.3%）、中危險(xiǎn)患者33例（20.0%）、高危險(xiǎn)患者120例（72.7%）。高NLR組CHA2DS2-VASc評(píng)分分級(jí)及分值與低NLR組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 NLR與心臟超聲檢查指標(biāo)、炎性指標(biāo)、CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性分析見表3。

由表3可見，Spearman秩相關(guān)分析顯示，NLR與CHA2DS2-VASc評(píng)分、LAD、CRP均呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。

2.4 非瓣膜性心房顫動(dòng)患者CHA2DS2-VASc高評(píng)分（≥2分）的預(yù)測(cè)因素分析見表4。

表4 非瓣膜性心房顫動(dòng)患者CHA2DS2-VASc高評(píng)分（≥2分）的分析

由表4可見，以CHA2DS2-VASc評(píng)分為因變量（賦值方法：0=＜2分，1=≥2分），以表1中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析，顯示NLR是CHA2DS2-VASc高評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=1.683，95%CI∶1.115～2.321，P＜0.05）。其余指標(biāo)如合并高血壓、CRP亦是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.5 NLR預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者CHA2DS2-VASc高評(píng)分（≥2分）的效能分析見圖1。

由圖1可見，NLR預(yù)測(cè)CHA2DS2-VASc高評(píng)分的ROC曲線 AUC為 0.796，靈敏度 0.825，特異度0.734，最佳診斷截點(diǎn)值（Cut-off）為 2.68。

圖1 NLR預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者CHA2DS2-VASc高評(píng)分（≥2分）的ROC分析

3 討論

心房顫動(dòng)在我國(guó)30～85歲居民中患病率為0.77%，且隨著年齡的增加其患病率逐漸增高[7]。且隨著年齡的增加其患病率逐漸增高。Framingham研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在瓣膜性心房顫動(dòng)中，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的16倍，而在非瓣膜性心房顫動(dòng)中，腦卒中發(fā)生率是普通人群的的4～8倍[8]。目前，評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞事件的手段有多種，包括生化指標(biāo)、心臟超聲、影像學(xué)檢查等[9]，但臨床指南仍然推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行血栓栓塞事件的危險(xiǎn)分層、預(yù)后轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)，從而為臨床抗凝治療提供必要的決策處理[10]。

近些年的相關(guān)研究表明，白細(xì)胞及其分類和計(jì)數(shù)與各類心血管疾?。ü谛牟?、心力衰竭、高血壓）的預(yù)后密切相關(guān)[11-12]。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞重要的2種亞型，前者與機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)，后者則與機(jī)體免疫反應(yīng)，氧化應(yīng)激有關(guān)。NLR則被認(rèn)為是一種新型的反映機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的指標(biāo)[5,13]，包含了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞2種白細(xì)胞亞型的信息，反映了兩者之間的平衡狀態(tài)，能夠較單一指標(biāo)更好的反映機(jī)體炎性狀態(tài)。該指標(biāo)已經(jīng)成為心血管系統(tǒng)疾病研究的一個(gè)熱點(diǎn)問題。Yan等[13]報(bào)道顯示，NLR與心力衰竭患者心功能狀態(tài)、心室結(jié)構(gòu)的惡化密切相關(guān)，是患者發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=1.425，P=0.006）；Ay a等[14]報(bào)道，在急性心肌梗死患者中機(jī)體高NLR水平預(yù)示著血栓事件（如支架內(nèi)血栓）和死亡的風(fēng)險(xiǎn)率高，應(yīng)當(dāng)引起臨床的關(guān)注。作為整合了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞信息的NLR是否與心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制以及反映卒中風(fēng)險(xiǎn)的CHA2DS2-VASc評(píng)分具有特殊的關(guān)聯(lián)性目前還鮮有報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者NRL與CHA2DS2-VASc評(píng)分呈正相關(guān)，且是其高評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。兩者相關(guān)的機(jī)制推測(cè)如下：（1）相關(guān)研究顯示，炎癥反應(yīng)參與了房室重構(gòu)，表現(xiàn)為左心房擴(kuò)大和（或）左心室肥厚，引起雙重構(gòu)（電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)功能重構(gòu)），為心房顫動(dòng)以及血栓事件的發(fā)生提供了病理生理基礎(chǔ)[15]。而新近的臨床研究顯示，心房顫動(dòng)患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類存在顯著異常，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。白細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引起房室功能和結(jié)構(gòu)異常在心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[16-17]。由此推測(cè)高水平NLR增加了心房顫動(dòng)以及血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）有研究顯示，炎性反應(yīng)能夠誘發(fā)機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)激活，引發(fā)高凝狀態(tài)及血液流變學(xué)異常，因此，炎癥標(biāo)志物含量增高則常常預(yù)示著心房顫動(dòng)的腦卒中事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[18-19]。因此，NLR作為一種新型的炎性反應(yīng)標(biāo)志物可能參與了其病理過程。（3）氧化應(yīng)激中釋放的大量氧自由基參與了心房顫動(dòng)的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，引起LAD增大，還能夠損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)黏附分子和炎性細(xì)胞因子釋放，增加血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。NLR作為一種反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)，亦可能間接參與了其病理機(jī)制。

綜上所述，NLR與非瓣膜性心房顫動(dòng)患者CHA2DS2-VASc評(píng)分呈正相關(guān)，且是預(yù)測(cè)高CHA2DS2-VASc評(píng)分的獨(dú)立因素，高水平NLR發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)當(dāng)引起臨床的關(guān)注。但本研究是一種橫斷面研究，未能進(jìn)一步隨訪，僅是通過探討NLR與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性及其預(yù)測(cè)價(jià)值，間接反映高水平NLR能預(yù)示卒中發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，由于獲得NLR簡(jiǎn)單方便，費(fèi)用低廉，因此，NLR有望今后作為一種評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)發(fā)生缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

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