陳偉彬

（佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院 整形外科，廣東 佛山 528247）

嵌甲性甲溝炎常見于足趾，是臨床常見多發(fā)疾病，以往除了拔甲和部分拔甲以外，就是要求切除“部分甲床”或要求刮匙搔刮甲根、甲床或“梭”形切皮整形，雖方法操作簡單，短期隨訪效果明顯，但隨著隨訪時間增加，復發(fā)率仍居高不下[1-6]。我科2012年7月-2016年3月收治嵌甲性甲溝炎86例95趾，采用患側部分拔甲、甲基質部分（約1/5）切除、甲床外翻抬高、增生肉芽組織切除聯(lián)合甲襞修整術治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例（95趾），均為足趾，按Richardson分期標準均為Ⅲ期。其中9例為雙側趾，另有5例為雙側單趾，72例為單側單趾。其中男32例，女54例；年齡13～40歲，平均21歲。既往病程3個月～4年，平均2年3個月。所有患者均經過兩次及以上常規(guī)拔甲或切開排膿治療后復發(fā)。主要臨床表現(xiàn)為患趾甲溝反復紅腫、疼痛，部分有炎性滲出、異味、病史較長和炎癥嚴重者伴有明顯炎癥肉芽組織增生。所有患者入院常規(guī)拍片排除足趾骨髓炎，檢查血糖排除糖尿病。

1.2 手術方法

常規(guī)消毒鋪巾后，于趾根部注射2%利多卡因行趾神經阻滯麻醉，趾根部使用橡皮條止血。先于患側甲襞縱行作一長約0.5 cm切口，完整暴露根部甲板及甲基質，根據(jù)需要切除部分甲板（約1/5），并切除相應范圍大小的甲基質，注意避免切除過多甲基質，以免影響日后甲板生長影響美觀。然后縱向旋轉式拔除嵌入的部分甲板，予雙氧水、生理鹽水及碘伏反復沖洗甲槽，徹底清除壞死、感染及炎性增生組織。沿患側甲溝縱向切開甲襞與甲床并適當游離甲床緣，并切除部分甲襞黏膜致滲血，用4/0可吸收縫線將游離的甲床緣外翻與甲襞上緣約1.0 mm處行間斷縫合（甲襞和甲床瘢痕化后粘連牢固），從而使甲床抬高。

圖1 術前

圖2 術中情況

圖3 術后3個月隨訪

圖4 術后3年半隨訪

1.3 術后處理

術后避免下地負重行走，適當抬高患趾，烤燈保暖；該術式術前及術后均無需常規(guī)使用抗生素抗炎治療。術后根據(jù)患者局部疼痛發(fā)熱等情況可適當口服止痛藥處理；術后前3 d每日換藥觀察傷口情況，3 d后每隔2～3 d更換敷料1次，術后兩周拆線。

1.4 痊愈標準

⑴外觀：趾甲正常生長，無嵌甲發(fā)生，甲面平整光滑，甲溝無加深或外翻。⑵功能：患趾運動感覺尚可，無運動疼痛及不適感。⑶并發(fā)癥：術后一個月內傷口無紅腫滲出等并發(fā)癥。⑷復發(fā)：術后半年原手術部位趾甲未再次長出形成嵌甲性甲溝炎[4]。

2 結果

本組86例95趾采用此方法治療，除3例術后過早下地負重行走致創(chuàng)面滲血未及時就醫(yī)引起創(chuàng)面感染，其余切口均Ⅰ期愈合。對所有患者進行隨訪，失訪5例，81例獲隨訪，隨訪時間10個月～4年，平均12.4個月，其中50例隨訪10個月以上，5例隨訪時間長達4年。術后甲溝外觀完整美觀，新生趾甲順利長出。患趾術后感覺及運動功能正常，無并發(fā)癥、后遺癥等發(fā)生，未見嵌甲復發(fā)，達到痊愈標準。

典型病例：患者 男，30歲，右趾嵌甲2年，患趾反復腫脹伴疼痛。既往經兩次拔甲、切開引流治療后復發(fā)。入院查體：患趾甲溝反復紅腫、疼痛，部分有炎性滲出、異味，有明顯炎癥肉芽組織增生。術前拍片排除跖骨骨髓炎。在趾神經阻滯麻醉下行患側部分拔甲、甲基質部分（1/5）切除、甲床外翻抬高（無需切除）、增生肉芽組織切除甲襞修整術。術后常規(guī)換藥見傷口無分泌物，傷口對合好，6個月后長出新趾甲，經3年半隨訪，未見復發(fā)（圖1-4）。

3 討論

趾甲是趾端的一種特殊結構，包括甲板、甲床、甲基質、甲上皮、甲下皮、半月板和內側甲溝[7]。甲床再生在機能上分為兩個區(qū)域，即生長基質和不育基質。前者位于甲根及甲半月區(qū)，可以形成新的趾甲，甲體下方的甲床不育基質區(qū)，起趾甲成形并向遠端生長引導的作用[8]。所以說，趾甲生長良好不完全取決于甲母質，又與其周圍的甲床、甲基質、骨膜和甲板的完整有關。如果后者受損，趾甲就會畸形生長，周圍組織改變，導致甲溝異常[9-11]。嵌甲常發(fā)生在趾，多因趾甲的發(fā)育、穿鞋過緊或修剪趾甲過短使趾甲邊緣向兩側甲緣組織嵌入而成，行走時常引起足趾疼痛。有時甲緣可穿破甲溝軟組織，致細菌入侵而引起局部甲溝感染，并逐步形成肉芽腫而經久不愈，使趾甲生長紊亂，形成嵌甲；外傷、先天性趾甲異形也可能是嵌甲的重要誘因[12-14]。對于已有慢性肉芽組織形成的嵌甲患者，單純拔甲治療后，雖然術后引流通暢，炎癥很快能得以控制，但待新生的趾甲生長至慢性肉芽組織時又會形成新的嵌甲，故容易反復發(fā)作[15]。

該改良手術在直視下完全暴露甲根部甲基質，切除深度需到趾骨骨膜，這樣才能保證完全切除具有生發(fā)作用的甲基質，以免術后復發(fā)[15,16]。甲床提高徹底改變患側甲板生長路徑，完全閉合甲襞間隙，破壞患側甲基質，此處不再有趾甲生長，或即使有趾甲生長，也不會向下生長從而使甲溝炎復發(fā)，因此手術時對甲根部甲基質的完全切除和甲床適當抬高是手術成功的關鍵之一。術中先于患側甲襞縱行作一長約0.5 cm切口，完整暴露甲板及甲基質，根據(jù)趾甲的形狀確定切除側方甲板的多少，主要在趾甲平行部分與彎曲成甲溝部分交接處做切除，以免復發(fā)，同時切除的甲床及甲基質寬度不宜超過4.0 mm，以免影響外觀[9]。接著切除相應范圍大小的甲基質，注意避免切除過多甲基質，影響日后甲板生長從而影響美觀。最后沿患側甲溝縱向切開甲襞與甲床并適當游離甲床緣，并切除部分甲襞黏膜致滲血，用縫線將游離的甲床緣外翻與甲襞上緣約1.0 mm處行間斷縫合，從而使甲床抬高。本手術方式既切除了甲溝處的慢性肉芽組織，去除所有病變組織，消除了感染源，又破壞了甲溝處的甲根生發(fā)層，使此處趾甲不再生長，避免再生異甲，同時在保留正常趾甲和軟組織完整性的同時，將甲床外翻和甲襞縫合，并適當抬高甲床，改變甲板的生長路徑，徹底消除嵌甲復發(fā)的基礎，有效避免嵌甲性甲溝炎[17]。

實施該手術時術前要注意局部清洗、消毒，甲溝炎本身解剖結構決定，甲板與甲床緊密聯(lián)合，單純口服消炎藥物及消毒液的局部浸泡均難以達到治療效果。因此，部分拔除甲板后，一定要反復使用碘伏、雙氧水和生理鹽水徹底沖洗干凈甲槽，切除感染灶后更換手術器械，基本可避免本身感染的加重或擴散。術后一旦感染，需注意及時通暢引流，必要時拆開部分縫線，以便于引流。術后要求臥床休息3～5 d，以免行走時引起切口處反復摩擦、出血，增加切口感染風險，本組中就有3例患者術后過早下地負重行走致創(chuàng)面滲血未及時就醫(yī)引起創(chuàng)面感染。

綜上所述，應用趾體患側部分拔甲、甲基質部分切除、甲床外緣外翻抬高成形、增生肉芽組織切除聯(lián)合甲襞修整術是目前治療嵌甲性甲溝炎的有效方法之一，手術時間短，微創(chuàng)，方法簡單可行，恢復快，治愈率高，可達到根治目的，術后換藥簡單，患者無痛苦，尤其不影響甲部整體外形美觀，患者易于接受，宜在基層單位推廣。

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