游離皮瓣橋式交叉修復小腿復雜性創(chuàng)面

何如祥，雷林革，師富貴，祁多寶，馮致舉

（蘭州手足外科醫(yī)院 手外二病區(qū)，甘肅 蘭州 730000）

臨床上較重的高能量損傷所致的下肢復雜創(chuàng)傷比較常見，尤其小腿軟組織缺損伴骨與肌腱外露，常伴有主要血管損傷或缺損，難以用局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復時，需行吻合血管的皮瓣移植修復，但肢體損傷較重，伴主要血管損傷或缺損，局部無可供吻合的血管，處理較困難。利用健側(cè)肢體正常血管行橋式交叉吻合能給患肢皮瓣順利成活提供必需營養(yǎng)，1984年于仲嘉等[1]對此類術式已有相關報道，但對供區(qū)肢體損傷較大。自2011年，我院采用游離皮瓣“T”形血管蒂與健側(cè)脛后動脈橋式吻合，血管蒂部直接植皮的方法修復此類創(chuàng)面11例，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡18～47歲，平均32歲。損傷部位均為小腿脛前及前內(nèi)側(cè)大面積軟組織缺損。左側(cè)5例，右側(cè)6例。損傷原因：交通事故傷4例，機器絞傷3例，重物砸后組織壞死3例，慢性骨髓炎致脛前潰瘍?nèi)睋p1例。缺損面積：18 cm×9 cm～26 cm×18 cm。背闊肌穿支皮瓣4例，股前外側(cè)皮瓣7例。11例均為患側(cè)小腿局部無可供轉(zhuǎn)移的局部皮瓣，其中脛前動脈缺損8例，脛后動脈缺損3例，均不能用患肢脛前或脛后血管做為皮瓣供血血管。

1.2 手術方法

選擇移植組織的類型取決于傷肢受區(qū)局部缺損情況，缺損面積過大或深部肌肉組織缺損較多時采用背闊肌皮瓣，其余均采用股前外側(cè)皮瓣。背闊肌皮瓣切取選用全身麻醉，取側(cè)臥位，傷側(cè)在上，有利于兩組同時進行手術；股前外側(cè)皮瓣切取采用椎管內(nèi)麻醉，取平臥位，一組行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，另一組行皮瓣切取。皮瓣切取按背闊肌、股前外側(cè)皮瓣常規(guī)方法，應注意切取背闊肌皮瓣游離血管蒂至胸背血管時于起始部以近分別于旋肩胛和肩胛下血管處結(jié)扎切斷，使血管蒂近側(cè)成“T”形；切取股前外側(cè)皮瓣時，游離血管蒂至旋股外側(cè)血管降支起始部時于起始部以近分別與旋股外側(cè)動脈主干與降支主干處結(jié)扎切斷，使血管蒂近側(cè)成“T”形。皮瓣游離后移植于受區(qū)創(chuàng)面周邊縫合，血管蒂“T”形端口分別與健側(cè)脛后血管剪斷的遠近端定點吻合[2]，靜脈與伴行靜脈吻合，血管蒂外用自體刃厚皮片覆蓋包裹，松緊度要適宜，雙小腿用外固定支架固定于適合位置，避免血管蒂部扭轉(zhuǎn)與牽拉，術后18 d開始夾蒂訓練，21～25 d斷開血管蒂[3]。

圖1 小腿大面積缺損術前

圖2 清創(chuàng)術后

圖3 背闊肌皮瓣設計

圖4 皮瓣游離橋式交叉修復

圖5 術后斷蒂

圖6 斷蒂術后2個月

2 結(jié)果

本組病例斷蒂術后皮瓣或肌皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，斷蒂時間21～25 d，平均23 d。脛腓骨骨折術后18～28周均達到臨床愈合。術后隨訪6個月～3年，骨折愈合牢固，肢體功能基本恢復，受區(qū)皮瓣外形、質(zhì)地與顏色均較好。背部及大腿皮瓣供區(qū)愈合滿意，健肢僅有一線形愈合痕跡，兩類皮瓣供區(qū)均無明顯功能喪失。健肢脛后動脈行血管彩色多普勒檢查示血管通暢，行走中未發(fā)現(xiàn)肢體供血不足的現(xiàn)象，取得滿意的治療效果。

3 討論

3.1 本術式的適應證

游離的背闊肌皮瓣與股前外側(cè)皮瓣是臨床上技術很成熟且使用較頻繁的游離皮瓣，也是四肢復雜創(chuàng)面修復中優(yōu)先選擇的皮瓣，切取的皮瓣面積大，適宜修復較大較深的軟組織缺損。本術式適用于患肢僅剩一條主要血管供血時，采用以上兩種經(jīng)典皮瓣進行修復，不影響患肢血供，也不破壞健側(cè)主要血管，受區(qū)和供區(qū)血管口徑相類似，在遠離損傷區(qū)的健側(cè)肢體行血管吻合，均為正常的血管，吻合后通暢率高，且Ⅰ期重建健肢脛后動脈的通暢性[4，5]，減少損傷。

3.2 本術式的優(yōu)缺點

傳統(tǒng)的橋式交叉皮瓣，血管蒂通常用局部皮瓣覆蓋，增加了健肢的創(chuàng)傷及手術程序。本術式直接在血管蒂上進行刃厚皮片植皮順利成活，效果良好，不需要在健肢切取皮瓣做成皮管包裹血管，增加了血管蒂的有效長度，同時優(yōu)化了手術操作步驟，縮短了手術時間，使斷蒂手術操作簡單化[6]。缺點是為了維持橋式交叉體位，需行外固定支架固定，患肢在被動體位較為痛苦；病程相對較長，需二次手術斷蒂[7]；手術操作相對復雜，增加了操作精細程度與難度，增加了一個血管吻合口，延長了手術時間，對術者顯微外科技術要求較高。

3.3 手術注意事項

術中需要特別注意游離皮瓣血管蒂近端“T”形接口時，兩側(cè)長度適當，均為2 cm左右為宜，以免過短增加吻合的難度，同時要保護好兩側(cè)伴行靜脈；血管蒂外應帶一層筋膜組織，盡量不使血管外膜裸露，以減少術后血管危象發(fā)生幾率；血管蒂外游離植皮時選用刃厚皮片整張植皮，包裹血管蒂以剛好貼附為宜，避免包裹太緊影響靜脈回流；雙側(cè)小腿并行固定時，調(diào)整好位置，避免血管蒂牽拉扭轉(zhuǎn)影響皮瓣循環(huán)；血管蒂夾蒂訓練時，第一次應嚴密觀察皮瓣血運變化，調(diào)整夾蒂時長，一般用橡皮筋或較大動脈夾進行夾蒂訓練，松緊度以阻斷血流為宜，避免過度夾蒂，使血流長時間中斷，影響皮瓣成活。

[1]于仲嘉，湯成華，何鶴皋，等.橋式交叉游離背闊肌肌皮瓣移植一例報告[J].中華醫(yī)學雜志，1984，64(5)：309-311.

[2]張功林，章鳴，郭翱，等.橋式交叉“T”形血管吻合游離背闊肌皮瓣移植修復小腿軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2008，28(5)：364-368.

[3]王書蘭.橋式交叉Y形血管吻合股前外側(cè)皮瓣修復小腿嚴重軟組織缺損的護理[J].實用手外科雜志，2011，25(1)：85-86.

[4]黃永軍，黃東，江奕恒，等.血流橋接股前外側(cè)皮瓣在小腿大面積軟組織伴血管缺損修復中的應用[J].實用手外科雜志，2017，31(2)：87-89.

[5]沈勇.橋式吻合血管皮瓣修復小腿大面積軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2012，26(2)：143-144.

[6]趙玲瓏，滕支升，郭永明，等.橋式吻合血管組合修復小腿大面積皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志，2007，21(3)：316-317.

[7]林毅.橋式皮瓣轉(zhuǎn)移加外固定架固定在小腿外傷中的應用[J].實用手外科雜志，2010，24(4)：291-293.