李懷瑞

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院 社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略研究院，北京 100055）

一、問(wèn)題的提出

自2014年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告在社會(huì)治理創(chuàng)新部分提到建立“社會(huì)共治制度”以來(lái)，“社會(huì)共治”開(kāi)始不斷被作為一個(gè)新的理論生長(zhǎng)點(diǎn)被學(xué)者所建構(gòu)。由于當(dāng)前社會(huì)面臨的諸多問(wèn)題漸趨復(fù)雜化，僅僅依靠政府大包大攬式的解決問(wèn)題的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去。本文所要研究的B市Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”的案例就是社會(huì)共治視域下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的創(chuàng)新和探索。

我國(guó)已經(jīng)于20世紀(jì)末開(kāi)始步入老齡化社會(huì)，并且在新世紀(jì)以來(lái)面臨愈來(lái)愈嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)。2014年的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)65周歲以上的老年人口占總?cè)丝诘谋戎匾呀?jīng)高達(dá)10.1%，老年撫養(yǎng)比已經(jīng)達(dá)到13.76%。而在多重因素的影響下，中國(guó)的老齡化速度不斷加快。預(yù)計(jì)到2053年，中國(guó)的老年人口規(guī)模將迎來(lái)峰值，達(dá)到4.68億；到2056年，老年人口比重將達(dá)到最大值37.21%，養(yǎng)老問(wèn)題迫切需要得到國(guó)家的高度重視［1］。目前，我國(guó)已經(jīng)確立了“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展格局，然而在人口結(jié)構(gòu)快速轉(zhuǎn)變和社會(huì)經(jīng)濟(jì)變遷的交互進(jìn)程中，老齡化形勢(shì)仍然日益嚴(yán)峻。而家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化、養(yǎng)老負(fù)擔(dān)日益沉重，同時(shí)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)明顯“缺位”“錯(cuò)位”的現(xiàn)實(shí)情況下，亟須優(yōu)化社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。因此，立足于當(dāng)前及未來(lái)中國(guó)人口老齡化需求特點(diǎn)，適應(yīng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的現(xiàn)實(shí)發(fā)展需求，破解“養(yǎng)”與“醫(yī)”分離的關(guān)鍵性問(wèn)題，采取多主體共同參與的合作治理方式來(lái)提供和優(yōu)化社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，協(xié)同醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)健康發(fā)展，不失為一個(gè)可行的方案，同時(shí)具有重要的理論意義與現(xiàn)實(shí)意義。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”與“社會(huì)共治”

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在傳統(tǒng)養(yǎng)老模式和實(shí)踐的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了老年醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，是在既有模式的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步充實(shí)和提升。不同于為老年人提供基本生活照料的單一服務(wù)的養(yǎng)老模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”重新對(duì)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行審視，將老年醫(yī)療服務(wù)融合到養(yǎng)老服務(wù)供給中來(lái)，并將其放在十分重要的地位。因此，可以說(shuō)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”將養(yǎng)老服務(wù)的概念進(jìn)行了升華，擴(kuò)展了養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵和外延，是在新時(shí)代的特殊形勢(shì)下對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容的一次重新整合和適時(shí)調(diào)整。作為“醫(yī)療保健服務(wù)”和“養(yǎng)老照料服務(wù)”的有機(jī)結(jié)合，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為老人提供科學(xué)完善的一體化服務(wù)，有效整合現(xiàn)有醫(yī)療和養(yǎng)老資源，讓老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂(lè)。它相對(duì)于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式更加契合老年人的需要，有效規(guī)避了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治病不養(yǎng)老”的問(wèn)題。從目前來(lái)看，推進(jìn)和探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式，將成為我國(guó)未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展方向。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在新時(shí)代背景下也面臨一些機(jī)遇和挑戰(zhàn)。首先，隨著家庭照料功能的外向轉(zhuǎn)移趨勢(shì)，養(yǎng)老功能不斷從家庭溢出，老年疾病譜的變化和對(duì)醫(yī)療的需求增加，使得老年人對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的要求在同步提升，而目前大多數(shù)“醫(yī)養(yǎng)分離”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又難以同時(shí)滿(mǎn)足老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老需求，因此迫切需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，以滿(mǎn)足老年人護(hù)理、治療、康復(fù)的無(wú)縫銜接［2］。其次，醫(yī)療服務(wù)提供的低門(mén)檻和普遍性，導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的壓力落在了醫(yī)療服務(wù)體系上，“超期住院”和“長(zhǎng)期壓床”現(xiàn)象普遍，擠壓了醫(yī)療服務(wù)資源，導(dǎo)致不公平現(xiàn)象的發(fā)生［3］。最后，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的探索由于受到理念、制度、資金、人才等的制約，在實(shí)踐中發(fā)展也并不順暢，尤其是存在規(guī)制欠缺的問(wèn)題，各種專(zhuān)業(yè)規(guī)范、醫(yī)療制度、相關(guān)法律法規(guī)尚不完善，使得“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展受到諸多限制［4-5］。

面對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)踐中存在的諸多問(wèn)題，轉(zhuǎn)換治理思路、引入“社會(huì)共治”理念是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的一條可行的探索路徑。黨的十九大報(bào)告中在做出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的明確要求之后，緊接著提出了“打造共建共治共享的社會(huì)治理”的理念，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“社會(huì)共治”之間有機(jī)地建立起內(nèi)在聯(lián)系，這無(wú)疑是對(duì)這一條路徑的有力肯定。實(shí)際上，隨著經(jīng)濟(jì)全球化浪潮和進(jìn)入后工業(yè)社會(huì)，社會(huì)管理范式已經(jīng)逐漸被社會(huì)治理范式所取代，后者逐漸成為一種普遍的治理實(shí)踐。在西方龐大的治理理論體系中，發(fā)展出的治理概念層出不窮，諸如：合作治理（Collaborative Governance）、多中心治理（Polycentric Governance）、網(wǎng)絡(luò)治理（Network Governance）、參與式治理（Participatory Governance）、協(xié)商治理（Deliberative Governance）等概念都傾向于圍繞特定目的或領(lǐng)域的社會(huì)共治問(wèn)題進(jìn)行研究并建構(gòu)理論。公共管理學(xué)把治理定義為集體決策的制度和過(guò)程，并通過(guò)與不同部門(mén)的組織建立正式和非正式的關(guān)系來(lái)提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，治理的主要重點(diǎn)是管理來(lái)自不同部門(mén)的組織之間的復(fù)雜關(guān)系［6］。因此，社會(huì)治理所涉及的主體是多元化的，包括政府、市場(chǎng)和社會(huì)組織、公民和各種形式的自組織，它們以平等和自愿的價(jià)值基礎(chǔ)和公平正義的價(jià)值訴求，通過(guò)對(duì)話、競(jìng)爭(zhēng)、妥協(xié)、合作、集體行動(dòng)等方式致力于共同解決公共問(wèn)題或提供公共服務(wù)，因此也是“各類(lèi)主體基于共有權(quán)力、共同利益、共同價(jià)值和共同目標(biāo)的共同治理”［7］。一些學(xué)者認(rèn)為，中國(guó)目前已經(jīng)出現(xiàn)了一個(gè)新的共識(shí)，即多個(gè)部門(mén)的不同類(lèi)型的組織共同參與了社區(qū)一級(jí)的決策和服務(wù)的提供［8］。這一描述與奧斯特羅姆所定義的“多中心治理”的概念類(lèi)似［9］：多個(gè)治理主體在形式上相互獨(dú)立，并在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系中彼此考慮對(duì)方關(guān)切，達(dá)成類(lèi)型多樣的合作關(guān)系，或者建立協(xié)同機(jī)制以解決社會(huì)問(wèn)題。各部門(mén)協(xié)調(diào)一致行動(dòng)，形成互動(dòng)行為的持續(xù)和可預(yù)測(cè)的模式。在這種情況下，他們可以被稱(chēng)為“系統(tǒng)”。

在“社會(huì)共治”的話語(yǔ)體系中，我們可以觀察到多個(gè)層次、多種類(lèi)型的組織，即公共部門(mén)、私營(yíng)部門(mén)和非營(yíng)利部門(mén)中參與并承擔(dān)不同功能的各類(lèi)組織的復(fù)雜組合類(lèi)型。在結(jié)構(gòu)上，社會(huì)共治的治理體系表現(xiàn)為一個(gè)多部門(mén)協(xié)同合作的、非正式的、分散化的、呈輻射狀的網(wǎng)絡(luò)。在這個(gè)輻射網(wǎng)絡(luò)中，自組織成為一個(gè)主要的協(xié)調(diào)主體或者說(shuō)是樞紐型組織。各個(gè)參與社會(huì)共治的治理主體在該網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，在治理過(guò)程中以相對(duì)平等的權(quán)利狀態(tài)參與社區(qū)決策，共享資源，相互信任［10］。共同的協(xié)調(diào)機(jī)制是以社區(qū)問(wèn)題和治理目標(biāo)為導(dǎo)向的。

本文所要討論的B市Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”案例，就是一個(gè)涉及多主體參與社會(huì)共治的養(yǎng)老支援體系，政府、社區(qū)、市場(chǎng)、研究機(jī)構(gòu)等在對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題共同的價(jià)值追求的基礎(chǔ)上，相互配合、協(xié)調(diào)，形成了一個(gè)輻射狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖1），共同為實(shí)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合貢獻(xiàn)力量。

圖1 Q社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中以自組織為主體的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

三、社會(huì)共治視域下的Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”實(shí)踐

（一）Q社區(qū)簡(jiǎn)介

B市Q社區(qū)是一處建于20世紀(jì)50年代的老舊小區(qū)，1953年2月在此建設(shè)住宅區(qū)，1954年6月成立家屬委員會(huì)，1956年3月成立居委會(huì)。社區(qū)占地0.147平方公里，內(nèi)有新舊樓房18棟，平房、單元門(mén)（院）92個(gè)。居民結(jié)構(gòu)多樣，有機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工和市屬單位職工等?，F(xiàn)有居民2 762戶(hù)，6 197人。60歲以上老年人1 859人，占社區(qū)總?cè)丝趯⒔?0%；70歲以上老年人930人，占老年人口總數(shù)的50%；空巢和獨(dú)居的老年人家庭206戶(hù)、408人，是典型的老年社區(qū)。

（二）Q社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式演變

20世紀(jì)70年代以來(lái)，Q社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供模式隨著城市建設(shè)的發(fā)展及家庭傳統(tǒng)養(yǎng)老與結(jié)構(gòu)的變化而改變，總結(jié)起來(lái)可以概括如下：

1.20世紀(jì)70年代以前

老年人養(yǎng)老模式主要是傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老，由家庭中的子女或親屬負(fù)責(zé)老人的日常生活照料。很多老人的子女在早晨上班之前，將老人中午的飯食做好放在鍋里用熱水保溫，中午老人自己點(diǎn)火熱一下即食；也有的子女中午從單位趕回家給老人做飯，之后再返回單位上班。這一時(shí)期社區(qū)老人的文化生活主要是鄰里間彼此嘮家常、自?shī)首詷?lè)或者打牌等，醫(yī)療康復(fù)方面則主要是由老人子女陪同去就近的醫(yī)院診治。

2.20世紀(jì)80年代至90年代初期

隨著社區(qū)服務(wù)的理念走進(jìn)居民日常生活以及家庭養(yǎng)老功能的逐步削弱，社區(qū)居委會(huì)的自我管理和自我服務(wù)功能逐漸開(kāi)始發(fā)揮作用，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)逐漸開(kāi)展起來(lái)。例如，1994年Q社區(qū)大力開(kāi)展社區(qū)服務(wù)，共有五大類(lèi)三十多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，如訂送牛奶報(bào)紙、便民理發(fā)、便民信箱、圖書(shū)借閱、公用電話傳呼等；1995年由社區(qū)居委會(huì)成員操辦，開(kāi)辦了老年飯桌，供老人中午用餐，行動(dòng)困難的老人由社區(qū)居委會(huì)成員將飯菜送到老人家中，極大地方便了老年人的日常生活；由志愿者開(kāi)辦了法律服務(wù)站，引進(jìn)了社會(huì)單位開(kāi)展保險(xiǎn)服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)等，老年人的日常生活需求在社區(qū)內(nèi)基本都得到滿(mǎn)足。

3.21世紀(jì)初以來(lái)

隨著社區(qū)老齡人口的增加，社區(qū)家庭的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。2004年8月，Q社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)內(nèi)的單位聯(lián)合注冊(cè)登記了B市第一家基層社區(qū)社團(tuán)組織——Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)。面對(duì)社區(qū)龐大的老年群體和老人多樣化的服務(wù)需求，Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)主動(dòng)向街道、區(qū)政府申請(qǐng)成立了一家具有法人資格的民營(yíng)非企業(yè)單位——無(wú)圍墻敬老院。通過(guò)整合社區(qū)各類(lèi)服務(wù)資源，打破傳統(tǒng)養(yǎng)老院模式，不設(shè)固定場(chǎng)所和床位收養(yǎng)老人，按照老人需求，由“無(wú)圍墻敬老院”與各社會(huì)專(zhuān)業(yè)單位服務(wù)人員把老人所需的生活、家政、醫(yī)療等服務(wù)送到老人家中，讓老人足不出戶(hù)就可享受到如住在“敬老院”一樣的專(zhuān)業(yè)服務(wù)。自此，一種基于“互助、公益、開(kāi)放、共贏”理念的新型養(yǎng)老模式逐漸在Q社區(qū)建立起來(lái)并不斷發(fā)展成熟，成為一個(gè)成功的實(shí)踐。

（三）“無(wú)圍墻敬老院”實(shí)踐中的多元主體共治

作為一個(gè)典型的老年社區(qū)，Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中包含了多方參與社區(qū)治理，政府、社區(qū)和市場(chǎng)這三個(gè)主要構(gòu)成要素之間彼此協(xié)調(diào)，另外該社區(qū)案例的特殊之處在于，Q社區(qū)還與中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所等研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，它們共同構(gòu)成了一個(gè)較為完善的養(yǎng)老服務(wù)支援體系（見(jiàn)圖2）。

圖2 Q社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的養(yǎng)老服務(wù)支援體系

1.政府

街道辦事處作為政府的派出機(jī)構(gòu)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)治理實(shí)踐中扮演了政府的角色，在Q社區(qū)無(wú)圍墻敬老院“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式中起到重要的輔助作用。一方面，Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)及其所屬的Q社區(qū)無(wú)圍墻敬老院的成立，離不開(kāi)街道辦事處的幫助和申請(qǐng)；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站、社區(qū)郵政所等便民設(shè)施的建立，也是在街道辦事處的申請(qǐng)之后成立的，這些都是社區(qū)居委會(huì)憑一己之力無(wú)法完成的。另一方面，街道辦事處還直接為Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)注入資金、租賃場(chǎng)所，協(xié)助建立了實(shí)體的敬老院，彌補(bǔ)了社區(qū)成立無(wú)圍墻敬老院的財(cái)力負(fù)擔(dān)。因此，街道辦事處與社區(qū)的合作是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在社區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)的至關(guān)重要的前提條件。實(shí)際上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合離不開(kāi)政府在政策上的配套扶持，政府應(yīng)妥善發(fā)揮好在養(yǎng)老服務(wù)提供方面的保障和主導(dǎo)作用。

2.社區(qū)

居委會(huì)作為社區(qū)自治組織，在社區(qū)大大小小的事務(wù)中起著主導(dǎo)性的作用。從早期的由社區(qū)居委會(huì)直接向居民提供一些簡(jiǎn)易的養(yǎng)老服務(wù)，到20世紀(jì)80、90年代的一些更為豐富的服務(wù)內(nèi)容，再到進(jìn)入新世紀(jì)之后形成了無(wú)圍墻敬老院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，整個(gè)歷程中無(wú)不貫穿著居委會(huì)的力量。而最終形成的這種模式，也只有在居委會(huì)的多年基層工作的基礎(chǔ)上，才能夠得以實(shí)現(xiàn)。

Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)是由居委會(huì)和社區(qū)單位聯(lián)合發(fā)起成立的，在民政局登記注冊(cè)的民辦非企業(yè)單位（現(xiàn)稱(chēng)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)）。Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)作為社會(huì)組織參與社區(qū)治理的重要一方，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐中做了大量的基礎(chǔ)性、實(shí)務(wù)性工作。首先，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“養(yǎng)”的部分，協(xié)會(huì)組建了三支隊(duì)伍：第一，愛(ài)心志愿服務(wù)隊(duì)，在每一棟樓選取1～2名五六十歲的志愿者，一對(duì)一對(duì)本樓不能自理或缺乏自理能力的老年人進(jìn)行幫扶，對(duì)志愿者僅有一定的象征性的電話費(fèi)補(bǔ)助；第二，志愿幫扶服務(wù)隊(duì)，成員是院里的年輕人；第三，黨員義務(wù)服務(wù)隊(duì)，黨員有義務(wù)對(duì)困難群體進(jìn)行幫扶，積極性也比較高，他們的工作將直接與其工作單位如工會(huì)進(jìn)行掛鉤。除了線下活動(dòng)，協(xié)會(huì)在線上還創(chuàng)建了網(wǎng)站，困難群體可以通過(guò)網(wǎng)站與協(xié)會(huì)進(jìn)行聯(lián)系，志愿者在線下活動(dòng)時(shí)也會(huì)對(duì)老人進(jìn)行指導(dǎo)，幫助其掌握網(wǎng)站的使用。協(xié)會(huì)還經(jīng)常舉辦一些活動(dòng)供老人參加，如趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)等。協(xié)會(huì)還會(huì)時(shí)常遇到異常繁雜的瑣事，如老人過(guò)世后房屋的處理問(wèn)題、老人再婚的問(wèn)題等。其次，就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”這一部分，目前在社區(qū)內(nèi)起主要作用的是社區(qū)衛(wèi)生站，社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)與社區(qū)衛(wèi)生站的合作將在下文論述。

無(wú)圍墻敬老院是Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)下屬獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)。“無(wú)圍墻”的核心精神理念在于“互助、公益、開(kāi)放、共贏”，實(shí)現(xiàn)策略就在于讓社區(qū)老年人在家庭、社區(qū)內(nèi)獲得如養(yǎng)老院一般的養(yǎng)老服務(wù)，在保持原有的社會(huì)關(guān)系和熟人關(guān)系的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老目的。如果說(shuō)傳統(tǒng)的養(yǎng)老院采取的是一種封閉式的策略，那么無(wú)圍墻敬老院采取的則是一種開(kāi)放式策略，針對(duì)老年人的出行困難和疾病照料等需求，使各種養(yǎng)老服務(wù)能夠進(jìn)入老年人的既有日常生活，足不出戶(hù)就能享受敬老院一樣的服務(wù)。具體的做法就是，各住宅樓的樓門(mén)單元設(shè)立樓門(mén)組長(zhǎng)，與該樓門(mén)的聯(lián)絡(luò)員和志愿者一同組成志愿小組，并同本樓門(mén)內(nèi)的需要照料的老年人結(jié)對(duì)，形成志愿幫扶的對(duì)子。以一個(gè)樓門(mén)的養(yǎng)老志愿服務(wù)小組為基本單元，在此基礎(chǔ)上，整個(gè)社區(qū)所有的養(yǎng)老服務(wù)小組連在一起就形成了一個(gè)隱形的“無(wú)圍墻敬老院”。

社區(qū)衛(wèi)生站承擔(dān)了Q社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的大部分“醫(yī)”方面的職責(zé)。Q社區(qū)衛(wèi)生站是B市第一家社區(qū)衛(wèi)生站，于1995年創(chuàng)建。社區(qū)老年人口居多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為了更好地服務(wù)社區(qū)老年人，為老年人建立了健康檔案，掌握老年人健康狀況，有針對(duì)性地提供醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)老年人與衛(wèi)生站醫(yī)護(hù)人員關(guān)系親切，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于老年人的健康狀況也非常熟悉，因而可以提供精準(zhǔn)有效的醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生站還時(shí)常為社區(qū)居民提供諸如量血壓、健康講座等形式的公益醫(yī)療服務(wù)。除了看病功能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站還能處理大醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)事物，給居民提供了便利。另外衛(wèi)生站還開(kāi)設(shè)了家庭病床服務(wù)，對(duì)于生病臥床的老人定期出診，醫(yī)生收取少量出診費(fèi)。一些離退休的老人家中還安裝了呼叫按鈕，可以一鍵呼叫衛(wèi)生站的醫(yī)生。在協(xié)會(huì)舉行的各類(lèi)活動(dòng)中，都有醫(yī)生在場(chǎng)，為老人的健康保駕護(hù)航。

3.市場(chǎng)

市場(chǎng)要素在Q社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中占有很重要的地位。由于老人需求的多樣性，社區(qū)內(nèi)掌握的資源不可能包羅萬(wàn)象，無(wú)法滿(mǎn)足所有的需求，必須靠社會(huì)補(bǔ)充。而市場(chǎng)是以盈利為目的的，Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)在引進(jìn)外部企業(yè)參與的過(guò)程中嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，盡量選擇一些具有知名度的大品牌公司。自Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)及無(wú)圍墻敬老院建立以來(lái)，眾多社會(huì)單位紛紛走進(jìn)Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”，攜手共同推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)，其中少不了市場(chǎng)單位的支持。從成立至今，有包括家政服務(wù)公司、物業(yè)公司、紙用品公司、網(wǎng)絡(luò)通信有限公司、科技軟件公司在內(nèi)的多家企業(yè)或公司的參與。無(wú)圍墻敬老院與各個(gè)企業(yè)單位本著互惠互利、共同發(fā)展的“共贏”原則，為社區(qū)開(kāi)展豐富多彩的服務(wù)。例如，聯(lián)通公司為社區(qū)提供便民服務(wù)，在社區(qū)開(kāi)設(shè)了網(wǎng)絡(luò)繳納水、燃?xì)?、電話費(fèi)用的繳費(fèi)站，為居民免去了外出到銀行用銀行卡交費(fèi)的煩惱，深受社區(qū)居民特別是老年人稱(chēng)贊。由此可見(jiàn)，社區(qū)與外部企業(yè)的合作也是探索社區(qū)有效治理的一種嘗試。

4.研究機(jī)構(gòu)

在Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中，有一個(gè)獨(dú)特之處就在于，該社區(qū)還與中國(guó)社會(huì)科學(xué)院等研究機(jī)構(gòu)合作，成為社科院的一個(gè)社會(huì)學(xué)調(diào)查基地。類(lèi)似于社科院這樣的研究機(jī)構(gòu)將通過(guò)實(shí)地調(diào)查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在該社區(qū)的更好實(shí)踐貢獻(xiàn)知識(shí)力量。同時(shí)，這些研究機(jī)構(gòu)也會(huì)在調(diào)查的基礎(chǔ)上，形成政策建議，提供給政府機(jī)構(gòu)。

綜合以上論述，本文認(rèn)為政府、社區(qū)、市場(chǎng)、研究機(jī)構(gòu)四個(gè)要素在Q社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐模式中各自發(fā)揮自己的作用。在多元主體共同探索治理社區(qū)問(wèn)題的過(guò)程中，起主導(dǎo)作用的還是社區(qū)，如果社區(qū)內(nèi)部本身沒(méi)有推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的內(nèi)生力量，就缺少了該模式本身得以實(shí)踐的前提條件。在社區(qū)自身有推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿的基礎(chǔ)上，才會(huì)形成巨大的行動(dòng)力，主動(dòng)尋求政府支持和外部市場(chǎng)資源。從這一層面來(lái)說(shuō)，政府在該實(shí)踐中扮演政策和資金支持的角色，市場(chǎng)在其中扮演了外部資源提供者的角色，而研究機(jī)構(gòu)則扮演知識(shí)提供者的角色（見(jiàn)圖3）。

圖3 Q社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的社會(huì)共治模式

（四）目前面臨的困難

雖然Q社區(qū)的“無(wú)圍墻敬老院”是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的一個(gè)成功的范例，多次得到政府部門(mén)的肯定，也成為研究機(jī)構(gòu)不可多得的研究對(duì)象，然而這一實(shí)踐仍然存在諸多問(wèn)題亟待解決。

第一是缺乏專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員和社會(huì)工作者。目前“無(wú)圍墻敬老院”為老人提供的服務(wù)主要依靠傳統(tǒng)的志愿者。缺乏老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員、社會(huì)工作者和專(zhuān)業(yè)志愿者，服務(wù)內(nèi)容單一，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)效益，單靠比較微薄的補(bǔ)貼，靠奉獻(xiàn)精神，不能保證事業(yè)長(zhǎng)期發(fā)展，不能滿(mǎn)足老人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的多樣化、全方位的要求。

第二是硬件條件的限制。目前社區(qū)缺少老年人服務(wù)和活動(dòng)的硬件設(shè)施。類(lèi)似老人活動(dòng)中心等為老人服務(wù)的設(shè)施幾乎沒(méi)有。老人活動(dòng)空間少，基本上是以樓門(mén)內(nèi)老人的住房為活動(dòng)園地。

第三，關(guān)于該模式的可復(fù)制性。筆者認(rèn)為，要想實(shí)現(xiàn)該模式的可復(fù)制性，需要達(dá)到一定的前提條件。社區(qū)內(nèi)生推動(dòng)力的稀缺是制約模式可復(fù)制性的至關(guān)重要的因素。Q社區(qū)由于有一位對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題充滿(mǎn)熱情的居委會(huì)主任，并在他的推動(dòng)下成立了Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)，使得無(wú)圍墻敬老院在Q社區(qū)的實(shí)現(xiàn)成為可能。而更多的社區(qū)則缺少類(lèi)似的“領(lǐng)頭人”，對(duì)于社區(qū)事務(wù)缺乏熱情，更何談解決社區(qū)問(wèn)題的意識(shí)。沒(méi)有此類(lèi)意識(shí)，便不可能形成在社區(qū)主導(dǎo)之下的多主體參與的社區(qū)治理。

四、總結(jié)和啟示

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化帶來(lái)的養(yǎng)老問(wèn)題的有效策略，然而我國(guó)當(dāng)前城鄉(xiāng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的“養(yǎng)”與“醫(yī)”分離的關(guān)鍵性問(wèn)題還沒(méi)有得到有效解決，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系有待優(yōu)化。隨著社會(huì)管理范式逐漸被社會(huì)治理范式所取代，我們?cè)诿鎸?duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)踐中存在的諸多問(wèn)題時(shí)，不妨轉(zhuǎn)換治理思路、引入社會(huì)共治理念，政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織、公民和各種形式的自組織，以平等和自愿的價(jià)值基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)話、競(jìng)爭(zhēng)、妥協(xié)、合作、集體行動(dòng)等方式解決公共問(wèn)題或提供公共服務(wù)，這是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的一條可行路徑。

本文所討論的Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”案例，就是一個(gè)涉及多主體的社區(qū)治理的典型案例，政府、社區(qū)、市場(chǎng)、研究機(jī)構(gòu)等在對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題共同的價(jià)值追求的基礎(chǔ)上，相互配合、協(xié)調(diào)，共同為實(shí)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合貢獻(xiàn)力量。在Q社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)治理案例中，具有內(nèi)生推動(dòng)力的活力社區(qū)起到了主導(dǎo)作用，政府扮演政策和資金支持的角色，市場(chǎng)則在其中扮演了外部資源提供者的角色，而研究機(jī)構(gòu)則扮演知識(shí)提供者的角色。在政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織、研究機(jī)構(gòu)四大板塊構(gòu)成與運(yùn)行的社區(qū)治理進(jìn)程中，Q社區(qū)建立起了“政府支持，民間組織承辦，市場(chǎng)化運(yùn)作，專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，社會(huì)力量參與，志愿者服務(wù)為補(bǔ)充”的居家養(yǎng)老運(yùn)行模式，形成了一個(gè)多部門(mén)協(xié)同合作的輻射狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。在這個(gè)輻射網(wǎng)絡(luò)中，社區(qū)自組織成為一個(gè)主要的協(xié)調(diào)主體或樞紐型組織。

Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”作為具有典型性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐，是尋求解決目前面臨的日漸嚴(yán)峻的養(yǎng)老問(wèn)題的一次有意義的探索，具有一定的啟示和借鑒意義，主要表現(xiàn)在四個(gè)方面。首先，應(yīng)充分發(fā)揮政府的保障和主導(dǎo)作用。對(duì)具有內(nèi)生推動(dòng)力的活力社區(qū)實(shí)施各項(xiàng)積極的政策扶持，適當(dāng)放開(kāi)種種限制，為社區(qū)提供力所能及的幫助，引導(dǎo)社區(qū)進(jìn)行積極有益的嘗試。另外政府還應(yīng)在保障困難老人生活水平、加大養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)力度、保障老年人合法權(quán)益、提供各項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)等方面發(fā)揮保障和主導(dǎo)作用。其次，發(fā)揮社區(qū)自組織的協(xié)調(diào)和樞紐性作用。在本文的案例中，Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)作為社區(qū)自組織，承擔(dān)了協(xié)調(diào)和樞紐性的作用，各個(gè)參與社會(huì)共治的治理主體發(fā)揮了各自?xún)?yōu)勢(shì)，在治理過(guò)程中平等地參與社區(qū)決策，以實(shí)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為導(dǎo)向，共享資源，相互信任。因此，社區(qū)自組織應(yīng)該在解決社區(qū)養(yǎng)老問(wèn)題的實(shí)踐中扮演主導(dǎo)性的角色。再次，發(fā)揮市場(chǎng)在提供醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)方面的資源配置作用。在解決社區(qū)養(yǎng)老問(wèn)題的進(jìn)程中，由于社區(qū)需求的多樣性和復(fù)雜性，社區(qū)內(nèi)的現(xiàn)有資源無(wú)法滿(mǎn)足全部社區(qū)需求，需要借助市場(chǎng)資源配置這只看不見(jiàn)的手，調(diào)動(dòng)其他社會(huì)資源為我所用，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置和效率的提升。此外在與私營(yíng)部門(mén)單位合作的過(guò)程中需要極其謹(jǐn)慎，防止各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。最后，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例進(jìn)行研究和推廣。通過(guò)與研究機(jī)構(gòu)的合作，對(duì)成功案例進(jìn)行調(diào)查研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不僅可以為案例的更好推進(jìn)提供智力支持，還可以在調(diào)查的基礎(chǔ)上將案例的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣，并形成政策建議，提供給政府機(jī)構(gòu)。

［1］楊貞貞.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合——中國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)籌資模式構(gòu)建與實(shí)證研究［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2016:29.

［2］黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014（6）：63-68.

［3］紀(jì)嬌，王高玲.協(xié)同理念下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)新模式研究［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014（6）：376-378.

［4］趙曉芳.健康老齡化背景下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式研究［J］.蘭州學(xué)刊，2014（9）：129-136.

［5］于衛(wèi)華，林丹，陳雪羚.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型長(zhǎng)期照護(hù)的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2013（4）：91-93.

［6］ CHEN B，SUNR Spontaneous orConstructed？Neighborhood Governance Reforms in Los Angeles and Shanghai［J］.Public Administration Review 2010，69（S1）：108-115.

［7］王名，蔡志鴻，王春婷.社會(huì)共治：多元主體共同治理的實(shí)踐探索與制度創(chuàng)新［J］.中國(guó)行政管理，2014（12）：16-19.

［8］李友梅.社區(qū)治理：公民社會(huì)的微觀基礎(chǔ)［J］.社會(huì)，2007（2）：159-169.

［9］OSTROM TIEBOUT C M，WARREN R.The Organization of Government in Metropolitan Areas：A theoretical Inquiry［J］.American Political Science Review，1961，55（4）：831-842.

［10］HERRANZ.J.Network Performance and Coordination：A Theoretical Review and Framework［J］.Public Performance and Management Review，2010，33（3）：311-341.