白芍總苷治療糖尿病腎病的研究進(jìn)展

曹秋夏 楊發(fā)奮

【關(guān)鍵詞】白芍總苷；糖尿病腎病

中圖分類(lèi)號(hào)：R259 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.030

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病最嚴(yán)重的微血管病變之一，可導(dǎo)致腎小球硬化，一旦早期DN發(fā)展成終末期腎病，則很快進(jìn)入腎臟替代治療階段，也成為糖尿病患者主要的死亡原因。目前認(rèn)為，DN的發(fā)生、進(jìn)展與微炎癥狀態(tài)關(guān)系密切。因此，早期診斷、干預(yù)DN的微炎癥狀態(tài)對(duì)于阻止DN進(jìn)展至關(guān)重要。白芍總苷 （total glucosides of paeony，TGP）是一組糖苷類(lèi)物質(zhì)，是毛茛科植物芍藥干燥根莖的主要提取物，其中總苷量的90%以上為芍藥苷（paeoniflorin，PF），是白芍的主要有效成分[1]。1998年TGP通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)作為改善病情藥物進(jìn)入市場(chǎng)。TGP對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和肝炎有確切療效，且無(wú)明顯毒副作用。其藥理作用主要有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)活性、降脂等。迄今，大多數(shù)針對(duì)TGP的研究是集中在治療風(fēng)濕免疫及調(diào)節(jié)免疫等方面，已獲得令人滿意的效果?，F(xiàn)就TGP治療DN的作用機(jī)制及療效作一綜述。

1DN發(fā)生發(fā)展機(jī)制

DN的發(fā)病機(jī)制可能與多元醇和蛋白激酶C（PKC）途徑的活化、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）、腎小球過(guò)濾引起的腎小球內(nèi)高血壓、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子及遺傳因素有關(guān)。其中，微炎癥和隨后的細(xì)胞外基質(zhì)增多可作為以上發(fā)病機(jī)制的下游，是糖尿病腎病進(jìn)展的常見(jiàn)途徑。在DN的進(jìn)展中炎癥途徑起著最為核心的作用，是導(dǎo)致腎小球硬化進(jìn)展的重要因素[2]。其病理特征為增厚的腎小球基底膜，增加的細(xì)胞外基質(zhì)形成和足細(xì)胞損傷。

微炎癥是由炎癥相關(guān)的信號(hào)通路調(diào)控的，主要是促炎細(xì)胞因子如TNFα，白細(xì)胞介素（IL）1，IL6和IL18通過(guò)上游介導(dǎo)的磷酸化激酶使p38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路被激活，反過(guò)來(lái)磷酸化p38 MAPK（pp38 MAPK）作為p38 MAPK重要的活性信號(hào)分子進(jìn)入細(xì)胞核，并控制多種下游炎癥因子和炎性介質(zhì)的表達(dá)，從而促進(jìn)腎臟加重腎小球損害性炎癥反應(yīng)。通過(guò)調(diào)節(jié)pp38 MAPK，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGFβ）和核轉(zhuǎn)錄因子（NFκB）的表達(dá)，有可能阻斷炎性信號(hào)通路反應(yīng)并降低腎臟炎性損傷[3]。巨噬細(xì)胞在腎組織的廣泛浸潤(rùn)是DN早期炎癥反應(yīng)的主要特征，也是DN進(jìn)展的中心環(huán)節(jié)。巨噬細(xì)胞具有強(qiáng)大的吞噬功能并能釋放多種炎癥因子，研究證實(shí)抑制巨噬細(xì)胞在腎臟的浸潤(rùn)與活化，可以明顯減輕腎損傷[4]。單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemoattractant protein1，MCP1）是一種在腎小管間質(zhì)纖維化和腎小球硬化中起著核心作用的炎癥因子，它能促進(jìn)腎組織肥大，刺激細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成，抑制活性蛋白水解酶和基質(zhì)降解酶在ECM中的作用，促進(jìn)ECM沉積，對(duì)單核細(xì)胞具有趨化作用，能夠激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，能參與單核細(xì)胞的募集和單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的遷移[5]。在DN患者中，MCP1在腎組織中的存在增加和尿液中水平升高表明巨噬細(xì)胞在蛋白尿、腎小球損傷和腎臟疾病進(jìn)展中起著致病作用[6]。MCP1分泌增加，會(huì)引起ECM的過(guò)度蓄積和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生[7]，使腎小球基底膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)沉積加劇，從而發(fā)展為間質(zhì)纖維化和腎小球硬化[8]。DN的MCP1升高水平與腎臟病變及UAER的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。血清及尿液MCP1在糖尿病腎病微量蛋白尿期顯著升高，并在尿微量白蛋白增多的同時(shí)進(jìn)一步升高，糖尿病環(huán)境可顯著誘導(dǎo)或增加MCP1 在血液中的表達(dá)，尿液 MCP1隨著尿微量白蛋白的增加而上升，能夠反映腎組織的損害水平[10]。由此可見(jiàn)，炎癥機(jī)制在DN的發(fā)生中起著非常重要的作用。

2TGP對(duì)DN的炎癥抑制作用

2.1TGP對(duì)MCP1的抑制作用研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者血MCP1水平顯著高于健康人，在使用6個(gè)月TGP治療后，治療組血清MCP1較應(yīng)用氯沙坦的對(duì)照組顯著降低（P<0.05），且無(wú)明顯副作用[11]。使用TGP治療DN 6個(gè)月后TGP可能通過(guò)減低血清MCP1及相關(guān)炎癥因子表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，延緩腎功能惡化，且不良反應(yīng)發(fā)生少，耐受性好[12]。細(xì)胞間黏附分子1（Intercellular Adhesion Molecule1，ICAM1）是已知的重要下游炎癥因子，其表達(dá)可以通過(guò)刺激炎性細(xì)胞因子誘導(dǎo)，浸潤(rùn)腎小球和腎間質(zhì)，加速糖尿病腎小球硬化，除了充當(dāng)趨化因子，ICAM1可以通過(guò)激活循環(huán)中的巨噬細(xì)胞使其到達(dá)腎臟，然后促進(jìn)其他促炎細(xì)胞因子的表達(dá)來(lái)增強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)積累參與炎癥反應(yīng)[13]。 鏈脲佐菌素（STZ）誘導(dǎo)的糖尿病大鼠與正常大鼠相比，腎組織的ICAM1高2.4倍，通過(guò)抑制ICAM1的表達(dá)，減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，可能在STZ糖尿病腎病模型中提供腎臟保護(hù)作用[14]。因此，可推斷出TGP可能通過(guò)抑制MCP1及其下游炎癥因子ICAM1的合成，從而發(fā)揮抗炎作用，進(jìn)而使DN患者尿蛋白的排出減少，延緩腎功能惡化。

2.2TGP抗TNFα作用在高葡萄糖環(huán)境下，腎臟中的腎小管上皮分泌大量腫瘤壞死因子（TNFα），TNFα是腎臟固有細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的一種多效炎性細(xì)胞因子。然而，TNFα對(duì)腎細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，并且直接引起腎損傷。血清TNFα濃度的升高誘導(dǎo)一氧化氮、血管舒張和低血壓的產(chǎn)生，這可能導(dǎo)致腎臟缺血和缺氧，最終導(dǎo)致急性腎小管壞死和腎功能衰竭。對(duì)離體大鼠腎小球的研究顯示，TNFα通過(guò)PKC/磷脂酰肌醇3激酶激活NADPH氧化酶，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，改變腎小球血流動(dòng)力學(xué)，誘導(dǎo)腎細(xì)胞產(chǎn)生各種活性氧。在糖尿病腎損害的發(fā)生發(fā)展中TNFα起重要作用[15]。有研究者將大鼠分為正常組，STZ誘導(dǎo)的糖尿病對(duì)照組及3組不同濃度的TGP治療組（50、100、200 mg/kg），通過(guò)免疫熒光檢驗(yàn)，顯示TNFα在糖尿病大鼠腎臟中表達(dá)顯著升高，在使用TGP治療8 W后TNFα在腎臟的表達(dá)明顯被抑制，其機(jī)制可能與TGP上調(diào)Nephrin在腎臟中的表達(dá)有關(guān)[16]。因此，TGP可降低DN血清的 TNFα水平，可調(diào)節(jié)DN炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)。

3TGP抑制TGFβ1作用

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（transforming growth factorβ1，TGFβ1 ）可介導(dǎo)足細(xì)胞損傷以及炎性反應(yīng)等促使腎小管上皮細(xì)胞肥大和ECM沉積，并誘導(dǎo)腎近端小管中的趨化因子生成，加速 DN 腎小球硬化損傷的進(jìn)展，因而被認(rèn)為是導(dǎo)致腎小球硬化的關(guān)鍵細(xì)胞因子?，F(xiàn)有研究證實(shí)，TGFβ1通過(guò)腎小球系膜細(xì)胞過(guò)度增殖誘導(dǎo)，促進(jìn)ECM合成，導(dǎo)致腎小球中膠原、纖維粘連蛋白和層粘連蛋白沉積，導(dǎo)致纖維化的生成[17]。TGFβ1還能促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）和組織抑制劑金屬蛋白酶1（TIMP1）的合成，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）的產(chǎn)生和活化，最終引起ECM過(guò)量沉積，導(dǎo)致腎小球硬化等病理性改變[18]。在腎小管上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞損傷時(shí)能分泌TGFβ1，活化的巨噬細(xì)胞不僅能自身分泌TGFβ1，還能刺激系膜細(xì)胞。同時(shí)，結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（connective tissue growthfactor，CTGF）可調(diào)節(jié)其下游基因TGFβ1，CTGF上調(diào)誘導(dǎo)的TGFβ1高表達(dá)，并介導(dǎo)腎損傷，引起腎纖維化和硬化[19]。研究者將STZ誘導(dǎo)的糖尿病大鼠分為對(duì)照組、模型組、TGP給藥組（選擇50、100、200 mg·kg-1·d-1灌胃給藥），結(jié)果顯示TGP給藥8 W后能明顯降低24 h尿白蛋白排泄率（album in excretion rate，AER），并且可使STZ誘導(dǎo)的糖尿病大鼠的腎小球與腎小管間質(zhì)TGF1β表達(dá)明顯降低，且有劑量依賴性，TGP可能通過(guò)抑制其表達(dá)來(lái)減少纖維化的生成，改善腎臟病理?yè)p害，對(duì)早期DN有明顯保護(hù)作用[20]。正常對(duì)照組大鼠與DN組相比，腎組織中TGFβ1、CTGF表達(dá)增加，表明DN的腎臟病理改變與兩者在腎組織中的表達(dá)密切相關(guān)，在TGP治療DN大鼠2個(gè)月后，腎組織 TGFβ1、CTGF較模型組下降，說(shuō)明TGP可下調(diào)腎組織中TGFβ1、CTGF表達(dá)，延緩DN進(jìn)展并且起著保護(hù)腎臟作用[21]。綜上，TGP能改善腎組織纖維化， 同時(shí)減少ECM的沉積及促纖維化因子的合成，延緩了腎小球硬化的進(jìn)展速度， 對(duì)于保護(hù)DN起重要作用。

4TGP抗氧化應(yīng)激作用

氧化應(yīng)激也是DN發(fā)病的關(guān)鍵因素之一。高糖環(huán)境能增加糖尿病腎病的氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激介導(dǎo)的多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路參與DN的發(fā)病機(jī)制，其中NFκB和p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）調(diào)節(jié)許多細(xì)胞內(nèi)信號(hào)分子的活性，從而在決定細(xì)胞對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。自由基和氧化劑參與刺激NFκB和p38 MAPK活化。同時(shí)許多炎癥因子，包括MCP1、TNFα都通過(guò)NFκB進(jìn)行轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)DN大鼠體內(nèi)NFκB及p38MAPK表達(dá)較正常大鼠增加，在使用TGP治療后，DN大鼠24小時(shí)尿白蛋白排泄率和腎小球體積的減少，降低了腎小管間質(zhì)損傷指數(shù)，腎臟NFκB及p38MAPK的表達(dá)顯著降低[22]。TGP表達(dá)可以抑制成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞p38 MAPK的磷酸化，阻斷NFκB激活及p38 MAPK磷酸化，阻斷信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)關(guān)鍵信號(hào)通路的作用，減輕DN腎損害，從而在DN的進(jìn)展中發(fā)揮良好的作用。

5TGP保護(hù)足細(xì)胞作用

足細(xì)胞是在腎小球?yàn)V過(guò)屏障形成中起重要作用的高度特異性和終末分化的細(xì)胞，對(duì)防止蛋白尿起到關(guān)鍵作用。而炎癥可引起足細(xì)胞損傷、脫落， 從而使腎小球?yàn)V過(guò)屏障發(fā)生改變，可能導(dǎo)致連續(xù)的和不可逆的蛋白尿。DN的疾病進(jìn)展中有足細(xì)胞的受損，因此減少足細(xì)胞損傷是預(yù)防或延緩DN進(jìn)展的一種有效方法[23]。Nephrin和Podocin是足細(xì)胞特異性蛋白質(zhì)，它們共同構(gòu)成的裂孔隔膜（slit diaphragm，SD）腎小球選擇性過(guò)濾屏障的基本結(jié)構(gòu)，在腎小球過(guò)濾屏障的功能中起關(guān)鍵作用[24]。Nephrin和Podocin表達(dá)與DN患者尿蛋白呈負(fù)相關(guān)[25]。正常人Nephrin蛋白在腎小球中分布呈線性或者串珠性，而DN早期患者腎小球中Nephrin蛋白顯著下降，呈顆粒性分布。在STZ誘導(dǎo)的DN大鼠腎小球Nephrin蛋白在早期表達(dá)短暫上升，在晚期明顯下降，并且與白蛋白尿的增加有關(guān)[26]。研究顯示DN大鼠腎小球 Nephrin蛋白表達(dá)減少，且由正常情況下的線樣分布改變?yōu)轭w粒狀分布，TGP治療組能上調(diào)腎小球Nephrin的表達(dá)，部分恢復(fù)線樣分布，表明TGP可能通過(guò)恢復(fù)腎小球Nephrin表達(dá)而降低DN大鼠尿蛋白，延緩DN進(jìn)展[27]。DN患者在慢性腎衰一體化治療的基礎(chǔ)上加用白芍總苷膠囊0.6 g口服，每天3次，6個(gè)月后患者24 h尿蛋白定量明顯減少，患者的肌酐清除率提高，Ccr>15 ml/min的DN患者臨床癥狀得到有效緩解，患者生活質(zhì)量得到提高[28]。臨床研究顯示，TGP治療DN患者蛋白尿比ARB更加有效，使用TGP 1800 mg/d治療AER在20～200 μg/min（30～300 mg/24 h）的DN患者，治療6個(gè)月后，DN患者的AER較治療前減少（P<005），與應(yīng)用氯沙坦100 mg/天的對(duì)照組相比，氯沙坦組下降率明顯低于TGP組，TGP在減少DN蛋白尿、延緩DN腎功能惡化方面療效優(yōu)于氯沙坦[11]。 綜上，可知TGP能減少DN腎臟足細(xì)胞損傷，使腎組織Nephrin蛋白的表達(dá)上調(diào)， TGP可能通過(guò)抑制腎組織炎癥反應(yīng)，從而保護(hù)足細(xì)胞。

6小結(jié)

綜上所述，TGP的抗炎、抗氧化等作用，能通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞和炎癥因子，從而使腎臟病理變化得到改善，同時(shí)可保護(hù)足細(xì)胞，減少尿蛋白，延緩DN的進(jìn)展。TGP治療DN的療效已被多個(gè)動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，TGP可能成為治療DN的常規(guī)藥物。但是目前鮮有臨床研究涉及早期DN，而TGP對(duì)臨床期DN是否有改善作用還需進(jìn)一步研究。TGP能否治療其他的DN并發(fā)癥，同樣也值得進(jìn)行深入探討。 參考文獻(xiàn)[1]鄭琳穎，潘競(jìng)鏘，呂俊華，等.白芍總苷藥理作用研究[J]. 廣州醫(yī)藥，2011，42（3）：6669.

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（收稿日期：2017-11-15修回日期：2017-11-22）

（編輯：梁明佩）±s）[n=30，n（%）]3∶1（比例號(hào)）【關(guān)鍵詞】 參考文獻(xiàn) [1]（收稿日期：）