邱勇華+毛吉明

【摘要】 目的：探討宮腔鏡下插管與宮腹腔鏡聯(lián)合介入在輸卵管近端阻塞性不孕的臨床價(jià)值。方法：選取2014年10月-2016年10月輸卵管近端阻塞性不孕患者152例，其中行宮腔鏡下插管術(shù)87例（插管組），行宮腹腔鏡聯(lián)合介入術(shù)65例（介入組），比較兩組手術(shù)的效果及妊娠結(jié)局。結(jié)果：插管組共處理115根輸卵管，顯效56根（48.7%），總有效91根（79.1%），宮內(nèi)妊娠35例（40.2）%；介入組共處理83根輸卵管，顯效45根（54.2%），總有效69根（90.1%），宮內(nèi)妊娠28例（43.1%），兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：宮腹腔鏡聯(lián)合介入手術(shù)是治療輸卵管近端阻塞性不孕的理想選擇。宮腔鏡下插管與宮腹腔鏡聯(lián)合介入療效相近，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸卵管近端阻塞的一種有效手段。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡下插管； 宮腹腔鏡聯(lián)合介入； 輸卵管近端阻塞性不孕

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of hysteroscopic tubal catheterization and guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy in treatment of proximal tubal obstructive infertility.Method：From October 2014 to October 2016，152 cases of proximal tubal obstructive infertility were selected，they were performed with hysteroscopic tubal catheterization in 87 cases （catheterization group），and with guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy in 65 cases （guide wire group），the operation effects and pregnancy outcomes of two groups were compared.Result：115 fallopian tubes were treated in the catheterization group，with significant effective of 56 cases（48.7%），total effective of 91 cases（79.1%），intrauterine pregnancy of 35 cases（40.2%）.83 fallopian tubes were treated in the guide wire group，with significant effective of 45 cases（54.2%），total effective of 69 cases（90.1%），intrauterine pregnancy of 28 cases（43.1%）.There were no significant differences between two groups（P>0.05）.Conclusion：Guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy is idea choice for the treatment of proximal tubal obstructive infertility.The effect of hysteroscopic tubal catheterization is similar to guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy，with the advantages of non-invasive，simple operation，low rick and low cost，it is an effective means of treatment of proximal tubal obstructive infertility.

【Key words】 Hysteroscopic tubal catheterization； Guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy；Proximal tubal obstructive infertility

First-authors address：Ganzhou Hospital Affiliated to Nanchang University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.013

輸卵管阻塞是女性不孕中最常見的因素，占女性不孕癥的20%～40%，其中輸卵管近端阻塞占10%～25%[1]，主要依靠子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）診斷。目前輸卵管阻塞性不孕的治療手段有宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管導(dǎo)絲介入等，手術(shù)設(shè)備和難易程度各不相同[2]。本研究通過兩種手術(shù)方式的比較和分析，對(duì)宮腔鏡下插管和宮腹腔鏡聯(lián)合介入在治療輸卵管近端阻塞性不孕中的臨床價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2016年10月南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院和瑞金市婦幼保健院收治的輸卵管近端阻塞性不孕患者152例，術(shù)前均行HSG檢查診斷為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部或峽部阻塞，并排除輸卵管其他部位、內(nèi)分泌因素、免疫因素、男性因素等所造成的不孕。根據(jù)患者自愿的原則，行宮腔鏡下插管術(shù)（插管組）87例，行宮腹腔鏡聯(lián)合介入術(shù)（介入組）65例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。endprint

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 宮腔鏡下插管術(shù) 月經(jīng)干凈3～7 d門診手術(shù)。術(shù)前給予阿托品肌注、雙氯芬酸鈉栓塞肛門止痛?；颊呷“螂捉厥?，置入宮腔檢查鏡，用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔內(nèi)壓力120～150 mm Hg，液體流速為25～50 mL/min，按順序檢查宮頸、宮腔前、后、側(cè)壁、宮底、宮角及兩側(cè)輸卵管內(nèi)口，觀察宮腔形態(tài)及內(nèi)膜厚度。如果出現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變則一并處理。宮腔鏡直視下找到輸卵管口，將外徑1.5 mm醫(yī)用塑料導(dǎo)管由操作孔入口處插入至輸卵管內(nèi)2～3 mm，先注入亞甲藍(lán)液（由亞甲藍(lán)1 mL+溫生理鹽水20 mL混合而成），以觀察反流，試推注阻力大小，初步判斷輸卵管通暢程度，然后加壓注入藥液（地塞米松5 mg+糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬(wàn)U+溫生理鹽水50 mL）反復(fù)沖擊，進(jìn)行疏通治療。對(duì)經(jīng)宮腔鏡下插管術(shù)成功疏通的患者進(jìn)一步行HSG，結(jié)合術(shù)中插管通液情況，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療。

1.2.2 宮腹腔鏡聯(lián)合介入手術(shù) 月經(jīng)干凈3～7 d住院手術(shù)。術(shù)前清潔灌腸，靜脈-吸入復(fù)合全麻。患者取膀胱截石位。宮腔鏡操作同前。臍部用10 mm Trocar穿刺后置入腹腔鏡，分別用5 mm Trocar于左側(cè)臍旁5 cm、左下腹部穿刺，進(jìn)入腹腔鏡操作器械。腹腔鏡探查盆腔、子宮、卵巢及輸卵管情況，并動(dòng)態(tài)觀察亞甲藍(lán)液通過輸卵管從傘端流出的完整過程，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。若加壓無(wú)效，輸卵管近端梗阻嚴(yán)重，則在通液管內(nèi)鞘插入Cook導(dǎo)絲，宮腔鏡監(jiān)視下將導(dǎo)絲插入輸卵管開口處，并逐漸緩慢推進(jìn)，同時(shí)腹腔鏡下用無(wú)損鉗沿宮底水平方向牽拉輸卵管，使輸卵管近端及峽部保持展平狀態(tài)，利于導(dǎo)絲進(jìn)入。逐漸推進(jìn)導(dǎo)絲至輸卵管壺腹部近端后緩緩?fù)顺?，再次注入亞甲藍(lán)液評(píng)價(jià)手術(shù)效果。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 顯效：插管通液無(wú)阻力且無(wú)液體溢出，腹腔鏡下見亞甲藍(lán)液從輸卵管傘端順暢流出，HSG檢查顯示輸卵管通暢；有效：插管通液存在一定阻力且有少量液體溢出，腹腔鏡下見亞甲藍(lán)液從輸卵管傘端流出不順暢，HSG檢查顯示輸卵管通而不暢；無(wú)效：插管通液阻力大且液體基本溢出，腹腔鏡下輸卵管傘端無(wú)亞甲藍(lán)液流出，HSG檢查顯示輸卵管阻塞?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 所有手術(shù)均成功完成，未發(fā)生子宮或輸卵管穿孔、術(shù)后感染等并發(fā)癥。插管組發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜息肉7例，介入組發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜息肉5例，盆腔粘連12例。宮腔鏡下插管成功的108根輸卵管中，行HSG檢查證實(shí)有17根為輸卵管近端梗阻，造影劑從子宮血管彌漫，假陰性率為15.7%。

2.2 兩組患者術(shù)后輸卵管復(fù)通效果比較 插管組共處理115根輸卵管，介入組共處理83根輸卵管。介入組患者顯效、總有效稍高于插管組，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后妊娠結(jié)局 所有病例術(shù)后經(jīng)半年以上的隨訪，插管組宮內(nèi)妊娠35例（40.2%），異位妊娠3例（3.4%），未孕49例（56.3%）；介入組宮內(nèi)妊娠28例（43.1%），異位妊娠2例（3.1%），未孕35例（53.8%）。介入組宮內(nèi)妊娠率稍高于插管組，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

輸卵管阻塞性不孕患者，按輸卵管梗阻部位不同可分為輸卵管近端阻塞、中段阻塞和遠(yuǎn)端阻塞[3]。輸卵管近端阻塞包括輸卵管間質(zhì)部阻塞和峽部阻塞，是一類病因多樣的輸卵管病變。主要病因是繼發(fā)于盆腔感染的非特異性慢性炎癥，常見的致病病原體有淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、解脲支原體等[4]，各種病原體可破壞輸卵管內(nèi)膜上皮組織，導(dǎo)致輸卵管管腔閉塞，使輸卵管黏膜破壞，引起管腔狹窄或阻塞，炎癥亦可使輸卵管產(chǎn)生瘢痕攣縮、管壁僵硬、周圍粘連或黏膜萎縮性改變而致輸卵管蠕動(dòng)受限，直接阻礙精子與卵子結(jié)合而引起不孕[5]。其次，輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎、管腔纖維阻塞、子宮輸卵管結(jié)合部位的息肉、組織碎片、脫落細(xì)胞形成的粘液栓以及輸卵管痙攣等均可造成輸卵管近端阻塞[6]。

正確的診斷是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，手術(shù)治療前對(duì)病變輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)和功能作出系統(tǒng)而全面的評(píng)估尤為重要。宮腹腔鏡聯(lián)合通液術(shù)被廣泛認(rèn)為是檢測(cè)輸卵管形態(tài)、通暢度及盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性、費(fèi)用較高且不能避免手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，并不作為一線檢查方法[7]。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是衛(wèi)生部推薦使用評(píng)價(jià)輸卵管通暢度的主要方法。由于受非直觀檢查和讀片者主觀判斷的差異，其評(píng)價(jià)的可靠性和準(zhǔn)確性存在爭(zhēng)議，尤其對(duì)診斷輸卵管近端阻塞有很大的局限性[8]。HSG敏感度較高而特異度較差，楊振華等[9]報(bào)道，HSG診斷輸卵管性不孕其敏感度為93.7%，而特異度只有42.4%。但由于HSG具有無(wú)創(chuàng)、便宜、快速、簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，能提供輸卵管通暢和盆腔病變的信息，目前仍為評(píng)價(jià)輸卵管功能的有效初篩方法[10]。宮腔鏡下插管可直視雙側(cè)輸卵管開口情況，能更準(zhǔn)確診斷輸卵管間質(zhì)部病變?cè)蛞约巴〞承?，其特異性高于HSG，有利于提高輸卵管不孕癥的診斷準(zhǔn)確性[11]。所以，對(duì)HSG陽(yáng)性患者進(jìn)一步行宮腔鏡下輸卵管插管檢查和評(píng)估很有必要[12]。

輸卵管梗阻的治療是有益且必要的。鄭興邦等[13]報(bào)道，輸卵管插管可以順利插通的患者內(nèi)盆腔多無(wú)明顯的炎性粘連改變，50.0%插管通暢者存在早期盆腔內(nèi)異癥，考慮這部分患者的輸卵管近端可能存在粘液栓類非結(jié)晶性物質(zhì)，所以可經(jīng)導(dǎo)絲順利插通。宮腔鏡下輸卵管插管術(shù)對(duì)輸卵管近端梗阻或者輸卵管管腔部分粘連有效，但對(duì)于遠(yuǎn)端如輸卵管壺腹部和傘端阻塞的效果不佳或無(wú)效。腹腔鏡的使用有助于醫(yī)生正確評(píng)價(jià)輸卵管結(jié)構(gòu)和功能，解除盆腔及輸卵管粘連，恢復(fù)輸卵管自然彎曲，對(duì)于遠(yuǎn)端梗阻具有明顯優(yōu)勢(shì)，但是由于腹腔鏡無(wú)法觀察輸卵管開口，對(duì)近端梗阻往往達(dá)不到滿意效果[14]。宮腹腔鏡聯(lián)合介入手術(shù)可同時(shí)對(duì)不孕患者的內(nèi)生殖器官做全面的了解及相應(yīng)的手術(shù)操作，具有較高的診斷準(zhǔn)確度與良好的治療效果，因療效確切已在臨床廣泛應(yīng)用[15]。endprint

在輸卵管阻塞性不孕中，對(duì)于輸卵管近端阻塞的治療一直是一道難題。輸卵管近端阻塞分為兩種類型，即輸卵管梗阻和輸卵管閉塞。前者病因多為粘液栓、非結(jié)晶性物質(zhì)如組織碎片阻塞或輸卵管暫時(shí)性痙攣，可經(jīng)加壓通液或?qū)Ыz疏通。而后者病因多為結(jié)節(jié)性峽部輸卵管炎或閉鎖性纖維化，多為永久性阻塞。輸卵管插管通液或?qū)Ыz疏通雖可使閉塞的輸卵管復(fù)通，但不能改善由于慢性炎癥致輸卵管管壁增厚、僵硬、黏膜皺褶破壞、纖毛損傷的病變，難以使其正常運(yùn)送功能恢復(fù)，也未必能恢復(fù)其生育功能[16]。對(duì)于輸卵管閉塞患者，宮角植入術(shù)可能是治療唯一選擇[17]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡下插管和宮腹腔鏡聯(lián)合介入兩種手術(shù)方法均適用于治療輸卵管近端梗阻，宮腹腔鏡聯(lián)合介入比宮腔鏡下插管顯效率、總有效率和宮內(nèi)妊娠率稍高，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。原因在于，對(duì)于輸卵管近端梗阻，宮腔鏡下插管和宮腹腔鏡聯(lián)合介入均有較好的療效，而對(duì)于輸卵管近端閉塞，兩種手術(shù)方法均不能取得滿意的效果，即使宮腹腔鏡聯(lián)合介入能夠勉強(qiáng)疏通閉塞的輸卵管，可能也難以達(dá)到正常受孕的目標(biāo)[18]。對(duì)病變嚴(yán)重者，即使經(jīng)各種方法疏通，解剖的復(fù)通并不意味其攝取、運(yùn)送和激活等功能的恢復(fù)，應(yīng)建議盡早進(jìn)行試管受精助孕治療[19-20]。

綜上所述，宮腔鏡下插管與宮腹腔鏡聯(lián)合介入對(duì)輸卵管近端阻塞性不孕均有較好的療效。宮腹腔鏡聯(lián)合介入手術(shù)是治療輸卵管近端阻塞的理想選擇，可同時(shí)處理盆腔病變，但宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷大，且設(shè)備較昂貴，技術(shù)及醫(yī)療費(fèi)用高，因此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄟ€應(yīng)根據(jù)病變范圍和技術(shù)條件綜合考慮。對(duì)于單純的輸卵管近端阻塞性不孕，宮腔鏡下插管術(shù)是一種有效的治療手段，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)效果與宮腹腔鏡聯(lián)合介入術(shù)相近，特別是對(duì)基層醫(yī)院，具有廣泛的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。

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