彭志春

摘 要 目的：探討Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床效果。方法：收治鹿角形腎結(jié)石患者34例，采用Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療，觀察治療效果。結(jié)果：所有患者均完成手術(shù)。共30例患者結(jié)石全部取出，清除率88.24%。術(shù)中無(wú)輸血，4例出現(xiàn)可控制的并發(fā)癥。結(jié)論：Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床效果顯著，安全性高。

關(guān)鍵詞 Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡；鹿角形腎結(jié)石

鹿角形腎結(jié)石是大型且分支的腎結(jié)石，占腎盂的很大一部分，且部分或全部伸到腎盞內(nèi)[1]。研究發(fā)現(xiàn)患者平均年齡為53.2歲，好發(fā)于女性，其發(fā)病率約67%。且有報(bào)道稱保守治療后患者死亡率仍可達(dá)28%～47.5%。完全移除所有鹿角形腎結(jié)石至關(guān)重要，否則殘余的結(jié)石可能導(dǎo)致感染，或形成結(jié)石復(fù)發(fā)的核（復(fù)發(fā)率高達(dá)85%）。臨床上治療該病的有效方案是手術(shù)，如腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）等，其中PCNL因其取石率為體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）的3倍，且發(fā)病率較低，手術(shù)操作時(shí)間及住院時(shí)間短，返回工作的時(shí)間比開放手術(shù)的時(shí)間快而被推薦為鹿角形腎結(jié)石的治療方法。盡管如此，該手術(shù)方法對(duì)鹿角形腎結(jié)石的管理仍具有挑戰(zhàn)性，患者并發(fā)癥稍顯頻繁。基于這些臨床依據(jù)，我科于2013年1月-2016年12月進(jìn)行一項(xiàng)回顧性分析，探討逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL治療鹿角形腎結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年12月收治鹿角形腎結(jié)石患者34例，平均年齡（52.3±16.7）歲；其中女19例，男15例。納入年齡≥18歲，接受PCNL初始治療者。排除有全身出血性疾病且未校正者、有嚴(yán)重心血管疾病及肺功能不全且不能耐受手術(shù)者、不受控制的糖尿病和高血壓患者以及結(jié)核病患者、腎解剖學(xué)畸形者f如馬蹄形和異位腎臟，伴共同的鹿角形腎結(jié)石）、脊柱前凸或脊柱側(cè)凸且不能忍受俯臥位患者。所有入組患者均簽署知情同意書。

治療方法：患者全身麻醉，逆行腎盂造影術(shù)后留置安全導(dǎo)絲，患側(cè)近端或中間部位放置輸尿管引導(dǎo)鞘，并留置12/14F輸尿管導(dǎo)管，及導(dǎo)尿管，并固定。輸尿管可使7.5F輸尿管軟鏡易通過，腎結(jié)石和收集系統(tǒng)經(jīng)過仔細(xì)檢查，選擇目標(biāo)腎盞，清除碎石后，取患者俯臥位，建立標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮通路，采用超聲波、氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)進(jìn)行完全分割大體積的結(jié)石，并盡可能清除腎盂內(nèi)碎石。手術(shù)最后，通過軟鏡置入10FCoop環(huán)或18F Foley腎造瘺管。于術(shù)后1～2周內(nèi)行Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。若患者有需要可給予止痛藥，術(shù)后2d，患者可取出腎造瘺管，X線檢查后若無(wú)明顯殘余碎石，即可出院。

結(jié)果

基本情況：所有患者均完成手術(shù)。取出結(jié)石平均大小6.2 cm（范圍5.5～8 cm），18例為六水合磷酸銨鎂（鳥糞石），10例一水合草酸鈣結(jié)石，6例尿酸結(jié)石。平均手術(shù)時(shí)間3.4 h，平均預(yù)估出血量280mL。患者需30.5 mg MSO4當(dāng)量，平均住院時(shí)間4.8 d，見表1。

結(jié)石清除率：共有30例患者結(jié)石全部取出，清除率達(dá)88.24%。

并發(fā)癥情況：術(shù)中均無(wú)患者需輸血。1例患者靜脈出血為經(jīng)皮腎造瘺術(shù)造成，填塞氣球充氣膨脹20 min即控制出血。此患者肋間肌肉有所損傷，且需額外非腸道給藥止痛劑至住院ld。1例患者術(shù)后需要大量止痛劑，脈搏血氧儀測(cè)試其血氧飽和度降低。完整的評(píng)估包括動(dòng)脈血?dú)?、心電圖、胸CT血管造影術(shù)及肺功能測(cè)試，僅顯示肺不張為血氧稀釋的病因。另有2例患者出現(xiàn)額外的輕微并發(fā)癥，包括同側(cè)大腿的暫時(shí)性感覺異常。

討論

在中國(guó)，腎結(jié)石是最常見的尿路疾病。其中鹿角形腎結(jié)石是極具有挑戰(zhàn)性的一種腎結(jié)石類型，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，取石困難，清除率不高，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。臨床上此類型腎結(jié)石的治療方法主要為手術(shù)，在沖擊波碎石術(shù)的時(shí)代，PCNL仍然是腎結(jié)石或近端輸尿管結(jié)石優(yōu)先選擇的治療方法。近年來(lái)，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，一些腎病學(xué)家通過逆行輸尿管導(dǎo)管或球囊閉合導(dǎo)管在輸尿管口處的氣囊膨脹實(shí)施經(jīng)皮腎切除術(shù)，以防止結(jié)石碎片在手術(shù)期間從腎臟收集系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到輸尿管。

輸尿管鏡取石術(shù)分軟性輸尿管鏡和硬性輸尿管鏡兩種，前者可到達(dá)輸尿管上段甚至腎臟，治療上段泌尿系結(jié)石安全無(wú)創(chuàng)，顯著減輕患者痛苦及不良反應(yīng)；后者對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，操作簡(jiǎn)便，能有效減少患者痛苦及術(shù)后并發(fā)癥。而PCNL是目前大型或復(fù)雜的腎臟結(jié)石首選的治療方法，與ESWL、腹腔鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)等腔內(nèi)技術(shù)相比，此為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的新技術(shù)，術(shù)后清除率更高，出血量、并發(fā)癥更少，患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短。近期多項(xiàng)研究表明，輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床療效好，并發(fā)癥較少，患者滿意度高。劉迎等研究并比較了經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合不同軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石患者的手術(shù)效果[2]，結(jié)果顯示I期手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間1.8 h，完全清除率達(dá)83.9%（78/93）；Ⅱ期手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間縮短至0.7 h，結(jié)石完全清除率提高至87.5%（7/8），且術(shù)后評(píng)估全部病例均無(wú)腎盂穿孔、氣胸、腹腔內(nèi)臟器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。安宇等專門研究了女性鹿角形腎結(jié)石患者接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療后的效果[3]，觀察患者結(jié)石清除率及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，患者平均手術(shù)時(shí)間2h，術(shù)中出血量約（104±25）mL，但均無(wú)輸血。術(shù)后第3天復(fù)查，結(jié)石清除率87.5%；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)石清除率高達(dá)93.8%。術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腰痛僅4例，用藥后病情得到緩解，另有繼發(fā)性出血1例，中高度發(fā)熱3例。

本試驗(yàn)是一項(xiàng)回顧性研究，報(bào)告了Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合治療鹿角形腎結(jié)石。結(jié)果顯示，該方法碎石清除率高，與上述研究基本一致，且安全性好，不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥均較少，可作為一種治療鹿角形腎結(jié)石患者的有效手術(shù)方案在臨床中推廣應(yīng)用，但也需個(gè)體化，選擇恰當(dāng)?shù)穆?lián)合治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]陳偉，湯春波，齊勇，等.二期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石[J]中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，5（12）：1091-1093.

[2]劉迎，張鐵庠，楊江根，等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合不同軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石的研究[J].臨床泌尿外科雜志，201 1，26（4）：278-279.

[3]安宇，黃建林，廖勇，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療女性鹿角形腎結(jié)石[J]山東醫(yī)藥，2016，56（3）：68-70.