黃麗燕 黃春燕 魏巍麗

[摘要] 目的 分析甲狀腺髓樣癌的聲像學(xué)表現(xiàn)與診斷情況，以提高超聲診斷符合率。 方法 方便選取2006年7月—2018年5月在該院經(jīng)病理檢查證實(shí)的49例甲狀腺髓樣癌的術(shù)前超聲檢查資料，進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 49例甲狀腺髓樣癌共68個(gè)病灶，術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶67個(gè)，其中59.70%（40/67）位于甲狀腺中上部，最大橫徑平均為（2.02±1.29）cm，超聲主要表現(xiàn)為低回聲、形態(tài)較規(guī)則、病灶內(nèi)回聲不均、伴鈣化，65.67%（44/67）病灶血供豐富，術(shù)前超聲檢查誤診23例，其中誤診為腺瘤者占56.52%（13/23）。術(shù)后病理診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占57.14%（28/49）。 結(jié)論 甲狀腺髓樣癌的超聲表現(xiàn)具有一定特征性，檢查者應(yīng)提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，提高超聲診斷符合率，為臨床提供診斷依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺髓樣癌;超聲檢查;誤診病理;診斷

[中圖分類號(hào)] R445.1;R736.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（c）-0184-03

[Abstract] Objective To analyze the ultrasonographic manifestation and diagnosis condition of medullary carcinoma of thyroid gland to improve the ultrasound diagnosis coincidence rate. Methods The preoperative ultrasound examination data of 49 cases proved by the pathological examination in our hospital from July 2006 to May 2018 were convenient retrospectively analyzed. Results There were 68 lesions in 49 cases with medullary carcinoma of thyroid gland， and there were 67 lesions shown by the preoperative ultrasound examination， and 59.70%（ 40/67） ?was in the middle and upper thyroid gland， and the average maximum transverse diameter was（2.02±1.29） cm， and the major ultrasound manifestations were low echo， regular pattern， uneven echo within the lesion and calcification， and the blood supply of 65.67%（44/67） ?was rich， and 23 cases were misdiagnosed shown by the preoperative ultrasound examination， including 56.52%（13/23） misdiagnosed with adenoma， and 57.14%（28/49） ?were the cervical lymph node metastasis patients diagnosed the postoperative pathology. Conclusion The ultrasound manifestations of medullary carcinoma of thyroid gland have a certain features， and the examiners should improve the awareness of the diseases and improve the ultrasound diagnosis coincidence rate to provide diagnosis basis for the clinic.

[Key words] Medullary carcinoma of thyroid gland; Ultrasound examination; Misdiagnosis pathology; Diagnosis

甲狀腺髓樣癌（Medullary Thyroid Carcinoma，MTC）起源于甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，雖然占全部甲狀腺癌的比例<10%，但死亡離達(dá)到了13.4%[1]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于MTC的發(fā)生機(jī)制及治療已有相關(guān)報(bào)道[2]，但關(guān)于MTC的聲像圖特征目前報(bào)道不多。該研究回顧性分析2006年7月—2018年5月在該院手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的49例MTC的術(shù)前超聲資料，結(jié)合病理結(jié)果，分析總結(jié)其聲像圖特征，以期提高術(shù)前超聲診斷準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取在該院手術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)的MTC49例68個(gè)病灶，其中超聲資料完整者49例67個(gè)病灶，男24例，女25例，年齡18～75歲，平均（50.22±14.15）歲。主要以體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就診。

1.2 ?研究方法

采用機(jī)器LOGUQ E9、PHILIPS IU22等彩超儀，探頭頻率為7.5～13 MHz。患者仰臥，暴露頸部，掃查甲狀腺及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況。觀察甲狀腺內(nèi)病灶的數(shù)目、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部和后方回聲及血流分布等情況;測(cè)量病灶最大徑。結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分布按 Alder 等半定量法分為 0～Ⅲ級(jí)。頸部淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門偏心或消失、III級(jí)血流信號(hào)，符合上述任一條即可診斷淋巴結(jié)異常。

2 ?結(jié)果

2.1 ?超聲表現(xiàn)

該組49例MTC，其中35例為單發(fā)病灶，術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)67個(gè)病灶，59.79%（40/67）位于甲狀腺上部，最大橫徑平均為（2.02±1.29）cm。病灶累及甲狀腺上、中下部及全葉者分別占59.70%（40/67）、37.31%（25/67）、2.99（2/67）。46.27%（31/67）病灶周邊見(jiàn)低回聲暈，其中不完整者22個(gè)。病灶內(nèi)部回聲及血流分布等超聲征象詳見(jiàn)表1。

2.2 ?術(shù)前超聲診斷情況

該組49例MTC，術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶67個(gè)，漏診1個(gè)。術(shù)前超聲診斷為甲狀腺惡性腫瘤病灶31個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6個(gè)、上縱膈占位及甲狀旁腺腺瘤各1個(gè)、腺瘤13個(gè)、未定性15個(gè)。術(shù)前超聲診斷頸部淋巴結(jié)異常占24.49%（12/49）。

2.3 ?術(shù)后病理診斷情況

術(shù)后病理檢查示39例降鈣素（CT）陽(yáng)性，32例癌胚抗原（CEA）陽(yáng)性。病理證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占57.14%（28/49）。

3 ?討論

在所有惡性腫瘤中，甲狀腺腫瘤占1%，其中女性約為1.5%，男性約為0.5%，而MTC是一種罕見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，占全部甲狀腺癌的4%～5%，其中75%為散發(fā)型，25%為遺傳型[3]。其源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），C細(xì)胞位于甲狀腺葉的上部，是源自神經(jīng)嵴的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無(wú)關(guān)，可分泌降鈣素和癌胚抗原等。因此降鈣素被用作MTC的敏感生化指標(biāo)及免疫組化檢查指標(biāo)。該研究中病理免疫組化證實(shí)39例降鈣素指標(biāo)陽(yáng)性。甲狀腺M(fèi)TC病灶多位于上部，與C細(xì)胞分布解剖位置有關(guān)，該研究中約59.79%（40/67）的病灶位于甲狀腺上部。

研究表明大多數(shù)MTC是由于RET原癌基因突變引起的。最常見(jiàn)于老年患者，該研究中MTC患者平均年齡為（50.22±14.15）歲，與文獻(xiàn)報(bào)道（>50歲）相似[4]。MTC有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，有學(xué)者[5]研究表明MTC初次手術(shù)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在75%～80%，該研究中病理證實(shí)轉(zhuǎn)移者占57.14%（28/49），而術(shù)前超聲診斷頸部淋巴結(jié)異常者僅占24.49%（12/49），說(shuō)明使用超聲診斷MTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常有局限性。

MTC聲像圖特征與其病理形態(tài)學(xué)改變有著密切的關(guān)系。MTC癌細(xì)胞形態(tài)為巢狀、小梁狀或圓形等細(xì)胞，細(xì)胞之間以纖維血管間質(zhì)分開(kāi)，故其超聲表現(xiàn)上血供豐富，該研究中血供豐富者占65.67%;由于細(xì)胞粘性差，所以壞死和出血不常見(jiàn)，因此病灶在聲像圖上多以實(shí)性低回聲為主，該研究中低回聲病灶占83.58%（56/67），余為等回聲實(shí)性結(jié)節(jié);與國(guó)外有關(guān)MTC的研究報(bào)道中低回聲病灶占90%的比例類似[6]。

MTC病灶內(nèi)鈣化多見(jiàn)，該研究占68.66%（46/67）（圖2），微鈣化是甲狀腺癌特異性的表現(xiàn)，由于癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，腫瘤中的血管及纖維過(guò)度增生，易出現(xiàn)鈣鹽沉積，或者腫瘤本身分泌一些物質(zhì)而導(dǎo)致鈣化[7];組織學(xué)顯示MTC細(xì)胞間質(zhì)的灶性鈣化經(jīng)剛果紅染色證實(shí)為淀粉樣物質(zhì)沉積[8]。MTC為中度惡性腫瘤，多無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界欠清，易侵犯甲狀腺被膜，該研究中32.86%（22/67）病灶周邊見(jiàn)不規(guī)則低回聲暈（圖2），僅13.43%（9/67）病灶周邊可見(jiàn)完整低回聲暈。

該組49例67個(gè)MTC病灶術(shù)前超聲診斷符合率不高，診斷為惡性腫瘤者占46.27%（31/67），未定性者占22.39%（15/67）;誤診的23個(gè)病灶中，56.52%（13/23）誤診為腺瘤。部分MTC與腺瘤在聲像圖上難以鑒別，二者多表現(xiàn)為單發(fā)的類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，少數(shù)周邊可見(jiàn)低回聲暈（圖1，圖2）;二者主要鑒別點(diǎn)為MTC多位于甲狀腺腺體的上部，病灶內(nèi)常見(jiàn)鈣化且血供豐富不規(guī)則，病灶多無(wú)包膜，多無(wú)低回聲暈或低回聲暈不完整，而腺瘤包膜常完整，周邊見(jiàn)低回聲暈，周邊為環(huán)狀血流信號(hào)，病灶內(nèi)部多為等回聲。而MTC還需與甲狀腺乳頭狀癌鑒別，前者以類圓形低回聲為主，周邊可見(jiàn)不規(guī)則低回聲暈，血供豐富;而后者內(nèi)一般為實(shí)性低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見(jiàn)微鈣化，后方回聲衰減，血供可豐富或者不豐富;二者均可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但前者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)多未見(jiàn)鈣化，后者可見(jiàn)鈣化灶[9-12]。

4 ?結(jié)論

MTC超聲主要以低回聲類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)、內(nèi)可伴鈣化，血供豐富的表現(xiàn)為主，常見(jiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分與腺瘤難以鑒別，故在超聲檢查過(guò)程中應(yīng)結(jié)合臨床檢測(cè)指標(biāo)，當(dāng)高度懷疑MTC時(shí)，應(yīng)建議及早手術(shù)切除治療，以期改善預(yù)后。

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（收稿日期：2018-09-23）