趙 婕

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，浙江 杭州 311402）

電影《死亡詩社》是1989年上映的美國影片。它曾榮獲第62屆奧斯卡最佳原創(chuàng)劇本獎。影片的故事背景發(fā)生在1959年一所保守、專制的大學(xué)預(yù)備學(xué)校——威爾頓學(xué)院中。文學(xué)教師——約翰·基廷的到來如春風(fēng)化雨，讓原本死氣沉沉的學(xué)校氛圍變得靈活生動。在他的引導(dǎo)下，學(xué)生開始發(fā)現(xiàn)自己的興趣，審視自己的既定目標(biāo)，學(xué)會獨(dú)立思考。然而，在眾多外力作用下，發(fā)生了一起意外的悲劇，原本就被學(xué)校視為異類的基廷老師被逐出了學(xué)校。

雖然這是一部上世紀(jì)90年代的美國影片，且影片的時(shí)間設(shè)定為1959年，然而，以醫(yī)學(xué)倫理視角分析，我們可以發(fā)現(xiàn)這部影片對當(dāng)今中國教育，特別是醫(yī)學(xué)人文教育仍然有著強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)觀照。影片的眾多情節(jié)，事件，乃至細(xì)節(jié)，都影射著醫(yī)學(xué)人文教育中的“真”，“善”，“美”缺失的危機(jī)。這對我們進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育，特別是醫(yī)學(xué)倫理教育有著強(qiáng)烈的警示和啟示作用。

1 影片的倫理主題觀照醫(yī)學(xué)人文及倫理教育的危機(jī)

基廷老師的第一堂課，可謂金句滿滿，把自己的理念精髓用非傳統(tǒng)的形式傳遞給了學(xué)生。他一進(jìn)課堂，就讓學(xué)生把《理解詩歌》這部教材的序言撕掉。在這一貌似大不諱的舉動中，暗藏著深意。序言中講述了理解詩歌的機(jī)械方法，教導(dǎo)人們以詩歌的韻腳，行數(shù)，音律等制成坐標(biāo)譜系去丈量詩歌的層級與好壞?；⒗蠋煱堰@部分序言撕掉，是想告訴學(xué)生，詩歌之美存在于我們的吟唱間，存在于我們因反復(fù)吟唱而產(chǎn)生的感受間，詩歌的情感維度更需要感受而非數(shù)字分析。去掉障眼的機(jī)械分析，去感受再感受，我們才能回歸詩歌的本來面目——人文性中的“美”與“真”。而這份真與美也正是當(dāng)今我們醫(yī)學(xué)教育所缺少的。影片的這一情節(jié)寓示著當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育重“技術(shù)”輕“人文”的傾向，也寓示著當(dāng)今的醫(yī)學(xué)倫理教育重“規(guī)范”輕“德性”，重“原則”輕“情感”的缺陷。爾后的故事發(fā)展不斷印證和加強(qiáng)這一寓示。

在撕掉序言之后，基廷老師的真、善、美之“書”正式拉開了帷幕。他說道“我們讀詩，寫詩并非因?yàn)樵娍蓯?，而是因?yàn)槲覀兪侨祟惖囊环肿?。人類充滿熱情。醫(yī)學(xué)、法律、商業(yè)、工程學(xué)是崇高的追求，也是維系生活所必需的。但詩歌、美麗、浪漫、愛情，是我們活著的理由。”這可謂是全片的點(diǎn)睛之句。粗看之下，基廷仿佛在把醫(yī)學(xué)與美麗、情感割裂來看，仿佛認(rèn)為醫(yī)學(xué)里，我們找不到詩歌，美麗，情感。但這恰好給了我們當(dāng)今的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育當(dāng)頭棒喝。為我們展示了普羅大眾對醫(yī)生，對醫(yī)學(xué)教育的刻板印象。我們都知道，醫(yī)學(xué)是研究病理與人體的科學(xué)，是研究“病”與“人”的科學(xué)。雖然，它是理性科學(xué)，但是研究主體是人。當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)科技發(fā)展使得醫(yī)生的診斷依賴于高端醫(yī)療機(jī)械，越來越全面精確。但由此也產(chǎn)生醫(yī)生與患者之間的關(guān)系由“人”對“人”逐漸轉(zhuǎn)化成“人”對“機(jī)器”。 出于對儀器的依賴，醫(yī)生對病人的問診時(shí)間大大減少，病人感受到的關(guān)懷也隨之減少，造成了醫(yī)生似乎只見“病”，不見“人”的局面。醫(yī)學(xué)中的人文關(guān)愛和情感元素的缺失也使得醫(yī)患關(guān)系日趨陌生化甚至緊張化。另一方面，醫(yī)學(xué)生都必學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)本身是以醫(yī)德為研究對象的一門科學(xué);是運(yùn)用一般倫理學(xué)原理和主要原則，解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐中人們之間、醫(yī)學(xué)與社會之間、醫(yī)學(xué)與生態(tài)之間的道德問題而形成的學(xué)說體系。[1]因而，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一方面講求道德規(guī)范和理性倫理原則，如公平，公正，責(zé)任的遵守，另一方面也需要用“德性”即美德如好、善以及情感力量去支持倫理原則的實(shí)現(xiàn)。如果沒有美好的德性和個(gè)體情感力量作為出發(fā)點(diǎn)和自律支撐，醫(yī)生容易被利益左右，而作出有悖倫理和公正的醫(yī)學(xué)情境選擇。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是充滿真、善、美以及美好情感培養(yǎng)的學(xué)科。然而在實(shí)際教學(xué)中，醫(yī)學(xué)倫理課處于醫(yī)學(xué)教育的邊緣地位，大多數(shù)院校都只開設(shè)一學(xué)期34課時(shí)的醫(yī)學(xué)倫理課。課時(shí)的不夠充分，加之醫(yī)學(xué)與社會的日益功利化，使得醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理課程沒有足夠的重視。據(jù)筆者對100名醫(yī)學(xué)生調(diào)查，有百分之八十的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理課程可有可無，完全可以自己看書。百分之七十的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理課程只是抽象的醫(yī)德課，有點(diǎn)講高調(diào)。因此，如何讓學(xué)生感受到醫(yī)學(xué)中的人文性，并且從醫(yī)學(xué)人文教育，特別是醫(yī)學(xué)倫理課程中，真正認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的倫理性，醫(yī)學(xué)倫理原則中的美好的德性，并將之內(nèi)化為自己高貴美好的情操和美德以及在實(shí)踐中外化為正確負(fù)責(zé)的選擇力和行動力，是我們急需在醫(yī)學(xué)教育中解決的問題。只有解決了上述問題，才能真正回歸醫(yī)學(xué)為一門真、善、美一體的學(xué)科和實(shí)踐。

在基廷老師的影響和感召下，學(xué)生們開始了一系列轉(zhuǎn)變。他們在最為感性的學(xué)生尼爾帶領(lǐng)下，自發(fā)去學(xué)院后山的巖洞里，重啟基廷老師年輕時(shí)曾組織過的“死亡詩社”。每人輪流誦讀自己帶來的詩歌，有時(shí)擊鼓，有時(shí)放歌，有時(shí)編織故事，有時(shí)帶來女性，為她們誦讀表白愛慕的詩歌。其中，達(dá)爾頓還給自己起了個(gè)印第安名字 “Nuwanda”。這一切，都有強(qiáng)烈的象征蘊(yùn)意。在原初時(shí)期，無論中外，最先的語言就是詩歌。男人們在一天的狩獵之后，會圍坐在篝火邊，以詩或者歌的形式，講述一天的故事?？梢哉f，人類的本性就是詩與歌。影片里，山洞壁上，在燭光映照下，折射出學(xué)生們的影子的細(xì)節(jié)，讓人聯(lián)想起人類草創(chuàng)時(shí)期在比利牛斯山洞中，刻下的最早的壁畫。達(dá)爾頓給自己起印第安名字更是向原始致敬，向本真回歸的標(biāo)志。整個(gè)“死亡詩社”無疑是個(gè)向人類原初至真本性回歸的一系列儀式，凸顯著影片“本真”和“”的主題，也提醒著我們?nèi)シ从^醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教育中 “以人為本”這一應(yīng)有之義的相對缺失?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，伴隨著技術(shù)，社會結(jié)構(gòu)，社會關(guān)系的高度演變，對疾病的認(rèn)識和定義也不斷變化。單純生物病理疾病所占比例越來越小。疾病發(fā)生的因素越來越多地由社會環(huán)境，社會生態(tài)，個(gè)人工作，生活方式，情志狀態(tài)構(gòu)成。相應(yīng)地，患者對醫(yī)生的情感交流和心理洞察有了更高的期盼。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分工又決定了患者的心理和情志問題有了專門的心理醫(yī)生治療，其他專科醫(yī)生認(rèn)為自己并無此類義務(wù)，因此在診療過程中產(chǎn)生了看“病”不看“人”的現(xiàn)象。 “醫(yī)乃仁術(shù)”，“天人合一”等中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理美德由此并未得到很好地延續(xù)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的尊重，關(guān)愛原則也未能有足夠的表現(xiàn)。

在影片中，基廷老師和學(xué)生都運(yùn)用了大量的詩歌，包括莎士比亞的“十四行詩之十八”（Sonnet 18）,羅伯特.弗羅斯特的“未曾走過的路”(The Road Not Taken)以及拜倫的“她在美中行”(She Walks in Beauty)。其中“Sonnet 18”贊頌了青春，詩歌以及生命之美?！癝he Walks in Beauty” 歌頌了女性之美。 “The Road Not Taken”講述了人生面臨的選擇以及選擇的兩難。青春與美的主題統(tǒng)攝著整部電影，同時(shí)也提示我們?nèi)グl(fā)掘，去開發(fā)醫(yī)學(xué)人文教育和生命倫理中的人生，人性，人際，人情之美，去注視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的德性和德行之美，去考量醫(yī)學(xué)中的倫理困境與倫理選擇。

2 影片的倫理事件折射醫(yī)學(xué)人文及倫理教育的不足

影片的高潮在于尼爾的自殺事件。尼爾的父親是個(gè)普通的職員，把自己的未竟的心愿都投射在尼爾的身上，希望他能成為一名有錢有地位的醫(yī)生。因此，在影片的一開始，我們就看到了這樣一幕。他沖進(jìn)尼爾的寢室，語氣強(qiáng)烈地要求他減掉課外活動量，專注于化學(xué)、生物學(xué)等醫(yī)學(xué)院準(zhǔn)備課程。尼爾只能慣性地屈服于父親的淫威之下。然而，感性的尼爾在基廷老師的影響下，對戲劇表演產(chǎn)生了向往。我們知道，西方戲劇基本都是詩歌形式的文本。因此，尼爾的向往，實(shí)際上是對美好的詩性的向往以及對強(qiáng)烈情感表達(dá)的熱望。父親察覺以后，粗暴地進(jìn)行了阻止，讓他執(zhí)行將來做醫(yī)生的命令。尼爾感到希望的幻滅，于是用父親的手槍結(jié)束了自己的生命。這一悲劇事件牽連了基廷老師，他因“教導(dǎo)失誤”遭到了解雇。

細(xì)究這一事件，我們不難發(fā)現(xiàn)，這實(shí)際是一起倫理事件，其中包含著對醫(yī)學(xué)的多重誤會。尼爾面臨的是順父與自我的兩難選擇。這是一個(gè)倫理困境。他無力抉擇，只能放棄選擇，或者說作出了毀滅性的兩害選擇。首先，我們應(yīng)該發(fā)現(xiàn)，如果說父親對醫(yī)學(xué)和詩性的關(guān)聯(lián)有所不知的話，那么尼爾同樣沒有對醫(yī)學(xué)的充分認(rèn)識。他和父親代表了大眾對醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈誤解。醫(yī)學(xué)中，有創(chuàng)新之美，技術(shù)之美，醫(yī)學(xué)情境中有人性美，有人倫美，有德性美，更有各種倫理維度和哲學(xué)面向。醫(yī)學(xué)中同樣有詩性，只是相對詩歌來說，比較隱匿而已。悲哀的是，作為預(yù)科醫(yī)學(xué)生的尼爾沒有看到。同樣的，眾多醫(yī)學(xué)生也看不到。他們所習(xí)慣的醫(yī)學(xué)，是冷冰冰的手術(shù)刀，顯微鏡，無影燈和各種器械。這不得不說是我們醫(yī)學(xué)人文和倫理教育的失敗。而尼爾的失敗的倫理選擇，也象征著在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)運(yùn)用過程中，醫(yī)生和患者常常面臨的道德選擇的兩難。如是否應(yīng)該讓精神病人絕育，安樂死，迫于經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)治是否繼續(xù)等等。

另一方面，我們還應(yīng)該注意影片中兩個(gè)倫理細(xì)節(jié)。首先，基廷老師曾在課上，要求學(xué)生跳上桌子，從另一個(gè)角度去觀察世界。這一細(xì)節(jié)有著重大意義。作為醫(yī)者，必須有跳出習(xí)慣視角，創(chuàng)新思維的能力，有跳出自己的視角，進(jìn)入患者視角，體察患者境遇的共情能力，從而進(jìn)行醫(yī)療診治和道德抉擇的能力。而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)人文及倫理教育因?yàn)檎n時(shí)短少，很難實(shí)施案例教學(xué)和深度討論，進(jìn)行開發(fā)思維和共情能力的教學(xué)，

其次，在尼爾自殺之前，他去找過基廷老師，表達(dá)了放棄醫(yī)學(xué)，改學(xué)戲劇表演的愿望?；⒗蠋煯?dāng)即建議他與父親溝通，并且其后又再次提醒他與父親商量。但是，出于對嚴(yán)苛的父親的懼怕和一貫順從，也出于對父親的了解，尼爾并未對父親袒露心聲。這一細(xì)節(jié)指涉人際溝通的不足導(dǎo)致的傷害。影射了醫(yī)學(xué)倫理教育在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)缺失。尼爾向基廷老師咨詢實(shí)際上是側(cè)寫了敘事在生活乃至醫(yī)學(xué)中扮演的重要角色。亨特爾將醫(yī)療實(shí)踐描述為類似文學(xué)批評的闡釋活動，患者就是文本，而醫(yī)生則是批評家。疾病或患者的身體是文本，診斷是醫(yī)患共同閱讀這個(gè)文本，通過溝通交流構(gòu)建一個(gè)有關(guān)疾病意義的共享世界的過程。敘事技巧也就是臨床判斷和道德決策的能力。[2]在這里，尼爾無疑是個(gè)生病的患者，急需醫(yī)者作出診斷和決策。然而由于他敘事中有所隱瞞，醫(yī)者基廷的正確決策并未得到實(shí)施。醫(yī)患溝通學(xué)只占醫(yī)學(xué)倫理課程的一個(gè)章節(jié)。但實(shí)際上，這是一個(gè)倫理學(xué)的分支，需要大力培養(yǎng)。

3 醫(yī)學(xué)倫理教育的重構(gòu)

3.1 超學(xué)科理念的引入

綜上所述，當(dāng)今的醫(yī)學(xué)人文及倫理教育存在著人文性缺失的危機(jī)，同時(shí)也存在著理論與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)的現(xiàn)象，學(xué)生對醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的真、善、美本質(zhì)沒有深層認(rèn)識，因而無法再醫(yī)學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行實(shí)踐，醫(yī)學(xué)人文與倫理教育并沒有發(fā)揮將倫理知識轉(zhuǎn)化為倫理德性和行為，即“轉(zhuǎn)識為德”的作用。當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張，背后當(dāng)然有體制和管理上的缺陷，醫(yī)學(xué)資源分布不均，法律約束有漏洞，患者自身期待過高，對醫(yī)學(xué)不確定性認(rèn)識不足，對醫(yī)生缺乏理解等原因，但不可否認(rèn)，醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，醫(yī)患溝通不足，對病人的人文關(guān)懷不夠也是造成醫(yī)患沖突的原因之一。沒有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論學(xué)習(xí)內(nèi)化為醫(yī)學(xué)生的自覺倫理意識和判斷，那么我們造就的醫(yī)學(xué)生要具備醫(yī)者良心和高尚的醫(yī)德只有在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中去獲得。在此之前，他們的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)必然是匱乏的，可能還需經(jīng)過慘痛的代價(jià)才能獲得。尤其在棘手的醫(yī)患關(guān)系處理上，沒有高度的醫(yī)學(xué)倫理自覺，很難做出最合理的倫理判斷。因此，有必要重新建構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育中人文性和倫理精神的回歸。要達(dá)到這一目的，必須將醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)由注重學(xué)科內(nèi)容和知識轉(zhuǎn)向挖掘人的思維潛能，由人才“生產(chǎn)方式”，走向注重主體思維的“理解范式”，把課程作為一種多元的、分析性、可供批判的開放系統(tǒng)加以對待。[3]由此，我們擬采納的重構(gòu)方法是在醫(yī)學(xué)倫理課程中引入超學(xué)科理念和方法。

3.2 超學(xué)科理念的內(nèi)涵

20世紀(jì)40年代，科學(xué)由分化走向界限模糊和整合。皮亞杰（Piaget）提出了科學(xué)統(tǒng)一觀。在此基礎(chǔ)上，Jantasch提出了“超學(xué)科”（transdisciplinary）概念。他提出 “超學(xué)科：在教育或創(chuàng)新系統(tǒng)中所有學(xué)科和跨學(xué)科的協(xié)調(diào)?！盵4]具體而言，“超學(xué)科”是在跨學(xué)科研究的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種新的研究范式。可以說它是一種特殊形式的跨學(xué)科研究，是學(xué)科知識和非學(xué)科知識的高度整合。其目的是將不同的知識整合成具有較強(qiáng)的公共觀點(diǎn)導(dǎo)向和較強(qiáng)的解決問題的能力。[5]“超學(xué)科”有三個(gè)研究重點(diǎn)：首先是放在生活世界的問題上，二是學(xué)科范式的整合和超越，三是尋求學(xué)科外的知識統(tǒng)一。超學(xué)科處理問題的方式為：將抽象知識和案例特有的知識聯(lián)系起來，建構(gòu)增進(jìn)被視為公共利益東西的知識和實(shí)踐。[6]

讓我們對超學(xué)科理念進(jìn)一步加以剖析。首先，它是一種問題導(dǎo)向的研究范式。針對醫(yī)學(xué)倫理課程理論與實(shí)踐脫節(jié)，以人文本的人文性缺失的現(xiàn)狀，超學(xué)科課程以解決現(xiàn)實(shí)社會的具體問題為課程核心的理念可以切實(shí)提高課程實(shí)踐性，提高學(xué)生的人文關(guān)懷以及思辨力和解決問題能力。其次，它是跨學(xué)科研究的更高層次?？鐚W(xué)科研究是學(xué)科間整合，而超學(xué)科是學(xué)科間整合和非學(xué)科整合的統(tǒng)一。超越了學(xué)科界限，實(shí)現(xiàn)高度融合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)涵蓋的倫理問題如安樂死，腦死亡，器官移植，基因組研究，醫(yī)患倫理，科研倫理等涉及了衛(wèi)生服務(wù)政策，公共環(huán)境職業(yè)，經(jīng)濟(jì)學(xué)，法學(xué)，社會學(xué)，生物學(xué)，生化學(xué)，倫理學(xué)，敘事學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域的學(xué)科；同時(shí)，倫理判斷和倫理抉擇中涉及的高度的自律、尊嚴(yán)、公平、公正、以及對真、善、美德堅(jiān)持都是醫(yī)學(xué)倫理課中的非學(xué)科因素，因而超學(xué)科理念的引入在醫(yī)學(xué)倫理教育中成為必然。

3.3 超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)想

超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理課主要由兩大模塊構(gòu)成。首先醫(yī)科院校的醫(yī)學(xué)倫理課要打破學(xué)科邊界，將醫(yī)學(xué)倫理元素滲透到各個(gè)課程，包括醫(yī)學(xué)專業(yè)課，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，通識課和高校人文課。讓每門課程承擔(dān)起醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)和醫(yī)學(xué)人文培育的任務(wù)，造就醫(yī)學(xué)院校的人文氛圍，打造學(xué)生真、善、美的品質(zhì)。

其次，醫(yī)學(xué)倫理課要以現(xiàn)實(shí)醫(yī)療世界的真實(shí)倫理問題為核心，利用案例教學(xué)，情景教學(xué)，敘事教學(xué)等多種教學(xué)形式，結(jié)合課堂討論法，在醫(yī)學(xué)倫理課上形成就事件進(jìn)行的多視角討論，力求豐富學(xué)生認(rèn)識問題，理解問題，提高解決實(shí)際問題的能力，形成對醫(yī)學(xué)倫理問題的科學(xué)看法,增強(qiáng)對醫(yī)學(xué)這門學(xué)科是真、善、美統(tǒng)一體的體認(rèn)和自我的倫理德性。