戚曉通 馬路遙
(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科,江蘇 南京 210029)
深靜脈穿刺置管術(shù)在監(jiān)護(hù)病房中使用比較普遍,在危重患者的搶救治療中起著非常重要的作用。既往,各個(gè)醫(yī)院ICU中應(yīng)用較多的是根據(jù)體表標(biāo)記定位的盲穿法,但是因?qū)Σ僮髡叩慕?jīng)驗(yàn)要求高,穿刺成功率低,操作并發(fā)癥多等因素導(dǎo)致臨床年輕醫(yī)生難以學(xué)習(xí)[1]。近年來(lái),隨著醫(yī)院的發(fā)展,硬件設(shè)備較好、技術(shù)較成熟的醫(yī)院ICU開展了超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)。該技術(shù)的引入,使穿刺的成功率明顯提高、并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少,而且超聲判斷靜脈與體表解剖標(biāo)志的關(guān)系比較明確,因此在深靜脈穿刺中使用超聲引導(dǎo)具有諸多優(yōu)勢(shì)[2]。本文即比較超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)的解剖盲探法在心臟外科ICU規(guī)培醫(yī)生深靜脈穿刺臨床教學(xué)中的效果。
選擇2017年1月至2018年5月來(lái)我院心臟外科ICU行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生40名進(jìn)行教學(xué)。所有醫(yī)生采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組,分為實(shí)驗(yàn)組(20名)和對(duì)照組(20名),兩組醫(yī)生在性別比例方面無(wú)明顯差異。
對(duì)照組根據(jù)體表標(biāo)志使用盲穿法,以右側(cè)頸內(nèi)靜脈前路入路法為例,在右側(cè)頸前三角區(qū)域上部摸到頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)靜脈在動(dòng)脈外側(cè)約1cm處,選擇此處作為進(jìn)針點(diǎn)。先用5ml空針的小針穿刺看是否能抽到回血,找到進(jìn)針點(diǎn)后保持進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌炔蛔?改用深靜脈穿刺針,根據(jù)小針進(jìn)針的方向穿刺,因靜脈比較表淺,注意穿刺不要太深。若針筒中看見(jiàn)暗紅色血液則說(shuō)明穿刺成功,將穿刺針固定,將導(dǎo)絲置入約20cm后退出穿刺針,擴(kuò)皮器擴(kuò)皮,然后將深靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置人。注射器回抽回血通暢后用縫線固定,肝素鹽水封管。實(shí)驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺,具體步驟為帶教醫(yī)師首先采用與對(duì)照組相同的方法確定穿刺點(diǎn),然后使用超聲觀察頸內(nèi)靜脈與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)等情況,在超聲引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)。比較超聲引導(dǎo)下與盲穿法定位所獲得穿刺點(diǎn)的異同,再在超聲引導(dǎo)下穿刺右頸內(nèi)靜脈,見(jiàn)暗紅色回血?jiǎng)t表示成功的進(jìn)行了穿刺。其余的操作與盲穿法類似。
示教培訓(xùn)結(jié)束后分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行考核,考核內(nèi)容為:穿刺置管時(shí)間,首次穿刺成功率,穿刺相關(guān)并發(fā)癥。穿刺置管時(shí)間定義為:從皮膚消毒至縫合固定完畢所需的時(shí)間。首次穿刺成功率定義為:進(jìn)行第一次穿刺即成功,首次穿刺成功的次數(shù)比該組患者總?cè)藬?shù)稱為首次穿刺成功率。穿刺相關(guān)并發(fā)癥包括誤入頸內(nèi)動(dòng)脈或者發(fā)生同側(cè)氣胸。
采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料的組間比較采用2檢驗(yàn),計(jì)量資料若為正態(tài)分布,則使用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差),兩組間比較使用 t檢驗(yàn),P<0.05為差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較,平均穿刺置管時(shí)間(12.2±2.5min vs 26.4±3.2min), 首 次 穿 刺 成 功 率 (71.3%vs43.5%),穿刺并發(fā)癥(2.5%vs8.6%),均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表 1)。
表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組結(jié)果比較
心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房的患者病情危重,常常需要進(jìn)行連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和聯(lián)合靜脈泵入多種血管活性藥物,升血壓藥物多為血管收縮藥物,對(duì)外周血管刺激大,容易導(dǎo)致外周血管缺血壞死,因此深靜脈置管很有必要。而在臨床中,由于患者病情重,血壓低,靜脈往往塌陷,另外部分患者個(gè)體差異大,血管條件變化大,很多患者因?yàn)闊o(wú)法及時(shí)建立靜脈通道而延誤治療。因此,更快更好更安全的建立靜脈通路非常重要。
由于深靜脈和體表標(biāo)志的相對(duì)位置差別較大,在盲穿的情況下,穿刺成功率低,為了避免出現(xiàn)并發(fā)癥,很多醫(yī)生不愿意讓規(guī)培醫(yī)生有動(dòng)手的機(jī)會(huì),這也是規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)難點(diǎn)。超聲的出現(xiàn)提高了深靜脈穿刺的成功率[3],這樣間接的為教學(xué)也提供了很多機(jī)會(huì),比如在血壓很低的患者上行鎖骨下靜脈穿刺更容易成功,在凝血功能障礙患者上也可以避免誤入動(dòng)脈,避免惡性后果的發(fā)生[4],超聲引導(dǎo)在其中起了舉足輕重的作用,同時(shí)臨床教學(xué)也獲得了便利。
超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)在臨床教學(xué)中有以下優(yōu)勢(shì)[5-6]:(1)穿刺前對(duì)頸內(nèi)靜脈及其毗鄰關(guān)系進(jìn)行了充分評(píng)估,對(duì)頸內(nèi)靜脈的走行路徑仔細(xì)觀察、靜脈是否充盈、靜脈是否隨呼吸變化等情況都有了充分的了解。(2)超聲引導(dǎo)下,可以做到在直視下穿刺,進(jìn)針的角度和深度可以隨時(shí)調(diào)整,減少了穿刺過(guò)深、過(guò)偏而損傷胸膜、動(dòng)脈等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。(3)由于頸內(nèi)靜脈受患者呼吸運(yùn)動(dòng)的影響,選擇在靜脈充盈最佳時(shí)穿刺成功率更高。(4)超聲引導(dǎo)在一些困難穿刺患者,比如嚴(yán)重水腫、體型肥胖、體位受限、穿刺部位疤痕等更容易獲得成功。(5)超聲引導(dǎo)下穿刺成功率高,可以增加穿刺成功者的自信心,使下次操作更容易成功。本文的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)間短,成功率高,并發(fā)癥少,體現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì),便于年輕醫(yī)生在臨床學(xué)習(xí)中掌握。
綜上所述,在深靜脈穿刺臨床教學(xué)中采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,有利于提高成功率,可以提高心臟外科ICU規(guī)培醫(yī)生臨床教學(xué)的效果。