陳 卓 權(quán)海善

（延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 延吉 133000）

在臨床上，擬手術(shù)患者術(shù)前普遍存在不同程度的焦慮情緒，而伴隨焦慮的一系列心理及軀體反應(yīng)將不利于手術(shù)的順利實(shí)施及術(shù)后康復(fù)[1]。認(rèn)知-行為療法(Cognitive Behavior Therapy,CBT)被廣泛認(rèn)為是緩解焦慮最有效的心理療法之一[2]。CBT是一組短期心理治療方法，通過(guò)改變思維方式、信念或行為，從而糾正不良觀念、情緒和行為[3]。本文旨在回顧幾種常用認(rèn)知-行為療法，為術(shù)前患者緩解焦慮提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 術(shù)前焦慮

指在術(shù)前情境中產(chǎn)生的情緒反應(yīng),表現(xiàn)為緊張、不安、憂(yōu)慮或恐懼，如常擔(dān)憂(yōu)自身能否承受手術(shù)、術(shù)中是否出現(xiàn)劇烈疼痛或意外等[4]。嚴(yán)重焦慮會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)及糖皮質(zhì)激素分泌增加，延緩傷口愈合，降低機(jī)體免疫力而影響術(shù)后恢復(fù)[5-8]。

1.2 認(rèn)知-行為療法

1.2.1 認(rèn)知療法

指幫助患者改變認(rèn)知中的非理性成分,調(diào)整錯(cuò)誤或扭曲的思維和信念,擺脫消極觀念,接受新而合理的思維和信念,消除不良情緒反應(yīng)及不適應(yīng)行為，常用策略有認(rèn)知重建[9-10]。認(rèn)知療法的理論基礎(chǔ)是ABC理論和理性情緒療法，由代表人物 Albert Ellis提出[10]。

在ABC理論中，A表示誘發(fā)事件，B表示個(gè)體對(duì)誘發(fā)事件的看法，C表示個(gè)體對(duì)誘發(fā)事件的情緒和行為反應(yīng)。該理論認(rèn)為,事件A是C的間接原因，而B(niǎo)則是直接原因，即合理的信念會(huì)觸發(fā)適應(yīng)的情緒和行為反應(yīng),不合理的信念則引發(fā)不適應(yīng)的情緒和行為反應(yīng)。通過(guò)改變個(gè)體的不合理認(rèn)知，可以糾正其不合理的情緒與行為[11]。

理性情緒療法認(rèn)為[12-13]，人們的情緒和行為是由人的思維和信念引起，不合理的信念會(huì)使其陷入情緒失調(diào)狀態(tài)，即極端思維和非理性情緒行為。如，以偏概全（也稱(chēng)“全或無(wú)”型極端思維）。該療法的本質(zhì)是改變患者的不合理思維方式和信念，用理性信念取代非理性信念，以消除情緒障礙和不合理的行為。

1.2.2 行為療法

該療法認(rèn)為，行為是通過(guò)學(xué)習(xí)獲得的，并且可通過(guò)一些操作方法改變或替代原有的不良行為[14]，其主要機(jī)理是幫助患者形成合理的思維方式與信念，建立起應(yīng)激事件與合理情緒、行為之間的條件反射，并通過(guò)反復(fù)練習(xí)來(lái)鞏固這一良性反射[15-16]。常用方法包括松弛療法和作業(yè)法。

行為療法的理論基礎(chǔ)是操作反射學(xué)習(xí)理論，即通過(guò)正強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化、正懲罰、負(fù)懲罰等方法達(dá)到治療目標(biāo)[17-18]，該理論最初應(yīng)用于治療精神疾病患者。

1.2.3 認(rèn)知-行為療法（CBT）

CBT是認(rèn)知療法和行為療法的結(jié)合，起源于20世紀(jì) 50至 60年代[10]。該理論認(rèn)為,認(rèn)知決定了個(gè)體的行為,而行為對(duì)認(rèn)知產(chǎn)生反作用。認(rèn)知與行為的相互作用可表現(xiàn)為消極的一面,即不合理的認(rèn)知引發(fā)不恰當(dāng)?shù)那榫w及行為反應(yīng)，同時(shí),后者又對(duì)前者起到強(qiáng)化作用，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。該療法是通過(guò)矯正技術(shù),改變患者的不合理認(rèn)知,并在認(rèn)知與適應(yīng)性情緒、行為之間建立聯(lián)系，使二者之間形成良性條件反射，最終達(dá)到改善個(gè)體不良情緒和行為的目的。

國(guó)外多項(xiàng)研究[19-20]證明，運(yùn)用CBT可改變個(gè)體不合理的認(rèn)知模式，幫助患者充分調(diào)動(dòng)自身主動(dòng)性，促進(jìn)個(gè)體良性情緒與合理行為反應(yīng)。

2 認(rèn)知-行為療法在緩解臨床患者術(shù)前焦慮的應(yīng)用

2.1 認(rèn)知重建

該療法側(cè)重于糾正患者的不合理思維、信念及態(tài)度，并重建信念系統(tǒng)。實(shí)施時(shí)，首先，幫助患者分析產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知的原因[21]，如患者過(guò)多關(guān)注手術(shù)可能帶來(lái)的疼痛，認(rèn)為自身無(wú)法承受；對(duì)未知的、可能帶來(lái)危險(xiǎn)和傷害的行為產(chǎn)生過(guò)度的擔(dān)憂(yōu)、恐懼、焦慮[22]；對(duì)術(shù)后傷口的恢復(fù)情況擔(dān)憂(yōu)等。讓患者明確，其過(guò)于關(guān)注手術(shù)可能帶來(lái)的不良后果而夸大了手術(shù)的消極結(jié)果，即對(duì)手術(shù)的認(rèn)知產(chǎn)生誤解和偏差。認(rèn)知理論認(rèn)為，這是一種 “全或無(wú)”的認(rèn)知偏差類(lèi)型，即事物若存在危險(xiǎn)性，那么便認(rèn)定危險(xiǎn)一定會(huì)發(fā)生，夸大事件的危險(xiǎn)性，導(dǎo)致患者在術(shù)前對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。

實(shí)施認(rèn)知重建時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向術(shù)前患者詳細(xì)解釋?zhuān)a(chǎn)生焦慮是由于不合理的認(rèn)知導(dǎo)致的，即夸大手術(shù)過(guò)程中的軀體痛覺(jué)體驗(yàn)及危險(xiǎn)性，需耐心說(shuō)明手術(shù)導(dǎo)致的不良后果（如危險(xiǎn)性）是小概率事件，遠(yuǎn)沒(méi)有想象中那么夸張；介紹手術(shù)醫(yī)生具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)能力，會(huì)竭盡全力減少疼痛、降低危險(xiǎn)性；并且主治醫(yī)師親自向患者解釋手術(shù)原理、流程及目的，使患者了解更多手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，建立對(duì) “手術(shù)”這一事件的正確認(rèn)知，從而避免不了解未知事件（手術(shù)）而引發(fā)的擔(dān)憂(yōu)、恐懼及焦慮。

陶蕓[23]運(yùn)用認(rèn)知-行為療法，對(duì)75名膽囊切除術(shù)前患者進(jìn)行了為期兩天的干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容包括認(rèn)知和行為操作技術(shù)，并且在干預(yù)前后均使用焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)量實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的焦慮水平。結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的焦慮水平明顯低于干預(yù)前，同時(shí)明顯低于對(duì)照組。表明該療法有效降低患者的術(shù)前焦慮。

2.2 放松行為療法

實(shí)施該療法時(shí)，先向患者解釋放松療法是一種能有效降低軀體緊張的行為療法，并提供安靜、不受干擾的環(huán)境，讓患者取舒適臥位。指導(dǎo)患者排除雜念、專(zhuān)注于身體的放松，聽(tīng)指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行放松。指導(dǎo)者通過(guò)肌肉緊張-放松的方式，讓患者同時(shí)緊握雙拳、聳肩、緊咬牙關(guān)，再同時(shí)放松并重復(fù)兩次，使患者感受到身體緊張和放松的感覺(jué)和狀態(tài)。之后，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松法，即將上肢、面部、背部、腹部、下肢至足部的肌肉依次收縮，收縮保持8至10秒,然后放松 10至15秒，重復(fù)該過(guò)程，每次訓(xùn)練需進(jìn)行4-6組。研究表明[24]，放松訓(xùn)練可以有效緩解因手術(shù)引起的焦慮。

漸進(jìn)式肌肉放松結(jié)束后，引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸放松與想象放松法，以進(jìn)一步維持軀體放松狀態(tài)。呼吸放松法，即引導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，在呼吸期間感受腹部的起伏，并從淺呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)樯詈粑?，同時(shí)閉眼，想象自然景觀或能使自身平靜的場(chǎng)景，感受身體的放松。還可在訓(xùn)練期間播放優(yōu)美的輕音樂(lè)，協(xié)助放松訓(xùn)練。

董海燕[25]等對(duì)50例甲狀腺術(shù)前患者，運(yùn)用放松行為療法發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的焦慮水平（SAS評(píng)分）明顯低于對(duì)照組，證明放松行為療法可以有效緩解術(shù)前焦慮。余明仙[26]等將100例腹腔鏡膽囊切除術(shù)前患者，隨機(jī)分為53例實(shí)驗(yàn)組和47例對(duì)照組，由專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)師對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練等認(rèn)知-行為療法干預(yù)，對(duì)照組則采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)后，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的術(shù)前焦慮水平明顯低于對(duì)照組。樂(lè)凌等[27]運(yùn)用認(rèn)知-行為療法對(duì)60例老年術(shù)前患者進(jìn)行干預(yù)，其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，對(duì)實(shí)驗(yàn)組的老年人在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知重建、放松療法等干預(yù)，結(jié)果證明認(rèn)知-行為療法對(duì)減輕老年患者術(shù)前焦慮效果顯著。

2.3 積極行為的正強(qiáng)化——鼓勵(lì)法

基于經(jīng)典條件反射和操作性條件反射原理，該療法注重對(duì)患者的積極行為給予支持和鼓勵(lì)，以利于正向行為的強(qiáng)化[10]。

訓(xùn)練時(shí)，需要患者及家人的配合，當(dāng)患者感到緊張時(shí)，及時(shí)采用放松行為療法使之平靜、放松，努力克服焦慮、緊張感，此時(shí)家人應(yīng)給予認(rèn)可，將對(duì)克服焦慮心理起到正強(qiáng)化引導(dǎo)作用。家屬需在患者緊張焦慮時(shí)，積極進(jìn)行引導(dǎo)，使其對(duì) “焦慮”產(chǎn)生負(fù)強(qiáng)化的消極印象，即克服焦慮心理是正確的，出現(xiàn)焦慮心理和反應(yīng)是不正確的，最終形成良性條件反射。有學(xué)者認(rèn)為[28]，家屬的支持與配合，有利于緩解手術(shù)患者的焦慮情緒。

2.4 脫敏療法

該療法[28-29]的基本原理為，手術(shù)是引起焦慮或恐懼的刺激源,當(dāng)患者處于放松狀態(tài)時(shí)，刺激源會(huì)重復(fù)多次暴露，降低刺激源引發(fā)的敏感性，最終患者不再感到焦慮和恐懼。可以采用想象脫敏療法和實(shí)地脫敏療法結(jié)合的方式。

想象脫敏療法，即讓患者保持放松狀態(tài)，想象自身處于術(shù)前情境中，并充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性而努力克服恐懼與焦慮感，同時(shí)，通過(guò)反復(fù)想象與練習(xí)，不斷降低對(duì)刺激源（手術(shù)）的敏感性，最終在模擬手術(shù)情境中達(dá)到脫敏效果。

實(shí)地脫敏療法，即把患者置于手術(shù)室等與手術(shù)有關(guān)的場(chǎng)景中，實(shí)地體驗(yàn)及想象處在術(shù)前情景中的狀態(tài)，還可在手術(shù)室外觀察其他成功完成手術(shù)的患者，使其了解“手術(shù)”并沒(méi)有想象中那么可怕，從而逐漸降低對(duì)“手術(shù)”的敏感度，消除恐懼和焦慮。 邊旭[30]等人將100例術(shù)前患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，采用想象脫敏法等系統(tǒng)脫敏法對(duì)實(shí)驗(yàn)組的患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)脫敏療法可以有效緩解患者的焦慮情緒。

實(shí)施認(rèn)知-行為療法時(shí)，可配合采用布置作業(yè)、學(xué)習(xí)筆記等方式，加強(qiáng)與鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容。例如，在放松訓(xùn)練時(shí)，于術(shù)前10日開(kāi)始，每天自行完成兩次。同時(shí)，教會(huì)患者評(píng)估和記錄自身情緒與心理活動(dòng)，并隨時(shí)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，如評(píng)估到消極情緒，立即運(yùn)用認(rèn)知-行為療法進(jìn)行自我開(kāi)導(dǎo)與糾正。

同時(shí)，鼓勵(lì)患者向他人學(xué)習(xí)，引導(dǎo)患者與術(shù)后康復(fù)良好的患者溝通學(xué)習(xí)。有學(xué)者認(rèn)為[31]，通過(guò)與恢復(fù)良好的患者進(jìn)行交流，有利于良好心態(tài)的培養(yǎng)。

3 小結(jié)

認(rèn)知-行為療法能夠有效緩解臨床術(shù)前患者的焦慮。但是，對(duì)于相同疾病的患者，采用相同療法時(shí)，各學(xué)者[3、16、32]選擇的干預(yù)周期及頻率不一致，且未發(fā)現(xiàn)針對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行比較的研究，期待研制標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)模式，以便參考。