劉曉寧 李 娜 胡英東

廣東省惠東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠東 516300

目前，在臨床上常通過引入血流動力學(xué)指標(biāo)來評判心臟前負(fù)荷的狀態(tài)，進(jìn)而通過液體或者血管物質(zhì)來保持心臟處于最佳負(fù)荷狀態(tài)，這就是目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（Goal-directed fluid theray，GDFT）[1-2]。術(shù)后認(rèn)知功能（post operative cognitive dysfunction，POCD）是患者術(shù)后比較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為注意力分散、記憶力下降以及思維認(rèn)知方面的混亂，多發(fā)生于大型骨科手術(shù)之后[3]。POCD會延長患者的住院時間和增加患者的死亡率，特別對于老年患者[4]。有研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠改善患者術(shù)后腦部的氧代謝[5]。因此，本研究探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在改善老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年9月來我院進(jìn)行治療并進(jìn)行胃腸道手術(shù)的老年患者60例，隨機(jī)分為對照組（常規(guī)液體治療組）30例和研究組（目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組）30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心臟病史；智力正常患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前服用鎮(zhèn)靜劑或者抑郁類藥物；有帕金森和心律失常；有心腦血管疾病；有視聽疾病。研究組中男17例，女13例，年齡65～81歲，平均（72.5±2.4）歲，ASAⅡ或Ⅲ級；對照組男16例，女14例，年齡65～80歲，平均（72.2±2.1）歲，ASA Ⅱ或Ⅲ級。兩組患者的年齡、性別、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且該方案通過倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者術(shù)中用藥量、出血量、手術(shù)時間以及術(shù)中液體用量比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中用藥量、出血量、手術(shù)時間以及術(shù)中液體用量比較（±s）

組別 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（mg） 羅庫溴胺（mg） 出血量（mL） 手術(shù)用時（mg） 晶體輸入量（mL） 膠體輸入量（mL）對照組 318.9±31.4 1.26±0.47 92.5±3.7 232.8±12.7 71.6±12.8 1670.0±80.6 1170.0±128.0研究組 325.9±22.2 1.15±0.57 90.8±5.4 219.7±10.9 76.3±9.4 1230.8±59.7 838.2±100.6 t 0.997 0.816 1.422 4.278 1.621 23.984 11.163 P 0.323 0.418 0.161 0.000 0.11 0.000 0.000

表2 兩組患者各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 組別 氣管插管后 縫合皮后 術(shù)后HR（次/min） 對照組 77.2±5.6 71.3±5.3 76.6±4.2研究組 75.2±3.4 72.6±3.8 74.1±5.5 t 1.672 0.940 1.979 P 0.101 0.351 0.053 MAP（mm Hg） 對照組 87.4±10.1 83.3±7.7 85.8±9.5研究組 91.5±7.5 85.8±5.6 89.9±7.8 t 1.785 1.438 1.827 P 0.079 0.156 0.073

1.2 方法

1.2.1 患者麻醉方法[6]患者均進(jìn)行局部麻醉，在超聲的引導(dǎo)下從患者右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管至頸內(nèi)靜脈球部，采用肝素封管以備采血時使用?；颊咴诼樽硐逻M(jìn)行橈動脈穿刺置管，研究組患者有創(chuàng)動脈連接picoo血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)器，實(shí)時檢測患者心排量（CO）和每搏量變異度（SVV）等指標(biāo)。兩組患者的麻醉方案相同，于吸氧5min后進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)舒芬太尼（0.3μg/kg）、羅庫溴胺（1mg/kg）和丙泊酚（1.5～2mg/kg）。麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置：VT 8～10mg/kg，RR 10～12次/min，呼吸比1：2。在插管成功后連接麻醉呼吸機(jī)，呼吸機(jī)參數(shù)為：潮氣量8～10mL/kg、呼吸頻率12～14次/min，維持35～45mm Hg ETCO2。

1.2.2 研究方法[7]對照組：輸液總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量（CVE）+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損傷量+第三間隙丟失量。補(bǔ)償擴(kuò)容量：采用乳酸林格氏液并以5mL/kg計(jì)算；繼續(xù)損傷量：按失血量計(jì)算；第三間隙丟失量：以5mL/kg計(jì)算；生理需要量和累計(jì)損傷量：按照4-2-1法則進(jìn)行補(bǔ)液?；颊咴诼樽碚T導(dǎo)前0.5h輸入補(bǔ)償擴(kuò)容量和2/5累計(jì)損失量，另外3/5累計(jì)損失量于麻醉誘導(dǎo)后到手術(shù)結(jié)束輸入。根據(jù)不同患者的情況進(jìn)行運(yùn)用血管活性物質(zhì)，并保持MAP在65～110mm Hg范圍內(nèi)。

研究組：補(bǔ)液方式,手術(shù)中輸入3mL/kg乳酸林格氏液作為基礎(chǔ)液；以SVV＜13%且MAP＞65mmHg作為治療指標(biāo)，當(dāng)SVV＜13%且MAP＞65mm Hg繼續(xù)觀察；當(dāng)SVV≥13%且持續(xù)5min，則于15min內(nèi)輸入200mL羥乙基淀粉溶液，如SVV仍然≥13%，重復(fù)上面步驟，直至SVV＜13%。如在治療過程中MAP≤65mm Hg，則每分鐘輸入10μg/kg的多巴胺。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時間和術(shù)中液體輸入量；（2）氣管插管后、縫合皮后及術(shù)后的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；（3）觀察兩組患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的狀況[9]：分別于術(shù)后1d和3d運(yùn)用單盲法進(jìn)行MMSE和疼痛數(shù)字評分（VAS）；運(yùn)用Z計(jì)分法對術(shù)后患者的認(rèn)知功能進(jìn)行判定，Z≥1.96表明患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件分析。其中計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料通過比率表示（%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中用藥量、出血量、手術(shù)時間以及術(shù)中液體用量比較

兩組患者在術(shù)中用藥和手術(shù)用時方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而研究組在手術(shù)中出血量、晶體輸入量和膠體輸入量方面顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）在各時間點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表3 兩組患者術(shù)后早期認(rèn)知功能情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后早期認(rèn)知功能情況比較

研究組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

POCD是患者術(shù)后常見的精神系統(tǒng)并發(fā)癥，會引起患者住院時間長，死亡率增高，尤其在老年患者中發(fā)病率較高[10]。目前，POCD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其受年齡、患者心理狀態(tài)、麻醉方式以及腦部氧代謝等多種因素影響[11]。通過運(yùn)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以對患者進(jìn)行個體化補(bǔ)液治療，能夠顯著降低患者的死亡率和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此在臨床中廣泛應(yīng)用[12]。另外，手術(shù)中實(shí)施GOFT能夠有效控制液體輸入量，可有效降低腎功能損傷及心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[13]。

研究表明，研究組在手術(shù)中出血量、晶體輸入量和膠體輸入量方面顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對液體的補(bǔ)給更具有目標(biāo)性，能降低特定液體用量。兩組患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）在各時間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對患者的血壓的心臟功能無明顯的副作用，安全性較高。對照組患者M(jìn)MSE評分較術(shù)前比較顯著下降（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠顯著改善術(shù)后患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠改善老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，值得在臨床上推廣。