代育林

醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，既包括在住院期間發(fā)生的感染，也包括在院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染。此外，醫(yī)院工作人員在院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染[1]。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的質(zhì)量控制，促進(jìn)醫(yī)院感染措施的落實(shí)，能夠顯著降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)院感染事件暴發(fā)。PDCA循環(huán)是一種新的管理學(xué)模式，通過計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4個(gè)環(huán)節(jié)循環(huán)進(jìn)行，從而達(dá)到增強(qiáng)管理效能的目的[2]。為評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)在醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將我院2013—2016年醫(yī)院感染管理工作作一回顧性分析。

1　對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013—2016年樂山市中醫(yī)醫(yī)院工作的全體醫(yī)護(hù)人員以及73 650例住院患者作為研究對(duì)象。

1.2 管理措施 2013—2014年采用傳統(tǒng)行政指導(dǎo)+醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)管理模式；2015年1月1日起，開始采用PDCA循環(huán)，即：①計(jì)劃。成立由全院醫(yī)院感染管理委員會(huì)為指導(dǎo)層，感染管理控制科為主管，各科室醫(yī)院感染管理小組為基礎(chǔ)的管理網(wǎng)絡(luò)；分析往年醫(yī)院感染的特點(diǎn)，剖析防控醫(yī)院感染工作存在的漏洞和不足，每個(gè)季度進(jìn)行情況通報(bào)，每半年組織針對(duì)性理論學(xué)習(xí)并制定培訓(xùn)計(jì)劃。②實(shí)施。規(guī)范醫(yī)院感染管理的組織程序，強(qiáng)化感染管理控制科的主管作用以及各科室醫(yī)院感染管理小組的協(xié)同功能；科室每月、全院每季度對(duì)感染控制制度和感染控制相關(guān)措施進(jìn)行專題學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)外院或本院專家進(jìn)行授課和現(xiàn)場演示；在洗手臺(tái)、治療臺(tái)、治療車和治療間等位置張貼醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳畫，提示和糾正醫(yī)療行為；嚴(yán)格掌握抗菌素的使用和管理，定期進(jìn)行檢查分析。③檢查?？剖腋腥竟芾硇〗M分析本科室的醫(yī)院感染制度落實(shí)情況；感染控制科每個(gè)月通報(bào)醫(yī)院感染情況，抗菌素使用情況，工作人員手部、空氣、物體表面等的消毒水平。④處理。對(duì)不同形式檢查中發(fā)現(xiàn)的措施漏洞、制度缺陷、不當(dāng)操作規(guī)程和嚴(yán)重違規(guī)事件進(jìn)行全院通報(bào)；對(duì)于存在的問題，提出指導(dǎo)意見并督促在下一個(gè)循環(huán)中及時(shí)修正。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 各年度醫(yī)院感染的發(fā)生率、多重耐藥菌的檢出率、醫(yī)院感染管理制度依從率和知曉率以及消毒、滅菌效果（空氣、物體表面及工作人員手部等）的差異。

1.4 評(píng)價(jià)方法 醫(yī)院感染發(fā)生率和多重耐藥菌檢出率根據(jù)醫(yī)院感染填報(bào)卡統(tǒng)計(jì)；醫(yī)院感染管理制度依從率參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)》[3]評(píng)價(jià)；消毒、滅菌效果根據(jù)原衛(wèi)生部《GB 15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)價(jià)，包括對(duì)II類和III類環(huán)境下空氣、物體表面的消毒；醫(yī)務(wù)人員手的消毒包括衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。本研究納入的多重耐藥菌主要包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistant Enterococci, VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌（extended-spectrum β-lactamaseproducing Escherichia coli, ESBLs-E.coli）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa, MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（multi-drug resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）的形式表示，χ2檢驗(yàn)比較組間差異；采用直線回歸分析探究多重耐藥菌的檢出率隨時(shí)間變化趨勢，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率的對(duì)比 2015—2016年各科室和全院醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于2013—2014年（P均＜0.05）。詳見表1。

表1 2013—2014年度和2015—2016年度醫(yī)院感染發(fā)生率的對(duì)比Table 1 Comparison of nosocomial infection incidence from 2013 to 2014 with that from 2015 to 2016

2.2 2013—2016年多重耐藥菌檢出率 2013—2016年共檢出菌株1358株，其中多重耐藥菌838株，占全部病原菌61.71%（838/1358）；ESBLs-E.coli的構(gòu)成比最高，為60.62%（508/838）。線性回歸分析顯示，多重耐藥菌檢出率呈下降趨勢（r=0.81，P＜0.05）。詳見表2。

表2 2013—2016年多重耐藥檢出率檢出率Table 2 Detection rates of MDROs from 2013 to 2016

2.3 醫(yī)院感染管理制度依從率和知曉率的對(duì)比 2015—2016年醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染管理制度依從率和患者知曉率顯著高于2013—2014年（P均＜0.05）。詳見表3。

2.4 空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手等的消毒效果的對(duì)比 2015—2016年空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的消毒、滅菌合格率顯著高于2013—2014年（P均＜0.05）。詳見表4。

3　討　論

目前，我國醫(yī)院感染發(fā)生率處于較高的水平，常有醫(yī)院感染暴發(fā)事件，且有逐年升高的趨勢[5-6]，給患者和醫(yī)護(hù)人員的健康造成了嚴(yán)重威脅。任南等[7]在2014年對(duì)全國1766所醫(yī)院進(jìn)行的橫斷面調(diào)查顯示，我國醫(yī)院感染現(xiàn)患率較高，抗菌素使用率上升不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使得多重耐藥菌相關(guān)的醫(yī)院感染的比例日益升高，為治療帶來了巨大挑戰(zhàn)[8]。有研究顯示，醫(yī)院感染可以顯著增加患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，增加病死率[9]。

表4 空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手等消毒效果的對(duì)比Table 4 Comparison of disinfection effects of air, objective's surfaces，medical staff's hands and others

我院從2015年1月1日起開始施行PDCA循環(huán)，由于其實(shí)施過程較長，需要多個(gè)循環(huán)之后才能逐漸顯現(xiàn)成效，所以本研究設(shè)置為前后2年來進(jìn)行觀察分析。研究顯示，我院在實(shí)施PDCA循環(huán)管理之前的2013—2014年，醫(yī)院感染發(fā)生率為2.05%，與全國調(diào)查數(shù)據(jù)較為相似；而應(yīng)用PDCA循環(huán)管理之后的2015—2016年各科室和全院醫(yī)院感染發(fā)生率為1.67%，顯著低于2013—2014年。4年中共檢出多重耐藥菌有838例，檢出率呈下降趨勢（r=0.81，P＜0.05）；多重耐藥菌是醫(yī)院感染的最主要病原體（61.71%），其中ESBLs-E.coli的構(gòu)成比最高（60.62%）。在各科室中，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率最高，與ICU患者一般情況較差，多采用呼吸機(jī)機(jī)械通氣、長時(shí)間留置尿管和無自主排痰等有關(guān)。

醫(yī)院感染是可以預(yù)防和控制的，加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量控制，能夠降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院采用PDCA循環(huán)有以下幾個(gè)經(jīng)驗(yàn)：①重視醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)，專業(yè)人才是制定計(jì)劃、組織實(shí)施、進(jìn)行檢查和及時(shí)處理的重要基礎(chǔ)；對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量控制科的工作人員以及各個(gè)科室質(zhì)量控制小組的成員都進(jìn)行系統(tǒng)的知識(shí)技能、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范等培訓(xùn)，通過基礎(chǔ)培訓(xùn)、實(shí)踐培訓(xùn)和提高培訓(xùn)3個(gè)階段，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)能夠掌握各個(gè)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群的防控要點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)控方法和常見醫(yī)院感染的干預(yù)措施都能熟練掌握[10]。②加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，突出實(shí)施過程和檢查，尤其是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生[11]、實(shí)施嚴(yán)格的隔離措施、遵循無菌操作流程和重視清潔消毒工作；組織經(jīng)常性的不定時(shí)檢查，提高相關(guān)制度的依從率；將檢查作為促進(jìn)實(shí)施的重要舉措，針對(duì)手衛(wèi)生、細(xì)菌送檢、多重耐藥菌篩查、接觸隔離和環(huán)境消毒等制定相應(yīng)考核方法[12]，定期組織考核，尋找問題，為下一個(gè)PDCA循環(huán)提供行動(dòng)方向。③強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，在制定計(jì)劃時(shí)，總結(jié)往年發(fā)生醫(yī)院感染的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行專項(xiàng)整治，努力清除增加醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。④開展醫(yī)院感染實(shí)時(shí)報(bào)告機(jī)制[13]，積極開展常見多重耐藥菌的監(jiān)測，臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥物敏感（藥敏）情況要每季度向全院公布，以指導(dǎo)合理用藥。⑤嚴(yán)格抗生素的管理與分級(jí)使用制度，提高用藥針對(duì)性，減少超范圍用藥，避免藥物使用不當(dāng)而誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥[14]。

通過連續(xù)實(shí)施多個(gè)PDCA循環(huán)后，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染管理制度依從率、患者的知曉率及空氣、物體表面與醫(yī)務(wù)人員手等的消毒合格率有了較大的提高，大大降低了患者和醫(yī)務(wù)人員感染的幾率[15]；加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌菌株和藥敏情況的監(jiān)測，提高了抗菌素的使用效果，明顯降低因盲目用藥而誘導(dǎo)耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

綜上所述，在醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中應(yīng)用PDCA循環(huán)，能夠明顯提高醫(yī)護(hù)人員的制度依從率，改善消毒、滅菌效果，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率和多重耐藥菌的檢出率，值得推廣。