張新月 王靜蕊 李宏宇

2017年公立醫(yī)院改革全面推開(kāi)，公立醫(yī)院全部取消藥品加成,結(jié)束了“以藥養(yǎng)醫(yī)”歷史，醫(yī)院收入構(gòu)成變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收入和政府補(bǔ)償雙渠道模式。然而受限于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)財(cái)政能力，政府補(bǔ)償機(jī)制難以落地。有條件的公立醫(yī)院在自收自支的情況下還要維持公益性原則，使得醫(yī)院面臨資金不足，籌資渠道受限，投資方向不明確等一系列財(cái)務(wù)問(wèn)題。

公立醫(yī)院受國(guó)家政策和部門性質(zhì)的影響，在盤活用活結(jié)余資金，投資發(fā)展新方向方面空間較小。建設(shè)新院區(qū)，形成區(qū)域公立醫(yī)院集團(tuán)成為很多公立醫(yī)院對(duì)外投資的唯一途徑。但是近幾年，國(guó)家把發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)提到新高度，同時(shí)國(guó)家發(fā)布了財(cái)金[2014]76號(hào)等一系列文件，推廣政府與社會(huì)資本合作模式，再加上十九大確定土地承包制再延長(zhǎng)，使得中醫(yī)類公立醫(yī)院在投資方面有了新的指導(dǎo)出路。

一、投資的政策背景

2014年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于引導(dǎo)農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)權(quán)有序流轉(zhuǎn)發(fā)展農(nóng)業(yè)適度規(guī)模經(jīng)營(yíng)的意見(jiàn)》，該意見(jiàn)中一方面鼓勵(lì)創(chuàng)新土地的流轉(zhuǎn)方式，承包戶可以采取轉(zhuǎn)包、出租、互換、轉(zhuǎn)讓及入股等方式來(lái)流轉(zhuǎn)自己的土地，另一方面加大對(duì)新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)主體的扶持力度，支持符合條件的新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)主體優(yōu)先承擔(dān)涉農(nóng)項(xiàng)目。并且黨的十九大報(bào)告提出，第二輪土地承包到期之后再延長(zhǎng)30年，這進(jìn)一步穩(wěn)定了現(xiàn)有的土地承包關(guān)系，也為土地流轉(zhuǎn)提供了制度保障。

2006年衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》，隨后國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》，規(guī)劃中提到在公共衛(wèi)生專項(xiàng)和重大衛(wèi)生專項(xiàng)資金撥付中，增加中醫(yī)類專項(xiàng)補(bǔ)助，提高中醫(yī)藥建設(shè)項(xiàng)目份額。2009年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，該意見(jiàn)具體提出今后要大力發(fā)展中醫(yī)醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)，提升中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平以及加大對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的投入，同時(shí)在醫(yī)保政策和基本藥物政策方面對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)有所傾斜。黨的十七大指出要堅(jiān)持中西醫(yī)并重，扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

二、中醫(yī)類醫(yī)院上游投資

參照以上政治經(jīng)濟(jì)背景，基于河北省中西醫(yī)結(jié)合公立醫(yī)院的視角，未來(lái)一段時(shí)期投資中草藥種植基地具有一定的可行性。從地域性來(lái)看，河北地處溫帶，氣候適宜，適合多種藥材的種植，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，全省有藥用價(jià)值的植物逾千種，人工栽培的超200種。從歷史沿革來(lái)看，河北省擁有像“藥都”安國(guó)市這樣的草藥種植和集散的歷史名城。從政策支持來(lái)看，2014年河北省衛(wèi)生廳聯(lián)合財(cái)政廳投資5000萬(wàn)建設(shè)100個(gè)中藥種植示范園，重點(diǎn)支持有資質(zhì)有技術(shù)的合作組織和龍頭企業(yè)。

同時(shí)，我省現(xiàn)有的中藥種植產(chǎn)業(yè)也存在以下問(wèn)題：①中藥產(chǎn)業(yè)種植存在經(jīng)營(yíng)規(guī)模點(diǎn)狀化，粗放化問(wèn)題。由于缺乏一定的組織性，目前我省的中草藥種植仍然以藥農(nóng)散戶種植為主，種植品種，種植面積都缺乏規(guī)劃性，藥農(nóng)往往容易跟風(fēng)種植，而又缺乏優(yōu)良的品種，產(chǎn)出的藥品品相等級(jí)參差不齊。②中藥種植產(chǎn)業(yè)鏈不完全，銷售渠道不穩(wěn)定。由于散戶經(jīng)營(yíng)，成品中草藥的質(zhì)量和數(shù)量都難以控制，交易價(jià)格不具有談判優(yōu)勢(shì)，在市場(chǎng)上處于交易劣勢(shì)。對(duì)于采購(gòu)方而言，大宗采購(gòu)難以一步完成，需要中間商二次收集，且難以保證大宗藥品的質(zhì)量統(tǒng)一。在涉及一些農(nóng)藥殘留，重金屬超標(biāo)等問(wèn)題時(shí)，采購(gòu)方往往容易處在信息劣勢(shì)。

而中醫(yī)類公立醫(yī)院參與中草藥種植的投資方式將大大改善以上矛盾。以河北省某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為例，醫(yī)院設(shè)有中醫(yī)保健中心，國(guó)醫(yī)堂，中藥藥事科等相關(guān)中醫(yī)類科室，日調(diào)配中草藥600付以上，還單獨(dú)設(shè)有中藥制劑科室，從事中藥開(kāi)發(fā)，炮制，擁有注冊(cè)品種29種，僅院內(nèi)制劑年銷售額達(dá)800萬(wàn)以上。醫(yī)院也因此積累了一大批學(xué)歷高專業(yè)強(qiáng)的中醫(yī)應(yīng)用型人才。醫(yī)院可根據(jù)自身的中藥材的數(shù)量和質(zhì)量要求，通過(guò)地方政府牽線，承包或合作成立中草藥種植合作社，實(shí)施訂單種植。由于醫(yī)院本身就是消化中草藥的“市場(chǎng)”，醫(yī)院形成供需方一體化，直接調(diào)整中草藥種植產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，同時(shí)規(guī)避了農(nóng)戶的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，減少了流通環(huán)節(jié)，降低中藥材的成本，避免了中草藥種植過(guò)程中一些違法違規(guī)行為（例如對(duì)某些中藥材上市前進(jìn)行硫磺熏蒸等操作），保證了醫(yī)院中草藥品質(zhì)。

三、中醫(yī)類醫(yī)院下游投資

伴隨人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求與日常養(yǎng)老需求疊加成為社會(huì)性問(wèn)題。2010年之后，國(guó)內(nèi)有學(xué)者開(kāi)始關(guān)注“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等全新養(yǎng)老理念。該理念倡導(dǎo)將醫(yī)療資源結(jié)合養(yǎng)老資源，為老人提供“老有所醫(yī)，老有所養(yǎng)”的晚年生活。據(jù)相關(guān)調(diào)查預(yù)測(cè)，到2020年將有4500萬(wàn)失能及半失能老人，2030年該數(shù)字將上升為6168萬(wàn)元，2050年該數(shù)字將比2020年翻一番。而與日益增長(zhǎng)的老年人需求相比，全社會(huì)所能提供的養(yǎng)老結(jié)構(gòu)在數(shù)量和質(zhì)量上都無(wú)法滿足。

在2013年國(guó)務(wù)院就發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，意見(jiàn)中明確指出要推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，安排財(cái)政資金支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。以河北省某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為例，醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立的康復(fù)院區(qū)，填補(bǔ)該市沒(méi)有康復(fù)醫(yī)療專業(yè)的空白。該院區(qū)是一家綜合性醫(yī)院，配備20個(gè)?？茖２￠T診和全套的醫(yī)技檢查設(shè)備，設(shè)有7個(gè)各具特色的的康復(fù)病區(qū)，既有傳統(tǒng)康復(fù)項(xiàng)目，例如腦梗塞的后期康復(fù)、骨關(guān)節(jié)的康復(fù)等，又有心肺康復(fù)等新興康復(fù)項(xiàng)目。無(wú)論從政策支持上還是從硬件設(shè)備上，該醫(yī)院完全具備實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的全部條件。

更重要的是，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中更具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)以疾病為中心，實(shí)施靶向性治療，對(duì)于需要手術(shù)，急救，防疫的疾病可以迅速給出治療，緩解病癥，效果明顯。老年人可以足不出戶的在院應(yīng)對(duì)各項(xiàng)老年突發(fā)性疾病重癥。而中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，更加注重“治未病”，擅長(zhǎng)治療各種慢性病。針灸拔罐，按摩理療，中藥熏洗，中藥外敷等中醫(yī)手法痛苦小，費(fèi)用低，兼具治療和養(yǎng)生的雙重功效，對(duì)老年病的預(yù)防和治療有著特殊意義。作為中西醫(yī)結(jié)合類公立醫(yī)院，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索，一方面體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，另一方面也打造了中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的新業(yè)態(tài)。

[1]伍鳳蘭，申勇.公立醫(yī)院改革——?dú)v史演進(jìn)、制度困境與路徑選擇.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016（1）.

[2]許東升.河南省中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究報(bào)告.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012（7）.

[3]郭英華，崔瑩瑩.公私合作（PPP）模式在我國(guó)實(shí)踐中的問(wèn)題及其對(duì)策研究.經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2017(2).