蔣文軍　李治熹　徐　冰　侯　昉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，四川 成都 610072)

胃十二指腸穿孔是胃十二指腸潰瘍最多見的并發(fā)癥之一[1]。因?yàn)榇┛资刮杆嵋约笆澄餁堅(jiān)M(jìn)入了腹腔，使患者感覺到腹部劇烈疼痛，并受到感染，如不及時(shí)進(jìn)行治療，患者將會出現(xiàn)休克甚至死亡[2]。隨著生活水平的提高，人們的飲食習(xí)慣變化，使得該病的發(fā)病率不斷增長。目前治療胃十二指腸穿孔的方法主要為腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)[3]，但是開腹手術(shù)對患兒創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥也較多，不利于小兒恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，腹腔鏡技術(shù)日漸完善，在臨床占有較大優(yōu)勢。本研究比較腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹兩種手術(shù)方式患兒術(shù)中、術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療小兒胃十二指腸穿孔的療效更好，可行性也高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年9月～2016年12月，我院收治50例胃十二指腸穿孔患兒，發(fā)病后4～7h就診，均為無明顯原因突然開始劇烈腹部疼痛，主要位于中上腹部，不間斷性疼痛，不存在放射性疼痛；此外，患者還伴有嘔吐等癥狀，沒有發(fā)熱、腹瀉等情況，飲食均規(guī)律。有20例患兒平時(shí)會感覺到上腹部不適，5例有“胃病史”，但未進(jìn)行過正規(guī)檢查?；純喝朐簳r(shí)為急性病容，呼吸平穩(wěn)，心率、血壓正常，上腹部出現(xiàn)較為明顯的壓痛和反跳痛。腹部X光片觀察到膈下游離氣體，B超發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有積液，其他臟器正常，并經(jīng)CT檢查確診為胃十二指腸穿孔。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組各25例，其中觀察組男15例，女10例，年齡12～15歲，平均(13.5±1.1)歲；對照組男12例，女13例，年齡10～16歲，平均(13.1±1.9)歲。兩組患兒年齡、性別、臨床表現(xiàn)及輔助檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；純杭覍倬橥獠⒑炇鹜鈺?/p>

表1　兩組患兒一般資料比較Table 1　Comparison of general data of the two groups

1.2治療方法觀察組進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)：對患兒氣管插管以及靜脈全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)，患者取頭高腳低體位，于肚臍下緣切一弧形小切口，長約10mm，作為觀察孔，在腹內(nèi)置入5mm的Trocar，建立人工氣腹，氣腹內(nèi)壓力約為8～12mmHg，放入腹腔鏡探查穿孔部位，穿孔部位一般在粘連重的地方，還有就是網(wǎng)膜包裹處。確定穿孔部位后，于患兒左腋前線和左肋下緣交點(diǎn)置入5mm Trocar作為主操作孔，于患兒左側(cè)鎖骨中線與臍水平線相交處置入5mm Trocar作為輔助孔，兩孔之間距離約為10cm，利用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的滲出液和膿性液體。暴露消化道穿孔部位，將大網(wǎng)膜牽拉開并固定于穿孔部位，穿孔的縫合依據(jù)穿孔的面積，面積小時(shí)(直徑<1cm)運(yùn)用“8”字縫合法，面積大時(shí)(直徑>1cm)，使用全層縫合且不需要結(jié)扎。穿孔處利用大網(wǎng)膜進(jìn)行填補(bǔ)。最后使用生物蛋白膠修補(bǔ)完善，修補(bǔ)完善之后使用足夠量的0.9%氯化鈉溶液對腹腔進(jìn)行沖洗，將滯留在腹腔的積液食物殘?jiān)宄蓛?，沖洗結(jié)束將沖洗液清理，置入腹腔引流管，然后解除人工氣腹，縫合創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者需要禁食，不間斷胃腸減壓，使用抗生素預(yù)防感染，護(hù)理人員要注意使患兒的酸堿平衡及電解質(zhì)保持正常狀態(tài)。對照組進(jìn)行開腹手術(shù)：對患兒采取傳統(tǒng)的胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，將氣管插管并靜脈全身麻醉后依次進(jìn)入腹腔，勘察腹腔內(nèi)的情況，清除腹腔內(nèi)的滲出液及膿液，明確穿孔位置，對穿孔進(jìn)行縫合，將大網(wǎng)膜遮蓋于穿孔處，修補(bǔ)完善之后使用足夠量的0.9%氯化鈉溶液對腹腔進(jìn)行沖洗，將滯留在腹腔的積液、食物殘?jiān)宄蓛?，沖洗結(jié)束將沖洗液清理，然后縫合創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者需要禁食，不間斷胃腸減壓，使用抗生素預(yù)防感染，護(hù)理人員要注意使患兒的酸堿平衡及電解質(zhì)保持正常狀態(tài)。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)情況、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的狀況。采用視覺模擬評分法(VAS)評定患兒的疼痛程度[4]：于術(shù)后2、6、12、24 h分別進(jìn)行評定，總分10分，0分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。采用醫(yī)院自制調(diào)查表調(diào)查患兒家屬滿意度，內(nèi)容包括醫(yī)生技術(shù)水平、手術(shù)效果、臨床護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、疾病知識教育、術(shù)后和出院指導(dǎo)等，總分100分，>80分為滿意，60～80分為基本滿意，<60分為不滿意，滿意度=(基本滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的住院時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、手術(shù)過程中的出血量均低于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組術(shù)后有2例(8%)需要鎮(zhèn)痛，對照組15例(60%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=15.062,P<0.05)。

表2　兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較Table 2　Comparison of operative indexes between the two groups

2.2兩組患兒術(shù)后VAS評分比較術(shù)后2、4 h兩組患兒的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能為術(shù)中鎮(zhèn)痛藥殘留效應(yīng)；術(shù)后12、24h觀察組患兒VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.947,P<0.05)，見表4。腹腔鏡治療的患兒均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2.4兩組患兒家屬滿意度比較觀察組患兒家屬滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.50,P<0.05)，見表5。

表3　兩組患兒術(shù)后VAS評分比較分)Table 3　Comparison of postoperative VAS scores in the two groups

表4　兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(×10-2)]Table 4　Comparison of postoperative complications in the two groups

表5　兩組患兒家屬滿意度比較[n(×10-2)]Table 5　Comparison of satisfaction in the two groups of children's families

3　討論

胃十二指腸穿孔是是普外科最常見的急腹癥之一，發(fā)病急，病情重，發(fā)展迅速[5]。胃液、腸液進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎[6]?；颊吲R床表現(xiàn)為突發(fā)性刀割樣疼痛，開始在上腹部，繼而發(fā)展為全腹疼痛、壓痛和反跳痛明顯[7]。小兒胃十二指腸穿孔相對成人比較少見，治療的主要方法是外科修補(bǔ)。兒童胃十二指腸穿孔的原因有先天性發(fā)育缺陷導(dǎo)致胃十二腸壁肌層薄弱或缺損，也可有感染原因、營養(yǎng)不良等。但對學(xué)齡期、青春前期兒童，特別是有胃病史兒童繼發(fā)消化道潰瘍穿孔越來越常見，而且發(fā)病年齡也越來越小，可能跟現(xiàn)代飲食不規(guī)律、暴飲暴食、食用太過辛辣油膩、生活學(xué)習(xí)壓力大有關(guān)。小兒胃十二指腸穿孔是一種急腹癥，如不及時(shí)就醫(yī)，會使患者腹腔出現(xiàn)嚴(yán)重感染，甚至敗血癥、感染性休克，造成患者器官衰竭，最終導(dǎo)致死亡[8-10]。胃十二指腸穿孔常規(guī)治療手段是開腹進(jìn)行修補(bǔ)，但是開腹之后患者恢復(fù)緩慢，出現(xiàn)并發(fā)癥概率大，對于患兒來說風(fēng)險(xiǎn)過大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷完善，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)[11]。使用腹腔鏡治療小兒胃十二指腸穿孔也被多次運(yùn)用[12]。由于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小，利于胃腸道恢復(fù)，患者恢復(fù)也較快，從而大大縮短住院時(shí)間，使患兒少受不必要的痛苦，也可減輕經(jīng)濟(jì)壓力[13]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于開腹手術(shù)。由此可知，腹腔鏡手術(shù)對患者胃腸道功能損害較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。在術(shù)后2、4 h兩組患兒的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，評分低可能為術(shù)中鎮(zhèn)痛藥殘留效應(yīng)；而術(shù)后12、24h觀察組患兒VAS評分低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡較傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷更小，隨著術(shù)后時(shí)間增加，疼痛減輕。本文中開腹手術(shù)的并發(fā)癥有腸瘺、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、肺部感染、切口感染等，并發(fā)癥發(fā)生率為36%。而腹腔積液清除不徹底，麻醉受限是開腹手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)率大的原因。腹腔鏡手術(shù)視野清晰明了，能夠使用器械輕易到達(dá)積液處，從而可有效清理積液，降低粘連性腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥[14-15]。此外，腹腔鏡手術(shù)利用超聲刀分離周圍的血管和組織，很大程度上降低了重要血管和組織的損傷[16]，這是傳統(tǒng)開腹手術(shù)很難超越的。本研究還顯示，患兒家屬對腹腔鏡手術(shù)的滿意度較傳統(tǒng)開腹更高，這是因?yàn)楦骨荤R術(shù)后患兒的疼痛輕，傷口小，住院時(shí)間也相應(yīng)縮短，相應(yīng)減輕了家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，手術(shù)過程中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①腹腔鏡手術(shù)中，放置第一個(gè)Trocar時(shí)，一定要避免損傷患者的腸管。②手術(shù)者要熟練打結(jié)和縫合。③術(shù)中縫合創(chuàng)口時(shí)要遠(yuǎn)離穿孔處，縫合時(shí)還要避免縫住胃后壁，打結(jié)的動作要輕柔。④如患者穿孔直徑>1.5cm并伴有消化道出血和心腦血管疾病，應(yīng)使用開腹手術(shù)進(jìn)行治療[17]。手術(shù)完成后，要給予患者恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，并使用抗生素預(yù)防感染和抗酸藥促進(jìn)患者愈合[18]。⑤術(shù)中要控制好氣腹壓力，最好維持在8～12 mmHg，以防止氣腹壓力過高使患者血中碳酸濃度升高。

4　結(jié)論

本研究結(jié)果顯示 ，腹腔鏡手術(shù)治療小兒胃十二指腸穿孔療效遠(yuǎn)高于常規(guī)的開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口小，出血少，胃腸道功能恢復(fù)良好，術(shù)后住院時(shí)間也大大縮短，利于患兒恢復(fù)。另外，腹腔鏡手術(shù)疼痛輕，減輕了患兒術(shù)后痛苦，患兒家屬的滿意度更高[19]。本研究的局限之處在于費(fèi)用高，對一些經(jīng)濟(jì)困難的患者難以選擇該手術(shù)；而且操作者的水平對預(yù)后也有間接的影響，因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的手術(shù)方式[20]。